初步探討PBL教學在臨床教學中的應用和優(yōu)化

賈博　劉偉　郭慶東

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710032)

隨著科技文化水平的進步和發(fā)展、大數(shù)據(jù)時代的到來以及人類健康事業(yè)對醫(yī)學生培養(yǎng)提出的新要求[1]，臨床教學方式和模式也在逐步發(fā)生著變革。立足于教學第一線的老師、教授等結合他們在教學中的遇到的各種問題、弊端，不斷地嘗試和努力克服實踐中的種種不足，相繼提出了基于案例形式的教學模式(case-based learning, CBL)、研究式學習的教學(research-based learning, RBL)、探究型教學(enquiry-based learning, EBL)、病例分析教學、以及結合新興網絡技術教學等一系列新的教學模式和方法?；趩栴}學習的教學模式(problem-based learning, PBL)因具備一系列新穎理念、獨特的教學方式和調動學習者個人綜合實力的培養(yǎng)等優(yōu)勢，受到全世界醫(yī)學教育者的青睞，已成為近年來我國醫(yī)學教學方式探索及革新的熱點[2]。本臨床教學組通過實施PBL教學，初步探討和總結了PBL教學模式在臨床實踐中的作用。

PBL教學模式最早由加拿大McMaster大學醫(yī)學院的神經病學教授Howard Barrows于1969年提出并引入醫(yī)學教學中[3]。它是一種以問題為導向的教學方式，改變了傳統(tǒng)上以教師為核心的模式，代之以學習者為中心；在導師的引導下，圍繞某一實際問題進行小組討論的研究式學習。PBL教學模式的具體形式是：教授者提出問題-小組成員針對問題查閱相關資料及文獻并進行討論-導師進行引導、總結并解決問題。這種新型的教學方式推廣迅速，目前世界上大部分的高校、科研院所都采用了這種新型的教學模式；除了醫(yī)學教育，該模式在其他學科教育中也得到了廣泛應用。PBL教學模式已被認為是能夠促進深層次和高效學習的最具潛力的教學方法之一[4]。

1.1 實驗動物 雄性SPF級Sprague-Dawley(SD)大鼠25只，體質量200～250 g，購自復旦大學上海醫(yī)學院動物房。動物由復旦大學附屬中山醫(yī)院實驗動物中心于SPF級條件下飼養(yǎng)，自由攝水、飲食。

一、PBL教學模式在臨床教學中的優(yōu)勢及作用

傳統(tǒng)講座式教學模式(lecture-based learning，LBL)是以教師為中心的教學方式(臨床上以教學查房形式常見)，是最常用的教學方法[5]，目前在學生啟蒙教育及義務教育階段應用最為廣泛。它強調學科知識的系統(tǒng)性、整體性和完整性，其主要目的是傳授基礎知識。雖然LBL教學模式對人才的培養(yǎng)發(fā)揮了不可替代的重要作用，但是該教學模式忽視了對學生主觀能動性的培養(yǎng)，學生總是處于被動學習狀態(tài)，不利于培養(yǎng)自主學習能力和創(chuàng)新精神，在醫(yī)學教育中，這種傳統(tǒng)的教學模式并不太適用。由于現(xiàn)階段醫(yī)學生課程體系存在很多問題，基礎醫(yī)學知識的學習與學生醫(yī)療實踐能力不相稱，且各個學科只注重其自身知識體系，忽視了對問題全方位、多學科的整合，缺乏相互聯(lián)系[6]。而PBL教學模式是一種小組內互動式學習模式[2]；它能賦予學習者在合作中共同處理問題的機會和能力，并通過共享知識，加強團隊合作的途徑支持學生各項能力的發(fā)展和提升[7]，不僅突破學科之間的限制，將各個學科有機聯(lián)系起來，又打破了傳統(tǒng)教學模式禁錮學習者被動接受、缺乏自主學習能力和創(chuàng)新能力的牢籠。

PBL教學的具體過程是一個集挖掘問題關鍵點、討論、提出異議、辯論等為一體的模式。這種教學模式讓學習者以小組的形式參與，可以讓每個人充分發(fā)揮其個人能力，強化所學知識，自主學習和探討，積極探索和求知，努力去創(chuàng)新、創(chuàng)造，不斷培養(yǎng)和強化學習者的思維能力，同時加強個人闡述觀點、解決問題和知識點記憶的能力等。這種模式可以改善學生知識網絡構建能力差、理論與實踐聯(lián)系薄弱以及獲取知識存在盲區(qū)的桎梏。有研究顯示，基于臨床病人應用PBL教學可以提高診斷準確性，學生能夠使用更多的模型概念，并且他們出現(xiàn)錯誤概念的機率減少[8]；Tue Günter等研究者通過調研PBL教學模式下學生對開放問題的得分情況，發(fā)現(xiàn)學習成績與PBL教學模式之間存在著顯著的正相關性，且學生能夠更好地理解問題的主題及結構[9]；同時該模式也具有促進可轉移技能(包括解決問題、批判性思維和團隊合作技能)的潛力[10]。該模式的實施對于學生自身信念的增強和教授者本人的成就和自我調節(jié)也發(fā)揮著重要的作用[7,11]。PBL教學模式有助于提高學生自主學習能力，探究問題能力，對信息的獲取、加工和運用等綜合實力[12]，受到廣大一線教學人員的認可和接納。

二、PBL教學模式在臨床教學應用中暴露的問題及優(yōu)化

欲思其利，必慮其害；欲思其成，必慮其敗。通過對PBL教學模式的實踐應用，該模式的短板也不斷顯現(xiàn)出來，我們教研組在不斷地規(guī)避其中不足的同時，力求讓學習者能從中獲得最大化的收益。

1.以“問題”為基礎，PBL教學模式對實際問題的要求：創(chuàng)造始于問題，有了問題才會思考，有了思考，才有解決問題的方法，才有找到獨立思路的可能。PBL模式中，P即problem，它有別于question，不是簡單的表面問題，對于臨床學生來講，即不是頭疼怎么診治，車禍后形成的硬膜下血腫怎么診治等問題，而是追求深度、廣度，能給學習者一種獨立思維、一個廣闊的求知和暢想空間，能夠激發(fā)學習者興趣的問題。問題是PBL教學模式中的先決條件，該教學模式需從一個良好的問題出發(fā)。在臨床教學中，為學生提供高質量的、以病人的疾病為主的臨床疑難病歷，可有效提高PBL的教學效果。PBL模式中，有靈魂的問題設計是實施PBL教學的關鍵要素之一[5]。而缺乏“靈魂”的問題往往會導致該教學模式單調、乏味，其效果也差強人意。

2.以學生為中心，PBL教學模式對主體的要求：所有教學的主體都是學生，自PBL提出和實施以來，這種教學模式主要以發(fā)揮學生的主觀能動性為目標，以學習者為中心。經過一段時間的實施，我們發(fā)現(xiàn)對于高年級的研究生和進修醫(yī)師來說，這種教學模式的效果明顯優(yōu)于本科學習者。雖然基于臨床問題，PBL可以調動學員積極性，提高理解和記憶能力，但是學習者的知識體系和認知范圍在很大程度上會影響他們對問題的討論深度和廣度[13]。對于低年級的學生來說，由于知識構架不夠系統(tǒng)和完善，他們在知識拓展方面受到的阻力比經驗豐富的醫(yī)師大的多，因此他們不得不去花費更多的時間和精力去加強課外學習。目前國內大多數(shù)醫(yī)學院校實行以學科為主的課程教學體系[6]，很大程度上拖慢和限制了PBL教學模式在醫(yī)學本科階段的應用，加強各課程之間系統(tǒng)性、整合性學習是未來醫(yī)學教育模式發(fā)展和改進的方向，也是PBL發(fā)展不可或缺的關鍵因素。

式中WHn為虛擬任務tn的工時，WHn=max{WHj,,WHu}，WHj,,WHu的計算方法見定義7。

3.教授者作引導，PBL教學模式對教授者的要求：在PBL模式中，教授者以往的核心地位被改變，他們在該模式中主要發(fā)揮導引作用。教授者首先需要選擇具有一定廣度和深度的問題，而后學習者針對問題進行發(fā)散思維，對問題進行剖析。此時教授者作為參與者，傾聽小組討論意見并對他們進行引導。他們不再按照之前的課程體系進行單純的講解，不正面回答所提問題，只在必要時采用間接的提問方式進行指導，真正做到授人以漁。

但是PBL模式對教授者所需自身條件也相應的提高了，該模式要求教授者需要具備非常豐富、系統(tǒng)的專業(yè)知識，而且需要精心準備教學所需的題材和病歷，這對原本工作任務就很重的臨床醫(yī)師來說也具有極大的挑戰(zhàn)性。另外，醫(yī)學生所需要的主要是臨床思維的培養(yǎng)，PBL模式要求教授者在備課時要形成一套完整齊備的邏輯性思維，優(yōu)化自身的教學方案，并且在工作之余不斷學習充實自己，不斷進取，加強自身基本素質和綜合能力，并將其充分融入到授課中，調動學生的自主性和積極性，讓學生之間相互學習，不斷加強探索精神和創(chuàng)新思維。

4.PBL教學模式的其他不足：由于國內相當一部分醫(yī)學院校都已經實施PBL教學模式，對于該模式也提出了一些問題和思考。首先，PBL教學模式從西方引入，由于我國人才培養(yǎng)的規(guī)模與他們有很大差異，我們認為這種模式比較適合較小范圍的病例討論和小組學習，而對于人數(shù)較多的臨床教學來說有些吃力；其次，對于經驗欠缺的低年級學生來說，PBL模式沒有傳統(tǒng)教學大綱內容所達到的深度，容易造成學生對核心點和關鍵點的忽略和把握不到位；再者，我們也察覺到PBL小組組成中，如果組內交流能力和知識程度一般以及欠佳的學員，往往難以表達自己看法和達到平均認知的深度。對于這類學習者個人的成長、思維的培養(yǎng)等有些急于求成；最后，我們認為PBL的過程相較于傳統(tǒng)的教學模式來說，雖然能加深學生的理解和記憶，但是他所耗費的時間也較長，如果沒有優(yōu)秀的教授者去引導他們發(fā)現(xiàn)其中的樂趣和探求欲望，長時間的應用可能會適得其反。

經過一段時間的實踐我們對PBL教學進行了優(yōu)化調整：①對于低年級的學生采用傳統(tǒng)課程學習的方案，并定期對該群體實施PBL模式；②評估學習者知識能力，對臨床學生進行分組，同一時間段分別在不同的臨床科室進行PBL教學，打破大班制對該模式的局限；③教授者在備課時，盡可能地選取新穎的、多學科交叉的病例，來努力提高學習者的積極性、探索性和創(chuàng)新性等。以上措施的反饋顯示模式優(yōu)化對教學效果有較明顯提升。

三、總結

臨床教學是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的關鍵，好的教學模式能起到事半功倍的效果。PBL教學模式能夠讓學習者自主學習、主動參與，不斷強化自學、創(chuàng)新、獨立思考、團隊協(xié)作以及綜合分析問題的能力[14]，它打破了傳統(tǒng)課堂的思維局限，提高學習者實踐能力，增強團隊合作意識；通過問題對學習過程進行指導，充分調動了學生的主動性和積極性[12]。目前，標準化病人教學、團隊學習模式(team-based learning)以及結合網絡的WeChat-PBL模式等都有其獨到之處，在探討學習和教學模式的選擇時，發(fā)現(xiàn)不同模式的結合能使他們更完善、更有效[15]。所以，我們要不斷發(fā)掘各種教學模式的裨益，嘗試多種教學模式相結合，取長補短，從而達到教學質量和效果的最優(yōu)化。