一例誤診為腦膜瘤的顱內(nèi)原發(fā)羅道病報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫剛鋒　蔣曉帆

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

羅道病(Rosai-Dorfman disease, RDD)是一種病因不明、少見的、非腫瘤性的良性組織細(xì)胞增生性疾病，又稱為竇組織細(xì)胞增生伴巨淋巴結(jié)病。最常見受累部位為淋巴結(jié)，顱內(nèi)原發(fā)性RDD較為罕見。本文復(fù)習(xí)一例術(shù)前診斷為腦膜瘤的顱內(nèi)原發(fā)RDD，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、組織病理形態(tài)及治療等資料進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

患者男，44歲，主因查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變1 w入院。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊異常。查體：體溫36.3 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓124/78 mmHg，神志清楚，語言流利，記憶力、計(jì)算力未見異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力肌張力正常。頭顱MRI：右頂可見一團(tuán)片狀等T1短T2信號(hào)影，約5.8 cm×5.5 cm×1.2 cm，周圍可見大片水腫，增強(qiáng)掃描病變呈明顯均勻強(qiáng)化，邊界清楚，右側(cè)側(cè)腦室稍受壓，中線結(jié)構(gòu)稍左移，考慮腦膜瘤可能性大(圖1～5)。

入院行右頂腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見病變?yōu)榛尹S色，呈大小不一的球形，聚集成團(tuán)，質(zhì)硬，以寬基底連接并浸潤于硬膜，與腦組織分界尚可，局部粘連緊密，血供非常豐富，將病變及受累的硬膜徹底切除。病理檢查：病變內(nèi)可見纖維組織增生伴大量淋巴漿細(xì)胞浸潤，散在大的組織細(xì)胞，免疫組織化學(xué)結(jié)果：白細(xì)胞分化抗原138(cluster of differentiation 138, CD138)(片狀+)，白細(xì)胞分化抗原200(cluster of differentiation 200, CD200)(濾泡中心+)，白細(xì)胞分化抗原3(cluster of differentiation 3, CD3)(濾泡間+)，白細(xì)胞分化抗原38(cluster of differentiation 38, CD38)(片狀+)，免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)(-)，免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4, IgG4)(散在+)，S-100蛋白(protein S-100)主要為大的組織樣細(xì)胞(+)，并顯示出淋巴細(xì)胞伸入現(xiàn)象，抗原Ki-67(局灶30%)，符合羅道病(圖6、7)。術(shù)后給予對(duì)癥支持治療，腫瘤科會(huì)診建議暫不行放化療，患者恢復(fù)良好出院，囑其定期隨訪。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI未見明顯復(fù)發(fā)(圖8～10)，目前患者一般情況良好，仍在密切隨訪中。

圖1MRI T1WI軸位可見右頂葉等信號(hào)病變，邊界較清

圖2MRI T2WI軸位可見右頂葉低信號(hào)病變，周圍腦組織水腫

圖3MRI軸位增強(qiáng)相可見病變邊界清楚，明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見少許低信號(hào)區(qū)

圖4MRI冠狀位增強(qiáng)可見腦組織明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)稍左移

圖5MRI矢狀位增強(qiáng)可見病變與腦膜關(guān)系密切，并可見腦膜尾征

圖6可見大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(HE, ×4)

圖7可見淋巴細(xì)胞伸入現(xiàn)象(HE, ×20)

圖8MRI軸位增強(qiáng)可見術(shù)區(qū)少許增強(qiáng)信號(hào)影，考慮術(shù)后改變

圖9MRI冠狀位增強(qiáng)未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)

圖10MRI矢狀位增強(qiáng)未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)

討論：RDD由Rosai和Dorfman于1969年首次詳細(xì)描述，其病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查具有特異性表現(xiàn)。目前該病的發(fā)病原因及機(jī)制仍不明確，可能與病毒感染或免疫紊亂有關(guān)。起初認(rèn)為該病僅發(fā)生于淋巴結(jié)，以頸部淋巴及最常受累，表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無痛性腫大，可伴有發(fā)熱、體重減輕等癥狀，腋窩、縱隔及腹股溝淋巴結(jié)也可受累。隨后陸續(xù)出現(xiàn)淋巴結(jié)外RDD報(bào)道，受累器官包括皮膚、鼻腔、骨、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)等，結(jié)外RDD患者約占全部患者的43%左右。其中僅約5%發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，較為罕見[1]。

顱內(nèi)原發(fā)RDD缺乏特異性臨床表現(xiàn)，患者癥狀與病變生長部位有關(guān)，多表現(xiàn)為頭痛、癲癇及神經(jīng)功能障礙，病變體積較大時(shí)可有顱高壓表現(xiàn)。本例患者系查體時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，自身無任何癥狀，可能與患者逐漸耐受緩慢增高的顱高壓有關(guān)。該病主要通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但缺乏特異性的影像學(xué)特點(diǎn)。該病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均與腦膜瘤相似，常常被誤診為腦膜瘤[2-3]。其在影像學(xué)上多表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)外單發(fā)或多發(fā)腫塊，與硬腦膜、大腦鐮及小腦幕等結(jié)構(gòu)相連。在MRI上T1WI呈等信號(hào)，T2WI為等低信號(hào)，增強(qiáng)掃描多呈明顯均勻強(qiáng)化，多伴有腦膜尾征，本例影像學(xué)表現(xiàn)即符合上述特點(diǎn)。

病理檢查是診斷RDD的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)內(nèi)及結(jié)外RDD具有相同的病理學(xué)特征，表現(xiàn)為不同形態(tài)的組織細(xì)胞、多量成熟的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成“明暗相間”結(jié)構(gòu)，組織細(xì)胞胞漿內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞周圍可見環(huán)狀空暈，這種現(xiàn)象對(duì)于診斷本病有重要意義；此外病變內(nèi)有膠原纖維或網(wǎng)織纖維增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞分化成熟，與纖維血管呈條索狀分布，有時(shí)可見“血管淋巴套”樣結(jié)構(gòu)。免疫組化顯示，組織細(xì)胞表達(dá) S-100、白細(xì)胞分化抗原68(cluster of differentiation 68, CD68)、波形蛋白(Vimentin)及α1-抗胰蛋白酶(alpha-antitrypsin, α-AT)，不表達(dá)白細(xì)胞分化抗原1a(cluster of differentiation 1a, CD1a)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin, SMA)、白細(xì)胞分化抗原34(cluster of differentiation 34, CD34)。

本病的病因尚不明確，因此最佳治療方案仍存在爭(zhēng)議。外科手術(shù)切除被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是目前最有效的措施[4]。手術(shù)切除病變可以明確診斷，同時(shí)可起到治療作用。本病雖非腫瘤性疾病，但較易復(fù)發(fā)，由于手術(shù)切除程度與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)[5]，因此建議盡可能做到全切病變。對(duì)于行部分切除的患者，術(shù)后可嘗試免疫抑制劑治療、化療、放療或抗病毒治療等方法。有學(xué)者報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松、6-巰基嘌呤、甲氨喋呤及長春新堿等藥物治療本病是有效和安全的。也有學(xué)者報(bào)道可以采用伊馬替尼聯(lián)合α干擾素治療本病，放射治療也被較多學(xué)者認(rèn)為是治療本病的有效手段。一般認(rèn)為RDD屬自限性疾病，發(fā)展較慢，但也有文獻(xiàn)報(bào)道該病進(jìn)展快，可導(dǎo)致多器官受累，甚至威脅生命[6]，因此需加強(qiáng)隨訪。