學校結(jié)核病突發(fā)疫情處置的思考

成君 夏愔愔 劉二勇 周林

2003年前衛(wèi)生部與教育部建立協(xié)調(diào)機制，聯(lián)合開展學校結(jié)核病防治工作， 2010年下發(fā)了《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行版)》，2017年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(簡稱“衛(wèi)生計生委”)和教育部辦公廳聯(lián)合下發(fā)了《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[1](以下簡稱“《工作規(guī)范》”)。各地在學校結(jié)核病防治方面開展了大量的工作，學校結(jié)核病疫情總體呈現(xiàn)下降趨勢，但聚集性疫情仍時有發(fā)生。筆者現(xiàn)就學校結(jié)核病疫情特征、聚集性疫情可能的原因及防控建議進行闡述。

一、學校結(jié)核病疫情特征

截止到2015年底，我國有高等教育、中等職業(yè)教育、中小學、學前教育和特殊教育學校共49.6萬所，在校學生約2.5億名(占當年全國人口數(shù)的18.2%)，當年新招生7292.7萬名。民辦高等院校、民辦中小學和幼兒園16.4萬所，在校生4829.8萬名，招生人數(shù)達到約1700萬名[2]。

全國學校結(jié)核病疫情整體呈現(xiàn)下降趨勢。2008—2016年，學生涂陽肺結(jié)核患者報告發(fā)病率從6.7/10萬下降至2.1/10萬，活動性肺結(jié)核患者報告發(fā)病率從25.5/10萬下降至13.9/10萬；與2015年相比，2016年的活動性肺結(jié)核患者報告發(fā)病率略有升高。學生的活動性肺結(jié)核患者報告發(fā)病率低于全人群，約為同期全人群報告發(fā)病率的1/4；且患者例數(shù)的下降幅度高于全人群。2008—2016年間，全人群中的肺結(jié)核患者報告發(fā)病例數(shù)下降了28.5%，而學生肺結(jié)核患者報告發(fā)病例數(shù)下降了45.2%；學生肺結(jié)核患者在全部肺結(jié)核患者中所占的比例逐年下降。

學生肺結(jié)核患者報告出現(xiàn)明顯的時間和年齡相對集中的狀況。每年均為第二季度報告的學生肺結(jié)核患者例數(shù)最高，這可能與各地的高考和中考體檢在第二季度進行、可集中發(fā)現(xiàn)學生肺結(jié)核患者有關(guān)。2015年全國報告的學生肺結(jié)核患者中，16～18歲組(高中階段)學生約占39%，19～22歲組(大學階段)學生約占32%，13～15歲組(初中階段)學生約占16%。另外，學生報告發(fā)病率居前10位的省份(如西藏、青海、貴州等)，其學生人數(shù)約占全國學生總?cè)藬?shù)的24%，但學生肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)占全國報告發(fā)病總數(shù)的43%；學生肺結(jié)核患者分布的地區(qū)與當?shù)氐慕Y(jié)核病疫情、學生數(shù)量、學校結(jié)核病防控措施的實施狀況等多種因素有關(guān)[3]。

二、學校結(jié)核病聚集性疫情原因分析

自2006年《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》下發(fā)，在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告網(wǎng)上開始有學校結(jié)核病聚集性疫情的報告。截至目前，全國共報告近80起學校結(jié)核病聚集性疫情，確診的學生肺結(jié)核患者從數(shù)例至上百例，多發(fā)生在寄宿制學校，約70%發(fā)生在高中或中專，約20%發(fā)生在民辦學校。疫情發(fā)生的原因，除學生學習緊張、壓力大、營養(yǎng)差而造成學生容易發(fā)病外，造成校園內(nèi)傳播的主要原因如下[4-8]。

(一)部門協(xié)調(diào)機制不健全，疫情信息溝通不暢

盡管教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)已建立協(xié)調(diào)機制，但存在學校未經(jīng)批準搬遷校區(qū)、無法對其進行傳染病防控監(jiān)督的現(xiàn)象。另外，不屬于教育系統(tǒng)主管的學校還處于學校傳染病防控工作培訓和監(jiān)督的空白地帶，衛(wèi)生系統(tǒng)與其主管部門之間的協(xié)調(diào)機制尚未建立、結(jié)核病防控措施缺失。從歷年學校結(jié)核病疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)可以看出，新建或新擴建學校、民營或集資辦的學校結(jié)核病聚集疫情發(fā)生率高。

(二)學校未按照要求配備校醫(yī)，日常防控措施落實不到位

1．學校未按照要求配備校醫(yī)(或校醫(yī)傳染病防控知識薄弱)、無專人負責傳染病防治工作。發(fā)生聚集性疫情的絕大多數(shù)學校未能按照600∶1的標準配備校醫(yī)，或雖有校醫(yī)但未能完全履行職責，未能及時發(fā)現(xiàn)和報告疑似肺結(jié)核學生患者；多起疫情中，學生到校醫(yī)務(wù)室就診，被校醫(yī)判斷為感冒咳嗽，未進行任何轉(zhuǎn)診上報。

2. 新生入學未進行結(jié)核病相關(guān)的體檢。大多數(shù)發(fā)生疫情的學校未開展任何入學體檢，或雖然開展但不包括結(jié)核病檢查項目；部分學校無教職員工定期體檢制度，或體檢不包括X線胸部攝影等檢查。造成已患有結(jié)核病的學生帶病入學，在校園內(nèi)傳播。

3. 健康教育不足，學生患者就診延遲，隱瞞病情和學生身份?；疾W生普遍對結(jié)核病知識了解少，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀后未及時就醫(yī)，甚至出現(xiàn)咯血癥狀仍僅去小診所就診，造成就診和診斷延誤，從癥狀出現(xiàn)至獲得確診最長者達13個月，造成在校內(nèi)較長時間的傳播；多起疫情中出現(xiàn)學生刻意隱瞞學生身份，確診后隱瞞學校堅持上學的情況，導致向大面積校內(nèi)人群傳播。

4. 學校硬件條件差或管理混亂，未按照學校環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)要求執(zhí)行。尤其是在部分民辦學校當中，教室、宿舍等硬件條件差、通風不良，出現(xiàn)結(jié)核病患者極易造成傳播；某些學校盲目追求效益或升學率，管理混亂，學生頻繁調(diào)整班級、宿舍，使患者的密切接觸者范圍不斷變化和擴大，導致疫情廣泛擴散。

5. 學校未落實“因病缺勤、缺課追蹤制度”。部分責任教師缺乏傳染病防范意識，對班級內(nèi)長期咳嗽咳痰學生、請假甚至休學的學生，未進行病情追蹤確認，造成疫情發(fā)現(xiàn)延誤。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報告不規(guī)范

對學生年齡段的就診者未充分詢問其職業(yè)情況。部分定點醫(yī)療機構(gòu)對25歲以下的就診者未能詳細詢問其職業(yè)，對謊報為農(nóng)民、工人等身份就診的學生未能及時發(fā)現(xiàn)和核實。

(四)結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)診療水平不足

1. 診斷能力不足。絕大多數(shù)的聚集性疫情中，細菌學陽性的患者比例極低，疑似患者在較長時間內(nèi)不能明確診斷。

2. 休學和復(fù)學診斷不規(guī)范。部分學校所在地的縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構(gòu)診療水平不足，且在出現(xiàn)疫情后不能及時尋求上級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)支持，存在對病情嚴重的多發(fā)空洞、胸腔積液等患者不能明確診斷或視為輕癥患者的情況，開具不需休學或休學2周至1個月即可復(fù)學的診斷證明，造成傳染性患者回到學校后繼續(xù)傳播。

(五)疾控機構(gòu)工作存在不及時和不規(guī)范的現(xiàn)象

1. 密切接觸者篩查工作不及時。部分地區(qū)在處置首發(fā)、次發(fā)患者時，未給予足夠重視，沒有及時開展密切接觸者篩查，甚至在首發(fā)患者出現(xiàn)1個月后才進行密切接觸者篩查和患者管理隔離措施，造成疫情蔓延。

2. 主動監(jiān)測和疑似患者追蹤開展不及時。部分地區(qū)對傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)里報告的學生疑似結(jié)核病患者未能發(fā)現(xiàn)和關(guān)注，對非定點醫(yī)療機構(gòu)報告的疑似或確診患者未及時進行追蹤處置，延誤了疫情發(fā)現(xiàn)和處置的時機。

三、學校結(jié)核病聚集性疫情處置常見誤區(qū)

(一)縮小或盲目擴大篩查范圍

《工作規(guī)范》要求，如果在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核患者，需將密切接觸者篩查范圍擴大至與患者同一教學樓和宿舍樓樓層的師生，根據(jù)現(xiàn)場情況判定，可適當擴大篩查范圍。從各地聚集性疫情處置情況看，疫情處置初期多存在篩查范圍不足，造成患者發(fā)現(xiàn)不及時，部分現(xiàn)場疫情加重后又盲目擴大篩查范圍，造成資源的浪費。

(二)篩查方法不規(guī)范

《工作規(guī)范》要求，對結(jié)核病患者的密切接觸者，采取癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗和胸部X線攝影檢查相結(jié)合的篩查方法。對肺結(jié)核可疑癥狀者、結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性者、胸部X線攝影顯示異常者應(yīng)當收集3份痰標本進行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)陽性菌株進行菌種鑒定和藥物敏感性試驗。部分疫情現(xiàn)場對15歲以上人群不進行X線攝影檢查或僅進行X線胸部透視(簡稱“胸透”)檢查，造成患者發(fā)現(xiàn)不及時。采用普通X線攝影檢查對于90%的病灶均能發(fā)現(xiàn)，但是有的現(xiàn)場因資源豐富或疫情壓力，采用胸部CT檢查進行密切接觸者篩查，由于敏感度增加發(fā)現(xiàn)了許多非活動或活動性不易鑒別的小結(jié)節(jié)病變，造成人群恐慌，也增加了疫情處置的壓力。

(三)對結(jié)核菌素試驗強陽性的密切接觸者干預(yù)措施乏力

研究證實，對結(jié)核潛伏感染者進行抗結(jié)核藥物預(yù)防治療可有效降低結(jié)核發(fā)病風險[9]?！豆ぷ饕?guī)范》要求，排除活動性肺結(jié)核，但結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性的密切接觸者，在其知情、自愿的基礎(chǔ)上可對其進行預(yù)防性服藥干預(yù)；拒絕接受預(yù)防性服藥干預(yù)者應(yīng)在首次篩查后3個月末、6個月末、12個月末到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)各進行1次胸部X線攝影檢查。但是，多數(shù)地區(qū)并未按此規(guī)定執(zhí)行，致使部分現(xiàn)場出現(xiàn)疫情反復(fù)。

(四)不規(guī)范抗結(jié)核藥物治療及不必要的輔助治療

規(guī)范抗結(jié)核藥物治療要素包括：正確的治療方案、正確的治療劑量、正確的用藥方法。(1)學校結(jié)核病聚集疫情處置中發(fā)現(xiàn)的患者，絕大多數(shù)為初治肺結(jié)核患者，無特殊原因應(yīng)首選療效可靠、不良反應(yīng)相對較少的一線抗結(jié)核藥物，在疫情處置現(xiàn)場不合理選用二線抗結(jié)核藥物進行治療的現(xiàn)象常有發(fā)生。(2)小學及初中結(jié)核病患者進行抗結(jié)核藥物治療時應(yīng)按體質(zhì)量計算用藥劑量，結(jié)核病診治醫(yī)生對兒童結(jié)核病的用藥知識缺乏，多以經(jīng)驗用藥為主，在疫情初發(fā)現(xiàn)場經(jīng)常發(fā)現(xiàn)采用低劑量或超限劑量給兒童結(jié)核病患者用藥。(3)沒有胃腸疾病的患者，有敏感適用的口服用藥時應(yīng)以口服治療為首選，在許多現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)醫(yī)生迷信并采用靜脈用藥，增加了患者的用藥風險。(4)患者無并發(fā)其他病原微生物感染的依據(jù)，卻濫用抗生素進行抗感染治療；另外，還有采用不必要的免疫增強治療、過度的護肝治療等情況，既增加了疫情處置的醫(yī)療負擔，也增加了患者的治療風險。

四、防控建議

學校結(jié)核病防控工作應(yīng)以教育系統(tǒng)和學校作為責任主體，在教育和衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導下，按照《工作規(guī)范》的要求開展。

(一)明確教育和衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導職責

加強對轄區(qū)內(nèi)各學校的結(jié)核病防治工作的領(lǐng)導，督促各學校按照規(guī)范的要求，落實各項防控措施。將新生入學體檢和教職員工體檢中的結(jié)核病檢查情況作為對學校的年度考核指標之一；協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)的學校、疾控機構(gòu)、非定點醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)，建立暢通的患者登記報告和信息交流渠道，落實學生結(jié)核病患者的追蹤和治療管理。

(二)教育系統(tǒng)和學校是結(jié)核病防控的責任主體

按照《國家學校體育衛(wèi)生條件試行基本標準》、《農(nóng)村寄宿制學校生活衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與管理規(guī)范》等文件要求，配備合格的保健教師或衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，指定疫情報告人，保證學校環(huán)境衛(wèi)生和教室、宿舍的良好通風。采用多種形式，開展校園內(nèi)的結(jié)核病防控知識的健康教育和宣傳。落實中小學晨檢制度，所有學校要建立健全“因病缺勤、缺課”的病因追查制度，及時掌握學生中結(jié)核病患病情況，并按《學校和托幼機構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范》的要求，及時向?qū)俚氐募部貦C構(gòu)和教育行政部門報告。發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情后，積極采用多種方式加強與患病學生及其家庭之間的聯(lián)系，對學生進行學業(yè)幫扶，同時對其進行安撫和心理疏導，穩(wěn)定情緒。

(三)加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對學生結(jié)核病的防控意識

對25歲以下的就診者，應(yīng)該加強對職業(yè)信息的詢問。一旦確定為學生肺結(jié)核患者，應(yīng)該在傳染病報告卡中規(guī)范、明確地填寫學生所在學校和班級。

(四)提高結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷水平

掌握并采用適宜的分子生物學診斷技術(shù)，以便及早明確診斷，提高病原學檢查的陽性率。對病原學檢查陰性的患者，嚴格按照臨床路徑要求進行鑒別診斷后確診。按照《工作規(guī)范》的要求，嚴格執(zhí)行學生休學復(fù)學、教職員工休復(fù)課標準。

(五)強化疾控機構(gòu)的職責和義務(wù)

開展學生人群的結(jié)核病主動監(jiān)測和預(yù)警，定期匯總信息，并及時將轄區(qū)內(nèi)各學校的結(jié)核病疫情報告給屬地的教育行政部門、衛(wèi)生行政部門和相關(guān)學校。發(fā)現(xiàn)同一學?；颊邤?shù)達到3例時，應(yīng)該對該校的防控工作開展強化督導和指導；發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)25歲以下的結(jié)核病患者數(shù)量較大幅度增加時，向轄區(qū)內(nèi)所有學校發(fā)送疫情預(yù)警、要求加強自查，并對學生數(shù)量在1000名及以上的學校開展督導。對轄區(qū)內(nèi)報告的25歲以下、但職業(yè)非“學生”的結(jié)核病患者，根據(jù)其現(xiàn)住址核實其職業(yè)，及早發(fā)現(xiàn)漏報的學生患者。按照《工作規(guī)范》的要求，及時、規(guī)范地開展密切接觸者的篩查及其后續(xù)處理。加強對轄區(qū)內(nèi)各學校結(jié)核病防治工作的技術(shù)支持和指導，定期進行防控措施落實情況的監(jiān)督檢查。

(六)積極發(fā)揮衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的作用

各級衛(wèi)生計生委監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)要將學校結(jié)核病防控措施落實情況作為監(jiān)督檢查的重點內(nèi)容，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報當?shù)亟逃姓块T，對違法行為及時進行依法查處。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳，中華人民共和國教育部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》的通知.國衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2017〕22號.2017-06-26.

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