創(chuàng)傷性腦出血預防性抗凝的時機

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）是高致殘率高死亡率的疾病。這些患者往往需要密切監(jiān)測和治療，需要長時間住院治療，特別是合并多系統(tǒng)損傷者。這些患者長時間不能活動，因此靜脈血栓栓塞事件（VTE）很常見，是具有嚴重破壞性的并發(fā)癥。創(chuàng)傷患者VTE發(fā)生率高達50%;在一些研究中，TBI本身是VTE的危險因素，延遲藥物預防或不采用藥物預防VTE估計發(fā)生率為25%。72h內(nèi)開始預防性抗凝治療能夠顯著降低這個幾率。盡管如此，由于擔心顱內(nèi)出血惡化的可能性，醫(yī)生往往對抗凝治療猶豫不決。

開始藥物預防的時機存在爭論。最近，一項隨機安慰劑對照臨床試驗評價了低風險TBI患者24h內(nèi)預防性抗凝治療的安全性。該研究納入的對象皆為放射學顱內(nèi)出血穩(wěn)定的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗凝治療組發(fā)生放射學進展的比例與安慰劑相似，并且所有的進展皆無臨床意義。另外一項回顧性研究顯示，影像穩(wěn)定24h內(nèi)開始抗凝治療（發(fā)病48-72h）（肝素或低分子肝素）能夠把VTE發(fā)生率降低到0-4%。并且，作者并沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療增加顱內(nèi)出血擴大的風險。

但是，我們尚不清楚影像學穩(wěn)定之前開始預防性抗凝的安全性。2017年12月來自紐約醫(yī)科大學的Fabio A.Frisoli等在NEUROSURGERY上公布了他們的回顧性分析結(jié)果，目的在于探討TBI發(fā)病24h內(nèi)開始VTE藥物預防的安全性。

該研究納入了來自I級創(chuàng)傷中心的TBI患者，研究者匹配并比較了早期藥物預防（＜24h）和延遲藥物預防（＞48h）的安全性。主要終點為顱內(nèi)出血放射學擴大。

該研究共納入了282例患者。94例于入院24h內(nèi)接受了藥物預防，通過傾向性評分（propensity scores）配對了188例延遲藥物預防的患者。早期組和延遲組主要終點發(fā)生率分別為18%和17%（P=0.83）。早期組15例（16%）后來接受了侵入性手術，延遲組35例（19%）（P=0.38）。282例患者中5例患者在住院期間發(fā)生VTE；2例為早期抗凝者。死亡率沒有差異。

最終作者認為對于創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的患者，早期開始VTE藥物預防是安全的。尚需要前瞻性研究證實這個結(jié)果。