孫偉教授治療腎炎性血尿臨床經(jīng)驗(yàn)

黃小娟 孫偉 高坤(指導(dǎo))

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

腎炎性血尿指原發(fā)于腎小球疾病而致尿中異常大小和形態(tài)的紅細(xì)胞＞70%的一種臨床癥狀，血尿雖不是臨床急癥，但腎炎性血尿反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，目前尚無有效的干預(yù)手段。孫偉教授師從鄒燕勤、朱良春教授，為全國中醫(yī)腎病醫(yī)療中心主任，江蘇省中醫(yī)院腎病學(xué)科帶頭人，博士研究生導(dǎo)師，從事腎臟病臨床及科研工作三十余載，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病領(lǐng)域碩果累累。孫師認(rèn)為腎炎性血尿主要由腎絡(luò)受損，血溢脈外所致，高度概括基本病機(jī)為“腎虛濕（熱）瘀”，獨(dú)創(chuàng)益腎清利活血法作為血尿的治療大法[1]。余有幸隨師學(xué)習(xí)，茲將其辨證治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)中腎小球性血尿多歸屬為“尿血”“溲血”“溺血”“虛癆”等病范疇，其病位在腎與膀胱，又與脾肺兩臟關(guān)系密切。血尿的論述最早見于《素問·氣厥論》的“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”?！兜は姆āつ蜓吩唬骸澳蜓凑邽榱?，不痛為尿血。[2]”孫師認(rèn)為慢性腎炎血尿病因病機(jī)不外虛實(shí)兩端，本虛標(biāo)實(shí)，虛則以腎虛為本，后天與五臟尤其是脾肺相關(guān)，標(biāo)實(shí)有外感、情志、水濕、濕熱、瘀血、熱毒等，但以瘀血內(nèi)阻和濕熱壅滯影響最大，濕熱、瘀血既是病因，是病變進(jìn)展的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是癥候表現(xiàn)。整個(gè)血尿的發(fā)生發(fā)展過程為因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摚磸?fù)纏綿。腎虛為疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，濕熱為其進(jìn)展之基，瘀血為病變進(jìn)展之果[3]。

1.1 腎虛為本，涉及肺脾兩臟 《內(nèi)經(jīng)》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。腰為腎之府，腎炎性血尿患者多有腰痛表現(xiàn)，孫師認(rèn)為，腎為血尿病位所在，腎主蟄，封藏之本，精氣陰陽所處，腎中精氣是機(jī)體生命活動(dòng)之本，腎中陰陽亦為全身陰陽之根本，腎中精氣虛少，陰陽失調(diào)，皆可導(dǎo)致機(jī)體御邪能力的下降。此亦為因虛致實(shí)之基礎(chǔ)。

腎為氣之根，此氣亦稱元?dú)?，許多患者先天腎氣不足，濕熱之邪亦可久稽腎臟而耗氣，此為因?qū)嵵绿摚钥芍履I氣虧虛，固攝失司，血失固護(hù)滲于膀胱隨小便而出；越人有下?lián)p傷陰之議，腎陰虛少，陰火叢生，灼傷腎絡(luò)，血溢而出。因此孫師以為腎性血尿以腎臟氣陰兩虛多見。

腎炎性血尿患者常表現(xiàn)出體倦乏力，納呆便溏，舌淡胖，多由太陰陽氣虧虛所現(xiàn)，脾主統(tǒng)血，脾亦為氣血生化之源，脾中陽氣虛失于收攝，脾臟陽氣虛，是以血無所主，因而脫陷妄行。腎為先天之本，脾為后天之本，后天之本賴先天之本化源不絕，腎病日久，正氣虛弱，化源不足，飲食不節(jié)、勞倦過度、情志內(nèi)傷、房室不節(jié)等消耗正氣，皆可使脾氣虛弱，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，氣虛不能攝血，則尿血。因此孫師常言補(bǔ)腎必補(bǔ)脾。

《靈樞·經(jīng)脈》“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，風(fēng)邪上受，搏結(jié)咽喉，肺熱下迫于腎，損傷血絡(luò)，引致血尿。且唐宗海[4]在《血證論》中曰：“尿血……當(dāng)兼治其肺，肺為水之上源，金清則水清，水寧則血寧。”臨床中上呼吸道感染如咽炎、扁桃體炎常常引起血尿。

1.2 濕熱、瘀血為標(biāo) 古人云：濕為重濁有質(zhì)之邪，若從外而受者，皆由地中之氣升騰，以內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運(yùn)。雖云霧露雨濕上先受之，地中潮濕下先受之，然霧露雨濕亦必由地氣上升而致。其傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受。濕性重濁、粘滯，水濕內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，熱性炎熱燔灼，濕熱交結(jié)，膠著于下焦腎絡(luò)，損傷腎絡(luò)，濕熱纏綿交纏，致腎病血尿難以速愈?！毒霸廊珪肥觯骸皾駸嶙C，必其證多煩渴，小水赤澀，大便秘結(jié)，脈見洪滑，實(shí)數(shù)。[5]”孫師認(rèn)為臨床上腎小球性血尿患者如前所述濕熱證并不明顯，需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及檢驗(yàn)手段加強(qiáng)診斷，如尿液、血液、組織病理等微觀表現(xiàn)，宏觀、微觀辨證相結(jié)合，以水腫，惡心嘔吐，胸脘痞滿，尿色黃混，舌苔黃膩，尿檢血尿、蛋白尿明顯為慢性腎炎濕熱證候的辨證要點(diǎn)[3]。孫師云濕熱為慢性腎炎病變進(jìn)展的主要環(huán)節(jié)。

唐宗海云“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦有瘀血”。因此，“瘀血”貫穿本病始終，瘀血不去，新血不生。瘀血形成原因有虛實(shí)之分，實(shí)則以濕熱毒邪為主?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“血之與氣，異名同類。”血與水不相離，《金匱要略》記載“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，“熱之所過，血為之凝滯”，熱毒劫津煎液，燒煉血液，或濕熱壅滯氣機(jī)，氣滯血阻，而成瘀血，此是加重瘀血的繼發(fā)因素。另外，“血遇寒則凝”，在腎性血尿的治療過程中，若一味涼血止血，則寒涼太過，血泣脈外不通。虛則以陰虛及氣陰兩虛為主，陰虛血少，脈道不充，如江河水流不足，水道漸狹，水流漸緩，水中之物久則沉滯不前，氣為血之帥，氣虛推動(dòng)血液乏力，久致血滯。

濕熱、瘀血易兼挾為患，使病情反復(fù)難愈。煎液成瘀乃濕熱病理的重要轉(zhuǎn)歸，亦病情遷延纏綿之因。濕瘀互結(jié)是病情進(jìn)展和加重的重要病理因素。

2 臨證施治

2.1 補(bǔ)益脾腎 慢性腎炎血尿纏綿難愈，需長期用藥，孫師以平補(bǔ)腎元為基本治法，常用杜仲、川斷肉、山萸肉、制首烏、枸杞子、槲寄生、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等；若陽虛明顯，宜用干姜、附片、肉桂、仙靈脾、威靈仙；補(bǔ)腎必健脾，藥物療效的發(fā)揮亦依賴于脾胃的功能，健脾益腎常用藥：黃芪、黨參、炒白術(shù)、淮山藥、薏苡仁等。對于久病尿血者，組方用藥時(shí)常選用蓮子、蓮房、蓮須、烏梅、五味子及水陸二仙丹等固澀之品以固攝精微，但固澀不宜太過，此為血尿有異于全身其他各處出血所在，尿液的生成和排泄有賴腎與膀胱，若因血尿而大量使用固澀劑，則使瘀血留滯，尿液的生成與排泄受阻，往往弄巧成拙。血家屬虛癆門，尿血既久多有血虛，因而可加當(dāng)歸、熟地、丹參等養(yǎng)血止血的藥物。

臨床上以腎氣陰兩虛型患者較為多見，用藥宜甘淡平和，因滋膩藥物本為陰質(zhì)之品，若用量過度，將加重濕瘀等陰邪留滯，益氣養(yǎng)陰常用藥有：太子參、赤白芍、肥玉竹、女貞子、墨旱蓮、石斛、生地、玄參，其中太子參、赤白芍，肥玉竹、石斛，女貞子、旱蓮草、生地、玄參為常用對藥，慎用溫燥及苦寒之品，如必要，只能短期使用，中病即止。

2.2 清熱利濕 濕熱亦分濕重?zé)嶂?，對于火熱明顯患者，孫師常用馬鞭草、益母草、薺菜花、鳳尾草、荔枝草、側(cè)柏葉、地榆炭、白茅根涼血止血，以達(dá)迅速截?cái)嗖∏椤５珱鲅寡幦绾疀鍪諠愤\(yùn)用日久，易導(dǎo)致寒遏于外，火郁于內(nèi)，而不得透發(fā)，形成“寒包火”的狀況，孫師常在方中加荊芥、荷葉、細(xì)辛、蘇葉等一兩味辛溫之藥，因勢利導(dǎo)，發(fā)揮以熱引寒、升散郁火、涼血止血之功[6]，而每收良效，彰顯“火郁發(fā)之”。對于上焦風(fēng)熱犯肺之證，孫師臨床常用疏風(fēng)清肺利咽藥：玄參、牛蒡子、射干、蚤休、炙僵蠶、凈蟬衣等。對于上焦心熱移于小腸，伴見口干、口苦、小便赤澀患者，予加淡竹葉、川連、石見穿、連翹清心瀉火。濕熱之邪易彌漫三焦，因此清利當(dāng)明晰病位，辨別上中下三焦及肺脾腎的不同，一般來說上呼吸道感染多屬上焦或肺，消化道感染多屬中焦或脾胃，泌尿系感染多屬下焦或腎與膀胱[7]。對于中焦?jié)駸?，孫師常用淡子芩、川連、薏苡仁、白蔻、藿香、蒲公英等藥，下焦?jié)駸岢＜訙p應(yīng)用虎杖、澤瀉、石韋、土茯苓、車前草、萹蓄、瞿麥、地膚子、白花蛇舌草、黃柏、積雪草等藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代藥理研究表明，清熱利濕藥不但有抗菌、抗病毒作用，也可以調(diào)節(jié)免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，從而改善病情[8]。

2.3 活血化瘀理血 活血即流暢氣機(jī)，彰顯腎氣（改善血循環(huán)，抑制增生，防止硬化），藥理研究證明，活血化瘀藥能改善微循環(huán)，減少血小板聚集，清除免疫復(fù)合物，減少炎性滲出，抑制腎小球纖維化。孫師臨床善用活血化瘀之品，?；钛a(bǔ)血，利濕泄?jié)岵⒅?，如炒?dāng)歸15g、川芎15g、赤白芍各15g、澤蘭瀉各15g、廣郁金15g，頗合《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散之意，患者若血瘀明顯者，常予加莪術(shù)、鬼箭羽、雞血藤、丹參、益母草加強(qiáng)活血化瘀之功，單純正虛所致之尿血，當(dāng)佐澀止，如仙鶴草、紫珠草；瘀血內(nèi)停所致之尿血，或頑固性血尿不止，屬瘀血內(nèi)存，血不歸經(jīng)者，應(yīng)化瘀止血并重，盡量選用一些具有活血止血功效的藥物，如三七、茜草、蒲黃等化瘀止血活血。

3 驗(yàn)案舉隅

尤某，女，37歲，2016年6月23日初診。主訴：肉眼血尿1個(gè)月余?；颊?016年5月2日勞累后出現(xiàn)肉眼血尿，查尿常規(guī)示：尿隱血（occult blood,BLD）（3+），尿蛋白(urine protein,PRO)（3+），尿紅細(xì)胞形態(tài)分析示紅細(xì)胞多形型70%，24h尿蛋白定量 (quantitative test of 24h urinary protein,UTP)1.87g·24h-1，肝腎功能正常，未予治療。2016年5月20日于上海市中山醫(yī)院入院行腎穿刺活檢術(shù)示IgA腎病，予醋酸潑尼松片60mg，1次/d抗炎至今，纈沙坦80mg，1次/d降蛋白，金水寶膠囊3粒，3次/d補(bǔ)益脾腎、秘精益氣等處理后癥狀未見明顯減輕。來診時(shí)見：無肉眼血尿，腰酸乏力時(shí)作，雙下肢無水腫，夜尿2～3次，無尿沫，大便日行一次，成形，納可，夜寐欠佳，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。當(dāng)日尿常規(guī)示：BLD（4+），PRO（+），尿紅細(xì)胞(urine red blood cells,RBC)345·μL-1。屬脾腎虧虛、濕瘀互結(jié)，治宜益腎健脾、清利活血。處方：生黃芪30g，潞黨參 15g，炒白術(shù) 15g，制蒼術(shù) 15g，老蘇梗12g，炙僵蠶 12g，凈蟬衣 10g，虎杖 20g，荔枝草 30g，鳳尾草 20g，石韋 20g，土茯苓 30g，積雪草 30g，鬼箭羽 20g，仙鶴草 30g，側(cè)柏葉 20g，厚杜仲 20g，川斷15g，槲寄生15g，菟絲子15g。2016年7月14日復(fù)查尿常規(guī)示：BLD（2+），PRO（-），RBC124·μL-1，患者腰酸乏力明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，繼續(xù)門診治療

按語：孫師云生黃芪“大補(bǔ)腎臟元?dú)狻?，治腎有四大方面：一是直接補(bǔ)腎臟元?dú)?；二是補(bǔ)中升氣，使腎受蔭；三是益腎氣化陰；四是補(bǔ)氣利水，助膀胱氣化[7]。故以生黃芪為君藥，潞黨參、炒白術(shù)、制蒼術(shù)輔生黃芪補(bǔ)脾之功，厚杜仲、川斷、槲寄生、菟絲子輔生黃芪平調(diào)腎元之功。對于急性起病患者，孫師常用炙僵蠶、凈蟬衣疏風(fēng)清肺，荔枝草、鳳尾草、仙鶴草、側(cè)柏葉涼血止血，虎杖、石韋、土茯苓、積雪草清濕熱、利小便，離經(jīng)之血即為瘀，鬼箭羽、虎杖共奏活血化瘀之功。

4 結(jié)語

孫偉教授高度概括腎炎性血尿的基本病機(jī)為“腎虛濕（熱）瘀”，創(chuàng)益腎清利活血法大法。腎虛為腎炎性血尿的根本病機(jī)，且臨床以腎氣陰兩虛型患者較為多見，用藥宜甘淡平和，孫師常用杜仲、川斷肉、槲寄生、菟絲子等平補(bǔ)腎元，補(bǔ)腎必補(bǔ)脾，伍生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、淮山藥之品共奏益腎健脾之功。實(shí)邪以濕（熱）瘀為主，濕、熱、瘀纏綿膠著，致使腎炎性血尿纏綿難愈，治以清熱利濕、活血化瘀、理血。濕熱分濕重?zé)嶂兀瑹嶂貍?cè)重涼血止血，但寒涼收澀之品不宜久用，對于風(fēng)熱犯肺之證及心熱移小腸之證，少佐疏風(fēng)清肺利咽、清心瀉火之品，濕邪易彌漫三焦，用藥各有側(cè)重；濕熱、瘀血互為因果，孫師臨床善用活血化瘀之品，?；钛a(bǔ)血，利濕泄?jié)岵⒅?，頑固性血尿不止，屬瘀血內(nèi)存，血不歸經(jīng)者，化瘀止血并重，此即活血化瘀、理血。孫偉教授補(bǔ)瀉共舉，療效卓著，值得臨床推廣。

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