剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次陰道分娩的臨床分析

楊秋生

[摘要]目的 探究剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道安全分娩的臨床體會(huì)。方法 選取2015年1月～2018年3月我院接診的126例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中47例符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證且愿意行陰道試產(chǎn)，將36例成功陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究組，其余90例再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對(duì)照組。比較兩組產(chǎn)婦的住院費(fèi)用、產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病、新生兒窒息發(fā)生率。結(jié)果 47例產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證且愿意行陰道試產(chǎn)，其中有36例陰道試產(chǎn)成功（76.6%），無(wú)子宮破裂發(fā)生。研究組產(chǎn)婦的住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦的新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在充分掌握剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的禁忌證、注意事項(xiàng)、適應(yīng)證等情況下實(shí)施陰道分娩，可以降低住院費(fèi)用，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；再次妊娠；陰道分娩；產(chǎn)后24 h出血量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）10（a）-0133-03

[Abstract] Objective To explore the clinical experience of vaginal safe delivery of re-pregnancy puerpera after cesarean section. Methods One hundred and twenty-six cases of full-term puerpera after cesarean section admitted to our hospital from January 2015 to March 2018 were selected as objects. Among them， 47 cases were eligible for vaginal production and were willing to perform the vaginal trial production， and 36 cases of them with successful vaginal production were enrolled in the study group and the remaining 90 puerpera with recurrent cesarean section were enrolled in the control group. The hospitalization costs， the incidence of postpartum hemorrhage within 24 h （≥500 ml）， puerperal morbidity， and neonatal asphyxia of two groups were compared. Results Forty-seven puerpera were eligible for vaginal trial production and were willing to perform the vaginal trial production， 36 puerpera of them had successful vaginal trial production （76.6%）， and no uterine rupture occurred. The hospitalization cost of the study group was significantly less than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of postpartum hemorrhage within 24 h （≥500 ml） and puerperal morbidity in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of neonatal asphyxia between two groups （P>0.05）. Conclusion In the case of fully grasping the contraindications， precautions and indications of vaginal delivery after cesarean section， vaginal delivery can reduce hospitalization cost and complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Cesarean section； Second pregnancy； Vaginal delivery； Postpartum hemorrhage within 24 h

分娩是女性必然經(jīng)歷的一個(gè)正常生理過(guò)程，由于女性心理敏感、脆弱等特點(diǎn)，剖宮產(chǎn)數(shù)量增多，雖然可以得到一定的臨床療效，但術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)。隨著我國(guó)“二孩”政策的開(kāi)放，妊娠女性逐漸增多，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者。因此，如何做好剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者的分娩方式具有重要的臨床意義[1]。目前，臨床提倡剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者應(yīng)當(dāng)以陰道試產(chǎn)為主，但是存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前相關(guān)理論研究依據(jù)較少。本研究選取我院接診的126例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，探究剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道安全分娩的臨床體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年3月我院接診的126例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)≥2年者；上次剖宮產(chǎn)術(shù)式是子宮下段剖宮產(chǎn)，并且術(shù)中未出現(xiàn)切口撕傷，而術(shù)后也未出現(xiàn)切口愈合不良、感染、發(fā)熱、產(chǎn)后出血等情況者；經(jīng)彩色B超檢查，可見(jiàn)疤痕愈合良好者；自愿接受陰道試產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤挖除術(shù)、宮腔鏡下子宮粘連分離術(shù)等。針對(duì)符合上述條件者，對(duì)其孕期飲食安排給予健康指導(dǎo)，合理控制體重，待孕晚期，再次做篩選，符合以下條件者，方可行剖宮產(chǎn)后陰道分娩，①孕晚期，胎兒體質(zhì)量<3500 g；②孕期未出現(xiàn)合并癥（糖尿病、高血壓等）；③孕晚期，羊水指數(shù)>5.0 cm，且<20.0 cm；④B超檢查可見(jiàn)子宮下端疤痕厚度>0.3 cm。其中47例產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證且愿意行陰道試產(chǎn)，將36例成功陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究組，其余90例再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對(duì)照組?；颊呔鶠閱翁?，年齡25～41歲，平均（33.0±2.7）歲；孕齡37～41周，平均（39.0±0.7）周；孕次1～6次，平均（3.5±0.8）次；產(chǎn)次1～4次，平均（2.5±0.5）次。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

定期復(fù)查，特別是孕晚期，精確評(píng)估胎位、胎兒大小等情況。待孕36周，嚴(yán)格控制孕婦體重、飲食，孕婦增強(qiáng)適量運(yùn)動(dòng)鍛煉。孕38周后，行彩超及全身檢查，評(píng)估經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)、胎位、子宮下段切口等情況，明確是否滿(mǎn)足經(jīng)陰道試產(chǎn)的條件。

待孕婦發(fā)動(dòng)分娩，立即住院待產(chǎn)，與孕婦進(jìn)行交流，穩(wěn)定其不良情緒，同時(shí)監(jiān)測(cè)其工作情況，一旦出現(xiàn)先兆臨產(chǎn)表現(xiàn)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)其宮縮變化，并行彩超檢查。待孕婦進(jìn)入產(chǎn)房，指導(dǎo)孕婦正確用力，加以監(jiān)測(cè)其生命體征變化（血壓、脈搏、呼吸等）及宮縮的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心、觀察子宮形狀與其下段有無(wú)明顯壓痛等，積極做好記錄工作。鼓勵(lì)孕婦放松身心，并向其講述進(jìn)食的重要性、必要性，使其充分認(rèn)識(shí)到進(jìn)食對(duì)陰道分娩的具體影響。待孕婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，嚴(yán)禁腹部加壓，避免引發(fā)不良事件，同時(shí)適當(dāng)控制第二產(chǎn)程的時(shí)間，加以放寬產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征；待分娩結(jié)束，送產(chǎn)婦至普通病房，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、脈搏、呼吸等），特別是宮縮變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，聯(lián)系醫(yī)生并積極配合處理。按照醫(yī)囑給予產(chǎn)婦腹部檢查、產(chǎn)道檢查，必要情況下，進(jìn)行B超檢查，全面掌握產(chǎn)婦子宮下段疤痕處情況，如有無(wú)出血、裂傷等不良情況。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率[產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病、新生兒窒息]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功的情況

47例產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證且愿意行陰道試產(chǎn)，其中有36例成功陰道試產(chǎn)（76.6%），未出現(xiàn)子宮破裂。

2.2兩組產(chǎn)婦住院費(fèi)用的比較

研究組產(chǎn)婦的住院費(fèi)用為（1951.1±95.7）元，顯著少于對(duì)照組的（4615.5±135.1）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

在產(chǎn)科領(lǐng)域上，剖宮產(chǎn)術(shù)是一項(xiàng)重要的手術(shù)，隨著麻醉學(xué)、輸血、手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料等措施的改進(jìn)以及術(shù)后抗感染、止血等治療的有效配合，促使剖宮產(chǎn)成為臨床解決難產(chǎn)、某些產(chǎn)科合并癥的有效手段[3-4]。近些年，剖宮產(chǎn)率逐漸增高，隨之瘢痕子宮增多，特別是“二孩”政策開(kāi)放以來(lái)，剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦增多，導(dǎo)致此類(lèi)產(chǎn)婦再次妊娠方式的選擇成為當(dāng)前臨床醫(yī)生需要解決的棘手問(wèn)題。針對(duì)該問(wèn)題的解決，臨床相關(guān)研究較少，但也有研究指出再次剖宮產(chǎn)，存在增加治療費(fèi)用、子宮破裂等情況的風(fēng)險(xiǎn)，陰道試產(chǎn)，存在增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的成功率為60%～80%，已得到相關(guān)研究的證實(shí)[8]。本研究以我院126例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦作為研究對(duì)象，對(duì)其行陰道分娩情況進(jìn)行分析，結(jié)果提示，36例陰道試產(chǎn)成功（76.6%），和上述研究成果相符，提示VBAC具有一定的安全性。本研究結(jié)果也提示，研究組產(chǎn)婦的住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[9]結(jié)果相符，充分證實(shí)了VBAC對(duì)產(chǎn)婦自身健康以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕具有重要的應(yīng)用意義。

筆者結(jié)合本研究結(jié)果，加以總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次經(jīng)陰道試產(chǎn)應(yīng)當(dāng)具備以下適應(yīng)證：①上次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口，并且術(shù)后切口愈合良好；②兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間在2年及以上為宜；③上次剖宮產(chǎn)指證不存在，并且此次妊娠不存在新的剖宮產(chǎn)指證；④醫(yī)院條件完善，如輸血、手術(shù)、搶救等；⑤尊重孕婦、家屬的知情權(quán)與隱私權(quán)，分娩前，告知產(chǎn)婦、家屬經(jīng)陰道試產(chǎn)的相關(guān)內(nèi)容，使其做到心中有數(shù)，并簽署知情同意書(shū)；⑥臨產(chǎn)入院后，做B超檢查、宮腔檢查，排除頭盆不稱(chēng)；⑦產(chǎn)前B超檢查，可見(jiàn)疤痕良好且厚度≥3 mm；⑧無(wú)任何內(nèi)/外科相關(guān)合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥[10-14]。

此外，在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：①孕婦在孕檢期間，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，為其建立檔案，記錄病史、胎兒、羊水、瘢痕愈合等情況，制定詳細(xì)的分娩計(jì)劃；②產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，做好搶救、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)孕婦生命體征、胎心變化、產(chǎn)程進(jìn)展等，促進(jìn)第一產(chǎn)程進(jìn)展；待第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)指征，減短產(chǎn)程時(shí)間，避免裂傷；第三產(chǎn)程，待胎兒成功娩出，立即給予其縮宮素，促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)后出血，并觀察孕婦尿量以及陰道分泌物，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即采取相應(yīng)措施予以處理；③產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力、現(xiàn)造子宮破裂征象、胎兒宮內(nèi)窘迫等，立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[15-15]。

綜上所述，在充分掌握VBAC的禁忌證、適應(yīng)證等基礎(chǔ)上施行陰道分娩，利于住院費(fèi)用的減少、并發(fā)癥的降低，臨床效果顯著，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-25 本文編輯：任秀蘭）