孕28+1周雙胎妊娠罕見穿透性胎盤植入致子宮角破裂搶救成功1例報(bào)告

張廣霞，王東輝，蔡 蕊

山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，聊城 252000

1 病例資料

患者女，29歲，因“孕28+1周，持續(xù)性上腹痛12 h余”于2018年2月1日12∶47入院。G2P1，2016年行剖宮產(chǎn)分娩1次，初潮15歲，月經(jīng)5 d/30 d，量中，無(wú)痛經(jīng)；LMP：2017年7月18日，EDC：2018年4月25日。孕56 d行B超檢查確診雙胎早孕(雙絨毛膜雙羊膜囊)且符合停經(jīng)天數(shù)。孕6個(gè)月于我院行胎兒產(chǎn)前超聲篩查，胎兒未見明顯異常，胎盤位于宮底右前、右后壁、宮底部分胎盤局部增厚，內(nèi)回聲不均，內(nèi)見不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，其后方肌層低回聲帶顯示不清，建議磁共振檢查除外胎盤植入，孕婦未行磁共振檢查。2018年2月1日凌晨1∶00孕婦無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛，遂于我院急診科就診，檢查彩超、胎心無(wú)異常后回家觀察。2018年2月1日上午11∶00患者因上腹部仍疼痛再次來(lái)我院就診，門診內(nèi)科醫(yī)師疑診“消化道穿孔？子宮破裂？”遂收入我院。12∶51來(lái)到我院產(chǎn)科病房。查體：急性痛苦面容，T 36.9℃，P 109次/min，R 16次/min，BP 125/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；肝脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腹膨隆、張力大，拒壓，全腹壓痛反跳痛明顯，以臍下及右側(cè)腹部壓痛最明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，宮縮未觸及；胎心音140/153次/min，腹圍126 cm，宮高40 cm，胎兒體質(zhì)量估計(jì)1 000 g/1 200 g。血常規(guī)示：WBC 14.49×109/L，中性粒細(xì)胞78.8%，血紅蛋白117 g/ L，血小板計(jì)數(shù)217×109/L。產(chǎn)科彩超示：雙胎晚妊活胎。肝膽胰脾腎彩超提示：腹腔內(nèi)探及游離液性暗區(qū)，右側(cè)腹最深處約6.8 cm，左側(cè)腹最深處約3.7 cm，右側(cè)腹探及略強(qiáng)不均質(zhì)回聲包塊，范圍約2.9 cm×1.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，CDFI：未見明顯血流信號(hào)。入院診斷：(1)腹腔積液原因待排(消化道穿孔？子宮破裂？)；(2)28+1周妊娠G2P1A0L1 LSA/RSA；(3)瘢痕子宮；(4)雙胎妊娠。入院后立即予地塞米松6 mg肌注促胎肺成熟治療。因有腹腔積液，14∶00請(qǐng)外科主任醫(yī)師會(huì)診，在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺術(shù)，取積液最低點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺成功，抽出不凝血。立即組織全科病例討論，結(jié)論：腹腔內(nèi)出血診斷明確，建議盡快行剖宮產(chǎn)+剖腹探查術(shù)。孕婦及家屬要求搶救新生兒，請(qǐng)兒科醫(yī)師守臺(tái)。15∶26在硬腰聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療。術(shù)中見腹腔內(nèi)積血及積血塊約1 000 mL，娩出兩活男嬰，Apgar評(píng)分均為1 min 8分，5 min 9分，體質(zhì)量分別為1 120 g、1 110 g。手取胎盤，胎盤胎膜娩出不全，部分胎盤位于子宮右側(cè)角部，已穿透子宮漿膜層，大小約8 cm×6 cm×5 cm，如“火山口”狀，并見活動(dòng)性出血，大網(wǎng)膜粘連并披覆在破口處。立即用止血帶扎于子宮頸處，并用電刀切除右側(cè)子宮角部及植入部分胎盤，送病理檢查。并用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮角部切口全層。子宮收縮欠佳，予卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射、卡貝縮宮素100 μg靜滴，并行雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)。效果可，放置腹腔引流管1根。術(shù)中出血約2 000 mL，補(bǔ)液1 800 mL，尿量300 mL，靜滴紅細(xì)胞懸液4 U、血漿200 mL。術(shù)中診斷：(1)穿透性胎盤植入；(2)28+1周妊娠分娩G2P2A0L3 LSA/RSA；(3)子宮破裂；(4)瘢痕子宮；(5)雙胎妊娠；(6)產(chǎn)后出血；(7)早產(chǎn)；(8)早產(chǎn)兒。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)103 g/L，術(shù)后第2天腹腔引流量約22 mL，予以拔除引流管。術(shù)后病理診斷：(子宮壁+胎盤)考慮胎盤植入。術(shù)后復(fù)查彩超提示：符合子宮修補(bǔ)后子宮聲像圖表現(xiàn)。2018年2月8日患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)后出院。隨訪至今兩名新生兒均存活，均已從新生兒科出院，母嬰一般情況好。

2 討 論

胎盤植入致子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率低，一旦發(fā)生，母嬰不良結(jié)局明顯增加。胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入。穿透性胎盤植入指穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮毗鄰器官，病情兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致產(chǎn)后出血、急診子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡等[1]，其治療主要是控制出血和分離侵入組織。本例穿透性胎盤植入致子宮角破裂較罕見。既往行剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)的患者，子宮破裂的發(fā)生率顯著上升[2-3]。瘢痕子宮再次妊娠，子宮破裂的發(fā)生率為0.3%～1%[4]。子宮角部肌組織薄弱，子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈血管吻合處，血運(yùn)豐富，隨孕周增長(zhǎng)，子宮增大，子宮角肌層變薄，一旦肌層破裂，大出血，延誤可能危及生命。

本例病患的病例特點(diǎn)：(1)有剖宮產(chǎn)史；(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的間隔時(shí)間短，小于6個(gè)月，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮平滑肌需要一段時(shí)間修復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12個(gè)月子宮切口的瘢痕仍未完全修復(fù)[5]。如果此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間<6個(gè)月，將增加子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；若間隔6～18個(gè)月，則不增加子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)雙胎妊娠，子宮張力大；(4)孕6個(gè)月行彩超檢查建議磁共振檢查除外胎盤植入，但患者未遵醫(yī)囑檢查。彩色多普勒超聲是診斷胎盤植入的有效方法，彩超提示胎盤內(nèi)多個(gè)大小不等的不規(guī)則液性暗區(qū)，胎盤后間隙消失，局部血流豐富等，要高度懷疑胎盤植入，尤其合并危險(xiǎn)因素的患者。我院彩超技術(shù)嫻熟，能早期發(fā)現(xiàn)異常情況，但彩超對(duì)胎盤植入的診斷有局限性，判斷植入深度及周圍組織的侵蝕程度最終還要靠核磁共振。(5)此患者系穿透性胎盤植入，因有大網(wǎng)膜粘連并披覆在活動(dòng)性出血破口處，所以出血不是很兇猛，否則預(yù)后不良。胎盤植入的處理需由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師，以及新生兒科醫(yī)師組成的救治團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，我院醫(yī)資力量雄厚，能為母兒健康保駕護(hù)航。(6)該孕婦持續(xù)性上腹痛，首次就診時(shí)醫(yī)師未引起足夠的重視，認(rèn)為是一般的假宮縮，囑孕婦暫觀察，如有異常隨時(shí)就診。如果考慮到胎盤植入、胎盤早剝、子宮破裂等，及早收住院，可能母嬰結(jié)局更好。子宮破裂的表現(xiàn)：胎心率異常、突然發(fā)生不明原因的腹痛、子宮收縮異常、陰道出血。胎心過(guò)緩或胎心減速后持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩需警惕先兆子宮破裂，要進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)[6]，不能只是聽一次胎心正常就不再關(guān)注。(7)此患者再次就診時(shí)引起了醫(yī)師的注意，患者腹痛、腹腔內(nèi)出血體征明顯，經(jīng)院內(nèi)會(huì)診、全科討論考慮子宮破裂，并爭(zhēng)分奪秒行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。子宮破裂有可能合并其他臟器的損傷，且疑胎盤植入，故我們選擇腹部縱切口以便于檢查盆腹腔情況。經(jīng)過(guò)我們科室的共同努力，成功搶救了該例子宮破裂的患者，取得了良好的結(jié)局。

隨著全面二胎政策的放開，瘢痕子宮再妊娠者數(shù)量增加，病情復(fù)雜多變、臨床表現(xiàn)多樣，要時(shí)刻警惕穿透性胎盤植入致子宮破裂，應(yīng)盡量減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)，降低瘢痕妊娠及胎盤植入的發(fā)生。選擇合適的分娩時(shí)機(jī)，具體情況具體分析，早期識(shí)別、正確診治穿透性胎盤植入致子宮破裂，改善母嬰預(yù)后。