足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部惡性腫瘤切除后缺損的臨床探討

李崢

（四川省醫(yī)學科學院?四川省人民醫(yī)院 四川 成都610072）

足跟部區(qū)域是皮膚和軟組織惡性腫瘤的好發(fā)部位之一，腫瘤組織侵及皮膚、肌肉組織廣泛，且破潰創(chuàng)面經(jīng)久難愈，給患者生活上和精神上造成巨大痛苦。治療腫瘤和減輕患者病痛，提高患者生活質(zhì)量是臨床上需要解決的主要問題。我科室于2012年1月—2016年1月收治足跟部惡性腫瘤患者8例，應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)腫瘤切除后的軟組織缺損，獲得滿意的治療效果，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月—2010年1月我科室收治8例足跟部惡性腫瘤患者，男6例，女2例；年齡39～89歲，平均56歲，病程0.1～8年。其中鱗狀細胞癌6例，惡性黑色素瘤2例；腫瘤范圍2cm×1.8cm～5.0cm×3.7cm，形狀各異，不規(guī)則。腫瘤切除后的缺損范圍4.0cm×3.8cm～6.0cm×5.7cm。

1.2 方法

手術(shù)在全麻下操作，擴大切除惡性腫瘤病灶，標記病灶標本基底及四周，術(shù)中冷凍病理檢查完整切除病灶為止，惡性黑色素瘤并進行腘窩及腹股溝區(qū)域淋巴結(jié)清掃，受區(qū)創(chuàng)面止血處理，根據(jù)受區(qū)所需設(shè)計足底內(nèi)側(cè)皮瓣的大小，皮瓣范圍在足底內(nèi)側(cè)血管兩側(cè)，寬度不超過5cm，皮瓣遠端位于趾骨頭近端，皮瓣近端位于踇展肌近端區(qū)域，長度不超過8cm，從設(shè)計皮瓣的遠端開始，先切開遠端皮膚，皮下及深筋膜，然后切開內(nèi)、外側(cè)皮膚，直至深筋膜筋膜下，順著深筋膜下方解剖平面向踇展肌與趾短屈肌之間的肌間隔探查足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)及血管，找到血管后向皮瓣近端游離，結(jié)扎血管分支，切斷神經(jīng)分支，保留足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干，于踇展肌近端處切開踇展肌游離其下方的血管，增加血管蒂長度[1]，皮瓣制作完成后轉(zhuǎn)移至受區(qū)間斷縫合覆蓋缺損，供區(qū)植全厚或中厚皮片，打包加壓固定，皮瓣下放置橡皮引流條，適度加壓包扎皮瓣區(qū)域。要注意不能過度加壓影響皮瓣的血運。術(shù)后13～15d拆線。

2.結(jié)果

本組8例患者皮瓣全部成活，且一期愈合，術(shù)后隨訪1年以上，1例惡性黑色素瘤患者術(shù)后18個月因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，其余患者均存活至今，皮瓣外形滿意，患側(cè)下肢行走及站立功能無影響，生活質(zhì)量明顯提高。

3.討論

足跟部區(qū)域的惡性腫瘤侵襲范圍大，深度深，為徹底切除腫瘤一般會造成的皮膚軟組織缺損較大，而足跟部為人體行走及站立時的重要負重區(qū)，立位時承受身體約一半的重量[2]。因此對于足跟區(qū)惡性腫瘤切除后的深而大的缺損治療，所選取修復(fù)的組織瓣應(yīng)具有能夠充填組織缺損、加強足跟部組織強度，足底內(nèi)側(cè)皮瓣正是該治療的首選方法之一[3]。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣解剖學結(jié)構(gòu)：足底內(nèi)側(cè)皮瓣血供來自由脛后動脈發(fā)出的足底內(nèi)側(cè)動脈，脛后動脈從內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)之間走行，穿踇展肌起點深面，分為足底內(nèi)側(cè)動脈與足底外側(cè)動脈，以足底外側(cè)動脈口徑較粗，對前足的血供更重要。足底內(nèi)側(cè)動脈起始處外徑為2.3mm，起始后即分出一動脈皮支。該皮支沿足內(nèi)側(cè)緣的淺筋膜深面前行，分布于足底內(nèi)側(cè)皮膚和肌肉淺面，并與內(nèi)側(cè)的跗內(nèi)側(cè)動脈和第一跖背動脈有交通支吻合。足底內(nèi)側(cè)動脈的主干起始后先于踇展肌深面走行一段，隨后走在踇展肌與趾短屈肌之間。淺支起點距離脛后動脈分叉處2.6cm，外徑為1.8mm。起始后在踇展肌深面迂曲前行，于肌肉中部下緣淺出于皮下，走行于肌肉下緣。足底內(nèi)側(cè)動脈深支血管于踇展肌深面的起點處發(fā)出，先于踇展肌深面走行一段，隨后走行于踇展肌與趾短屈肌之間，并與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)伴行[4]。大部分情況下血管位于足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)外上方，位置相對較淺，術(shù)中可由趾短屈肌一側(cè)尋找血管。足底內(nèi)側(cè)血管其發(fā)出的分支血管供應(yīng)足底內(nèi)側(cè)區(qū)域皮膚，面積約8*4cm[5]。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣在足跟部位惡性腫物切除后巨大軟組織缺損修復(fù)中有以下優(yōu)點：（1）供區(qū)創(chuàng)面瘢痕隱蔽，衣物容易遮蓋；（2）供區(qū)未足底非負重部位，切取轉(zhuǎn)移后對足底功能無明顯影響[6]；（3）足底內(nèi)側(cè)皮瓣血管恒定，變異少成活率高，手術(shù)一期完成；（4）足底內(nèi)側(cè)皮瓣對皮膚缺損部位的血管及周圍皮膚條件要求不高；（5）足底內(nèi)側(cè)皮瓣皮下軟組織豐富，可充分填充創(chuàng)基。缺點為：①供區(qū)一般難直接封閉，需要植皮覆蓋。②皮瓣面積相對不夠大，如遇到巨大缺損無法滿足需要，需選擇其他皮瓣修復(fù)。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣因其組織來源豐富，供血保證，切取范圍大，血管蒂較長，可以滿意修復(fù)足跟部區(qū)域惡性體表腫瘤切除后的軟組織缺損，有效重建足跟部功能，是一種簡便，安全，有效的治療方法。

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[1]邱海勝潘展鵬謝秉局.足底內(nèi)側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].《浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志》2008年18卷11期718-719頁.

[2]莫雄革.足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣的應(yīng)用研究進展[J].《右江醫(yī)學》2011年39卷2期207-209頁.

[3]唐陽平張興奎張桂紅苗峰丁桂友董中陽.足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)足底負重區(qū)缺損[J].《實用手外科雜志》2016年30卷2期216-218頁.

[4]李瑞君路來金宮旭于家傲劉志剛.足跟部軟組織缺損修復(fù)25例[J].《中華顯微外科雜志》2006年29卷2期149-150頁.

[5]張國磊張哲敏張延祠張克亮朱曉光劉建寧.足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足底皮膚缺損臨床觀察[J].《河北醫(yī)藥》2009年31卷13期1592-1593頁.

[6]覃雄楚陳鋒.足底內(nèi)側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].《中華顯微外科雜志》2008年31卷3期224-225頁.