腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術體會

吳學民

（浙江省舟山醫(yī)院普外科 浙江 舟山316000）

腹股溝疝是外科常見病，它分為直疝和斜疝，1887年Bassini第一次采用加強腹股溝管后壁的修補術，以后逐步發(fā)展形成了很多術式，總體來說分為三種，傳統(tǒng)腹股溝疝修補術，無張力腹股溝疝修補術，腹腔鏡腹股溝疝修補術。1982年Ger[1]首次實施了腹腔鏡腹股溝疝修補術，由于它的微創(chuàng)，術后疼痛輕，恢復正常工作快的特點，迅速在全球開展。在多種腹腔鏡腹股溝疝手術中，以完全腹膜外腹股溝疝修補術最優(yōu)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組107例(男95，女12例)，年齡26～76(平均51歲)。其中單側疝90例,雙側疝17例。

1.2 手術方法

病人仰臥頭低腳高位，患側略低，全麻留置導尿。在臍下緣偏患側做一弧形切口1cm，切開腹直肌前鞘，拉開腹直肌，沿腹直肌和腹直肌后鞘之間的間隙向下分離，一直到腹直肌后鞘弓狀下緣。放入10mmTrocar，置入300腹腔鏡，用腹腔鏡繼續(xù)分離腹膜前間隙，注氣，壓力10～14mmHg。在臍到恥骨聯(lián)合中上三分之一和中下三分之一處分別放入5mmTrocar作為操作孔，用無損傷鉗和分離鉗繼續(xù)分離和擴大腹膜前間隙，找到腹股溝區(qū)的重要解剖標志，包括恥骨聯(lián)合、恥骨結節(jié)、腹壁下血管、精索、髂恥束、Cooper韌帶和疝囊。小的疝囊可以從內環(huán)口拉回，大的疝囊可以在內環(huán)處剪開，近端縫合結扎，遠端曠置。從觀察口置入補片，大小15cm×9cm，將補片展平蓋于腹股溝薄弱區(qū)，內側超過中線，外側超過內環(huán)口外，下緣超過股環(huán)，上緣超過聯(lián)合肌腱，用5mm疝釘槍將補片固定在恥骨結節(jié)和髂前上棘腹壁上。如果疝缺損較小，也可以免釘合固定，先拔出2個5mmTrocar和操作鉗，再邊回撤腹腔鏡邊釋放氣腹，同時直視觀察補片有否折疊，拔出10mmTrocar和鏡頭，縫合切口，術畢。

2.結果

107例手術都順利完成，無中轉開腹手術，手術時間43～113min，住院時間3～8天。術中腹膜損傷4例，術后血腫3例，經(jīng)穿刺抽液，理療治愈，術后隨訪無復發(fā)。

3.討論

3.1 手術方式的選擇

腹腔鏡腹股溝疝修補術主要有三種方式 第一種是腹腔內網(wǎng)片置入術（IPOM）此術式是補片與腹腔臟器直接接觸，容易造成腸粘連和腸管損傷，現(xiàn)在已較少使用；第二種是經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP），第三種是全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP），后兩者都是在腹膜前間隙用補片修補腹壁缺損，不同的是進入腹膜前間隙的途徑不一樣[2]，TAPP是進入腹腔后再剪開腹膜達到腹膜前間隙，操作空間大，容易辨認解剖標志，相對技術容易掌握，但經(jīng)過腹腔操作，對腹腔內臟器有一定的騷擾，仍有粘連性腸梗阻的可能；TEP操作始終在腹膜外進行，避免了對腹腔內臟器的騷擾和相關的并發(fā)癥，盡管其操作空間小，解剖標志辨認相對困難，可以通過加強學習彌補。所以TEP避免了IPOM和TAPP可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，創(chuàng)傷小，恢復快，是當前最被人們接受的手術。

3.2 TEP手術技巧

（1）TEP手術空間小，辨認解剖標志相對困難，所以手術有一定的難度，本人體會可以先從TAPP做起，熟悉區(qū)域的解剖結構，積累經(jīng)驗，而后再開展TEP。（2）辨認解剖標志可以先找到恥骨聯(lián)合和恥骨疏韌帶，向外側分離就可以找到白色的Cooper韌帶，進一步向外分離就是恥骨束，外上方分離就是腹壁下血管，腹壁下血管外側可以找到精索和內環(huán)。（3）將疝囊從精索分離下來時應從遠離內環(huán)處進行分離，疝囊分離一周后，如果疝囊較小就可以將疝囊完全分離拉回，如果疝囊較大就高位切斷，近端結扎，遠端曠置。（4）補片足夠大，展平放置，適當固定是防止復發(fā)的關鍵。固定的位置要避開死亡三角和疼痛三角。

3.3 手術并發(fā)癥

（1）術后血腫，術后血腫是由于損傷小血管，或者網(wǎng)片局部刺激導致，臨床表現(xiàn)為局部隆起腫脹，不及時處理容易出現(xiàn)術區(qū)感染，疝修補術后感染率是1.3%[3]。確定術后血腫后，可以穿刺抽液，加壓包扎，理療等多可治愈。另外為了避免血腫可以在腹股溝區(qū)留置引流球。（2）術后疼痛，腹股溝區(qū)是人體比較敏感的部位，在髂恥束中外三分之一下方有股外側皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)分支通過，固定補片時要避開此處。

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[1]Ger R,Monroe K,Duvivier R, et aI. Management of indirect inguinaIhemias by Iaparoscopic cIosure of the neck of the sac [J]. Am J Sury,1990, 15(9): 370-373.

[2]王存川，張松柏，陳瑩，等. 腹腔鏡疝修補手術222 例經(jīng)驗[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(6)：553.

[3]Bueno LJ Sosa QY Gmezi GI , et al . Prosthetic infection after hernioplasty:five years experience[J].Cir Esp,2009,85:158-164.