武漢市涂陽(yáng)肺結(jié)核患者藥物治療依從性的影響因素分析

連展 王婷萍 杜鵑

據(jù)WHO調(diào)查顯示，全球2016年新增的結(jié)核病患者和多耐藥結(jié)核病患者，中國(guó)都占有非常高的比例[1]。患者依從性是指患者的行為(如服藥、飲食合理、改變其他生活方式等)與醫(yī)囑的一致性，這也是醫(yī)療實(shí)踐和患者預(yù)后的一個(gè)重要過(guò)程[2]。由于抗結(jié)核藥物治療的療程較長(zhǎng)，且大部分治療在院外完成，患者極易出現(xiàn)不規(guī)則治療，從而導(dǎo)致治療失敗和耐藥性出現(xiàn)[3]。為了解武漢地區(qū)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者藥物治療依從性的現(xiàn)狀和相關(guān)的影響因素，做了如下研究。

資料和方法

一、臨床資料

于2013年11月至2015年5月，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取在武漢市結(jié)核病防治所登記的356例肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，患者均痰涂片陽(yáng)性，經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌。

二、問(wèn)卷調(diào)查

采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，利用設(shè)計(jì)好的結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員采用一對(duì)一方式進(jìn)行調(diào)查，并成立課題組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)問(wèn)卷工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和復(fù)核驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)糾正，確保問(wèn)卷調(diào)查合格。調(diào)查內(nèi)容包括：(1) 人口學(xué)因素：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、結(jié)核病知識(shí)的知曉情況，并發(fā)癥以及不良反應(yīng)；(2) 采用Morisky依從性量表(MMAS)統(tǒng)計(jì)患者的藥物治療依從性[4]。共發(fā)出問(wèn)卷356份，收回有效問(wèn)卷342份，有效率96.07%。

三、判斷標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)則治療(依從)指患者全療程在規(guī)定時(shí)間服用抗結(jié)核藥物的次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上；不規(guī)則治療(不依從)指在規(guī)定療程內(nèi)漏服抗結(jié)核藥物次數(shù)超過(guò)應(yīng)服藥次數(shù)的10%或在規(guī)定療程結(jié)束前2周有停止服藥情況[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者的一般情況

342例患者中男283例，女59例，年齡17～72歲，平均(46.73±13.67)歲；武漢市本地人口305例，暫住人口37例；初治涂陽(yáng)患者273例，復(fù)治涂陽(yáng)患者69例；肺結(jié)核并發(fā)糖尿病28例、慢性阻塞性肺疾病26例、支氣管擴(kuò)張3例、肺癌2例、肺炎2例、慢性肺源性心臟病2例、急性呼吸窘迫綜合征1例、氣胸1例；初次X線(xiàn)胸部攝影結(jié)果顯示，病變部位主要分布于雙肺中上野201例、中下野96例、下肺野單發(fā)45例； 出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者為87例。

二、 患者藥物治療依從性情況的單因素分析

342例患者中，不規(guī)則治療的患者有39例，占11.40%， 其中不規(guī)則藥物治療累計(jì)時(shí)間<1個(gè)月者18例，不規(guī)則藥物治療累計(jì)時(shí)間>1個(gè)月者10例，自行停藥11例；規(guī)則治療的患者303例，占88.60%。不規(guī)則服藥的主要因素包括：對(duì)疾病的有關(guān)認(rèn)識(shí)不足15例，藥物不良反應(yīng)13例，忘記服藥10例，交通不便6例，其他原因(忘記買(mǎi)藥、心理抗拒等)10例。對(duì)規(guī)則治療和不規(guī)則治療患者的不同年齡、不同服藥方式、不同職業(yè)、不同參保類(lèi)型和患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況等影響因素進(jìn)行單因素分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，具體見(jiàn)表2。

三、 影響患者藥物治療依從性的多因素分析

以藥物治療依從性為因變量，以單因素分析的所有變量為自變量分別引入logistic回歸分析[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)有正確的認(rèn)識(shí)為患者良好依從性的保護(hù)因素(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

表1 各變量的賦值情況

注a：包含無(wú)職業(yè)者、服務(wù)員、銷(xiāo)售人員、公司財(cái)務(wù)人員等;b：包含無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

表2 不同影響因素對(duì)規(guī)則與不規(guī)則治療肺結(jié)核患者藥物治療依從性的單因素分析

續(xù)表2

注a：包含無(wú)職業(yè)者、服務(wù)員、銷(xiāo)售人員、公司財(cái)務(wù)人員等;b：包含無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

表3 342例肺結(jié)核患者藥物治療依從性的多因素logistic回歸分析

討 論

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命安全的慢性呼吸道傳染性疾病，也是全世界面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。我國(guó)結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)峻，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2016年全世界新發(fā)肺結(jié)核患者630萬(wàn)例，我國(guó)居全球第三位[1]。

隨著抗結(jié)核新藥的不斷問(wèn)世，以及“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”用藥原則的推廣，結(jié)核病的治愈率已明顯提高。然而，由于治療過(guò)程中大部分時(shí)間缺乏醫(yī)生監(jiān)管，且治療過(guò)程較長(zhǎng)，患者極易出現(xiàn)不規(guī)則治療甚至退出治療；毋庸置疑，患者的治療依從性是影響其治療效果的關(guān)鍵因素[6]。本研究結(jié)果顯示，武漢市患者總體的治療依從性為88.60%，低于上海市(97.2%)[7]，與江蘇省接近(87.8%)[3]，略高于中國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)(83.2%) 和四川省自貢市(81.9%)[8-9]，明顯高于貴州省山區(qū)(72.1%)[10]。這提示武漢市整體結(jié)核病的防治工作取得了較好的成績(jī)，但仍低于“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的治療率達(dá)到95%的要求。

本研究中，導(dǎo)致肺結(jié)核患者發(fā)生不規(guī)則治療的原因之一是對(duì)疾病認(rèn)知不足，這也是較多臨床研究結(jié)果揭示的危險(xiǎn)因素之一[11]，因此加強(qiáng)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的宣傳，提高患者的知曉率，對(duì)改善其依從性具有重要意義。

近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者也對(duì)結(jié)核病患者治療不依從的相關(guān)因素展開(kāi)了研究，發(fā)現(xiàn)年齡較大、遠(yuǎn)離家庭生活、居住擁擠、缺乏家庭支持等都是引起患者不規(guī)則治療的原因[12-13]。這表明患者的社會(huì)生活狀況明顯影響了結(jié)核病的治療。本研究中，有家庭成員督促的患者其規(guī)則治療比例較高，與宋濤等[14]研究相似，也說(shuō)明家庭支持的重要性。有人監(jiān)督的服藥人員比例低于50%，說(shuō)明DOT雖然已經(jīng)逐步被納入我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的主要措施中，但其推廣還是存在一定難度[15]。從職業(yè)分布來(lái)看，農(nóng)民的服藥依從性最低，與多篇報(bào)道一致[16]，這不僅與患者本身文化水平較低、對(duì)疾病的嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，也因外界對(duì)其服藥督導(dǎo)不夠重視所致。

隨著我國(guó)居民保險(xiǎn)意識(shí)的提高，保險(xiǎn)的普及率不斷增加，本研究納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者藥物治療依從性最高。雖然目前國(guó)家對(duì)肺結(jié)核患者的部分治療實(shí)施免費(fèi)政策，但在診斷和治療過(guò)程中需要做的某些檢查和輔助治療藥物仍需要患者自己承擔(dān)，這也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]?？梢?jiàn)，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，對(duì)于減輕肺結(jié)核患者的負(fù)擔(dān)，提高其藥物治療依從性具有重要意義。

值得注意的是，筆者發(fā)現(xiàn)17～歲不規(guī)則治療的構(gòu)成比相對(duì)其他年齡組較高，雖然在大部分調(diào)查中年齡并非是結(jié)核病患者藥物治療依從性的影響因素，但也有文獻(xiàn)報(bào)道青壯年肺結(jié)核患者存在明顯的就診延遲現(xiàn)象[18]。不規(guī)則治療的患者年齡層次下移，一方面說(shuō)明中老年人對(duì)自身健康狀況的重視，而另一方面也反映了年輕人存在不良的生活習(xí)慣，同時(shí)，年輕患者流動(dòng)性強(qiáng)、工作不穩(wěn)定、保健意識(shí)薄弱，也是他們難以堅(jiān)持治療的原因[19]。

肺結(jié)核患者治療管理的依從性是決定化療效果和患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素之一，根據(jù)本研究的結(jié)果，探索適合武漢地區(qū)人群的結(jié)核病管理模式，減少?gòu)?fù)治和耐藥結(jié)核病患者的產(chǎn)生，對(duì)結(jié)核病的防治工作具有重要意義。由于本研究并未對(duì)患者的初治和復(fù)治、并發(fā)疾病、療程長(zhǎng)短及不同的治療方案等進(jìn)行分析，更全面的結(jié)核病患者依從性研究還有待更完整的臨床分析。

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