結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素及防治

閆宇祿 崔曉光

盡管在術(shù)中采取嚴(yán)格的無(wú)菌措施，結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率仍較高。有關(guān)報(bào)道顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后腔隙及器官感染的發(fā)生率在11～26%。術(shù)后肺炎的發(fā)生率為1.5～15.3%，院內(nèi)獲得性感染40%為尿路感染。其中手術(shù)部位感染是術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，腹腔感染是結(jié)直腸患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后感染增加患者痛苦，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、增加住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者死亡［1-2］。

一、術(shù)后感染危險(xiǎn)因素

（一）患者自身因素及并存疾病的影響

有研究認(rèn)為老年患者結(jié)直腸癌術(shù)后醫(yī)院感染率明顯較其他年齡組高。BMI較高往往被認(rèn)為是開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)的不利因素［3］。研究證實(shí)，嚴(yán)重肥胖者有非常高的傷口感染、裂開(kāi)、肺栓塞、腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)［4］。近期的放射治療及陳舊性的皮膚、軟組織感染都會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

有研究顯示，長(zhǎng)期吸煙史與手術(shù)部位的感染有很高的危險(xiǎn)關(guān)系［6-7］。長(zhǎng)期慢性吸煙可增高副交感神經(jīng)興奮性和支氣管收縮痙攣，上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，黏膜杯狀細(xì)胞數(shù)量增多。氣道分泌增多、排痰功能減弱、而且吸煙可導(dǎo)致支氣管黏膜充血水腫，均可引起呼吸系統(tǒng)感染。研究顯示［8］血糖控制不良的糖尿病患者術(shù)后切口感染顯著增加，合并糖尿病患者機(jī)體免疫力較低，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，術(shù)中易引起應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血糖居高不下，導(dǎo)致組織細(xì)胞水腫、滋生細(xì)菌，另外血糖較高可降低成纖維細(xì)胞形成和促進(jìn)肉芽形成，導(dǎo)致切口感染、裂開(kāi)，影響切口愈合［9］。

分期較晚的結(jié)直腸癌患者及合并有梗阻的結(jié)直腸癌患者感染率明顯增加。尤其是合并有腸梗阻的患者，術(shù)前常常無(wú)法進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，往往達(dá)不到清潔腸道的目的。由于積存在腸道的糞便內(nèi)存在大量的細(xì)菌，在切割、吻合過(guò)程中會(huì)造成嚴(yán)重的污染，導(dǎo)致感染的發(fā)生?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用，長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，容易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，使條件致病菌和真菌的繼發(fā)感染機(jī)會(huì)增加，出現(xiàn)菌群失調(diào)甚至二重感染而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生率增高。

（二）手術(shù)及麻醉相關(guān)的因素

手術(shù)部位、術(shù)式、切口的長(zhǎng)度、出血量、術(shù)區(qū)污染情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備情況與術(shù)后感染有密切關(guān)系。過(guò)多的創(chuàng)傷及侵入性操作及腹腔直接暴露在空氣中，都會(huì)導(dǎo)致術(shù)中細(xì)菌移位、種植或污染創(chuàng)面，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。Yong等［10］進(jìn)一步對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者的手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)10 min，感染的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加（OR=1.03，95%CI：1.02～1.03）。切口暴露的時(shí)間越長(zhǎng)，由空氣或切口汗腺排出的細(xì)菌就越多，由此造成的感染機(jī)會(huì)也就越大。

Morris等［11］對(duì)8 415例結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染情況進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，吻合口漏是患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素之一。尤其是結(jié)直腸癌根治術(shù)后放腹腔或盆腔引流，引流管大部分另作戳口引出，引流管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致引流管周圍軟組織感染、管周有少量分泌物、不潔內(nèi)容物從管旁溢出引起局部感染。

術(shù)前禁食水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和腸道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致明顯脫水，術(shù)中補(bǔ)液不足或失血過(guò)多導(dǎo)致組織灌注不良，使組織缺血缺氧。在術(shù)中應(yīng)保持體溫大于36 ℃，術(shù)中低體溫可引起可逆性血小板功能障礙，影響凝血功能，若不及時(shí)處理，患者的血管收縮和免疫功能都會(huì)受到抑制，降低機(jī)體的抗感染能力，增加患者腸道切口感染的危險(xiǎn)性和住院時(shí)間［19］。

麻醉方式的選擇明顯影響手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，全麻氣管插管術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染增加。隨著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，受到麻醉藥物以及出血缺氧的影響，機(jī)體對(duì)病原菌的抵抗力下降，使細(xì)菌大量繁殖，增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)的感染。

腹部手術(shù)切口的疼痛會(huì)限制患者的呼吸，損傷肺的通氣、換氣功能，咳嗽時(shí)腹部疼痛使患者不能充分排痰，并且術(shù)后留置胃管和使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣等均屬于侵入性操作，將口咽部細(xì)菌帶到呼吸道，導(dǎo)致外源性細(xì)菌入侵體內(nèi)，引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。與此同時(shí)，術(shù)后疼痛會(huì)減少患者下床活動(dòng)次數(shù)，增加鎮(zhèn)痛藥物用量會(huì)導(dǎo)致患者腸道蠕動(dòng)減慢，延長(zhǎng)排氣時(shí)間。

二、防治措施

（一）控制肺部疾病

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行肺功能評(píng)估，積極控制已有的感染，對(duì)肺部慢性疾病對(duì)癥處理。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽訓(xùn)練，可以有效預(yù)防術(shù)后低氧血癥及排痰不暢并增加肺的功能殘氣量、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前注意避免受涼，吸煙患者戒煙至少2周，使呼吸道黏膜纖毛功能恢復(fù)、痰量減少；合并慢性阻塞性肺部疾病伴有咳嗽咳痰者，應(yīng)用有效抗生素控制感染并在術(shù)前行霧化吸入治療，同時(shí)給予β2受體激動(dòng)劑、支氣管擴(kuò)張劑治療；對(duì)心功能不全者糾正心律失常、給予洋地黃、利尿劑、吸氧和降低肺血管阻力藥物等進(jìn)行治療，使患者的心肺功能保持在一個(gè)良好狀態(tài)。

（二）調(diào)整患者術(shù)前不良狀態(tài)

合并高血壓者，術(shù)前控制血壓在140/90 mmHg以下；合并糖尿病者術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，使空腹血糖控制6.6～8.9 mmol/L［12］?；颊咝g(shù)前有不同程度的體重減輕、貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，只要病人腸梗阻不完全，存在一定的腸道功能，就盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，中重度貧血者輸血，糾正血清白蛋白至32～35 g/L。

（三）術(shù)前腸道準(zhǔn)備

建議準(zhǔn)備接受結(jié)直腸癌手術(shù)的成年患者術(shù)前給予抗菌藥物并行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。很多研究表明，患者術(shù)前聯(lián)合機(jī)械和口服抗生素腸道準(zhǔn)備不僅可以降低手術(shù)部位的感染還包括減少吻合口漏、梭狀芽胞桿菌的感染、術(shù)后腸梗阻的發(fā)生［13-15］。

（四）術(shù)前2 h飲用清飲

術(shù)前禁飲時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，教科書規(guī)定術(shù)前4 h不可以飲任何液體，以防誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。早有文獻(xiàn)報(bào)道，在正常胃部排空無(wú)障礙的患者術(shù)前2 h進(jìn)飲清亮液體不會(huì)導(dǎo)致誤吸，并且減少患者術(shù)前由于禁食水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致口渴、饑餓、焦慮、低血糖、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、麻醉耐受性和安全性降低、影響手術(shù)效果及其預(yù)后，術(shù)前飲用液體可以減少靜脈補(bǔ)液量，減輕心臟負(fù)荷，符合人體正常生理功能需要。同時(shí)為了更好的在臨床推行促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方案，建議無(wú)完全性腸梗阻的患者術(shù)前可以飲用清亮液體至術(shù)前2 h。

（五）麻醉方式的選擇及充足氧供

研究顯示［16］，硬膜外阻滯復(fù)合全麻可有效減輕患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物使用量及縮短患者清醒時(shí)間［17］。有研究表明［18］，結(jié)直腸癌手術(shù)患者通過(guò)術(shù)中吸入高濃度氧使感染風(fēng)險(xiǎn)減半，因此，建議全麻并氣管插管的患者在手術(shù)期間接受80%FiO2，如果條件允許，可延長(zhǎng)到術(shù)后 2～6 h。

（六）避免低體溫

對(duì)行腹部手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)中保溫護(hù)理，從手術(shù)室溫度、輸注液體、保溫毯、術(shù)中沖洗液等方面，盡量使患者身處一個(gè)溫暖的環(huán)境，避免患者在術(shù)中由于室內(nèi)環(huán)境、輸入液體或沖洗液體溫度較低或其他因素導(dǎo)致熱能的損耗。有研究顯示，術(shù)中保溫護(hù)理還能夠減輕由交感神經(jīng)興奮所帶來(lái)的部分不良反應(yīng)，減輕了術(shù)中應(yīng)激，確保了手術(shù)的安全性。

（七）尿路感染預(yù)防

預(yù)防2型糖尿病患者尿路感染最主要就是控制圍術(shù)期血糖。插尿管前要清洗雙手嚴(yán)格消毒，一定要保證操作過(guò)程的無(wú)菌原則，避免尿管受到暴力牽拉，保持尿液流動(dòng)通暢。手術(shù)前后給予患者的一定自主、有效、系統(tǒng)性的膀胱功能鍛煉。適當(dāng)?shù)腻憻挏p少了尿道外括約肌的痙攣，還可以增加患者盆部的肌肉，增強(qiáng)患者排尿的同時(shí)還可以降低重置尿管的機(jī)會(huì)，對(duì)于防止泌尿系感染有很大的作用。

（八）術(shù)后適度鎮(zhèn)痛

術(shù)后適度的鎮(zhèn)痛可有效避免疼痛導(dǎo)致患者呼吸抑制，鼓勵(lì)患者早期咳嗽、排痰。在腹部繃帶保護(hù)下勤做翻身運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)可以給予適當(dāng)?shù)闹委?，例如霧化吸入等，氣道濕化后痰液稀薄，有助于痰液咳出及吸引，改善肺交換功能。術(shù)后密切觀察患者基礎(chǔ)體征及引流狀況并防止病原菌沿引流管逆行進(jìn)入病灶處，及時(shí)觀察是否有其它臟器感染的發(fā)生。對(duì)于高齡危重患者給予更多的關(guān)注，以此將術(shù)后醫(yī)院感染降至最低。

（九）手部衛(wèi)生

外科醫(yī)生在刷手、消毒術(shù)區(qū)、鋪無(wú)菌單時(shí)一定要規(guī)范操作。手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中只能在無(wú)菌范圍內(nèi)活動(dòng)，被污染的手術(shù)器械決不能二次使用。由于麻醉醫(yī)生的一些操作不需要刷手消毒，所以我們經(jīng)常帶著沾有大量細(xì)菌的雙手接觸患者， 不及時(shí)洗手消毒，雙手就變成傳染源，在操作過(guò)程中就會(huì)有把細(xì)菌傳染給患者的風(fēng)險(xiǎn)。所以一定要重視手部衛(wèi)生的清潔。

（十）合理抗生素的應(yīng)用

相關(guān)的多中心聯(lián)合研究表明，預(yù)防性使用厭氧劑聯(lián)合頭孢唑林和喹諾酮類抗生素與使用安慰劑組相比，對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染有保護(hù)作用［19-20］?？股刂委煈?yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，明確區(qū)分病毒感染和細(xì)菌感染，抗生素應(yīng)用對(duì)病毒幾乎無(wú)效，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素。歐美國(guó)家研究表明［21-22］，使用厄他培南對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后感染的發(fā)生率明顯低于使用其他抗生素的感染發(fā)生率。但切勿把抗生素作為預(yù)防和治療感染的積極處理方式，應(yīng)在每一個(gè)會(huì)導(dǎo)致感染的環(huán)節(jié)盡量把感染率降到最低。

綜上所述，術(shù)后感染的發(fā)生與患者自身因素、手術(shù)因素、麻醉因素等各種因素均有關(guān)，盡管在臨床上采取非藥物措施和藥物治療等方式控制感染，但是術(shù)后感染的發(fā)生率仍然很高。臨床醫(yī)生不僅要注意患者的術(shù)中狀態(tài)，更要做到術(shù)前積極調(diào)控患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，術(shù)后要給予患者充分的鎮(zhèn)痛以防帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥，影響預(yù)后。密切觀察患者，收集反饋信息為更好的臨床工作提出指導(dǎo)意義。術(shù)后感染是結(jié)直腸癌手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，一直是困擾外科醫(yī)生的一個(gè)難題，也是我國(guó)抗生素的使用甚至濫用一直居高不下的一個(gè)重要原因。因此我們臨床醫(yī)生需要重視術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素和繼續(xù)探索具體有效的防治措施來(lái)減少患者的痛苦和醫(yī)療花費(fèi)。

[1]Keenan JE, Speicher PJ, Thacker JK, et al. The preventive surgical site infection bundle in colorectal surgery： an effective approach to surgical site infection reduction and health care cost savings [J].JAMA Surg, 2014, 149(10)： 1045-1052.

[2]Fukuda H, Morikane K, Kuroki M, et al. Impact of surgical site infections after open and laparoscopic colon and rectal surgeries on postoperative resource consumption [J]. Infection, 2012, 40(6)：649-659.

[3]劉林, 王海, 江孟濤, 等.體質(zhì)指數(shù)增加對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)及其臨床效果的影響 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(26)： 2029-2032.

[4]Merkow RP, Bilimoria KY, McCarter MD, et al. Effect of body mass index on short-term outcomes after colectomy for cancer [J]. J Am Coil Surg, 2009, 208(22)： 53-61.

[5]Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres ST. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals： 2014 update [J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, 35 (Suppl 2)： S66-88.

[6]Durand F, Berthelot P, Cazorla C, et al. Smoking is a risk factor of organ/space surgical site infection in orthopaedic surgery with implant materials [J]. Int Orthopaed, 2013, 37(4)： 723-727.

[7]Hawn MT, Houston TK, Campagna EJ, et al. The attribut-able risk of smoking on surgical complications [J]. Ann Surg, 2011, 254(6)：914-920.

[8]Ojo OA, Owolabi BS, Oseni AW.Surgical site infection in posterior spine surgery [J]. Niger J Clin Pract, 2016, 19(6)： 821-826.

[9]郭新海, 毛芙敏.結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染的病原菌特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J] . 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(9)： 2090-2092.

[10]Young H, Knepper B, Moore EE, et al. Surgical site infection after colon surgery： National Healthcare Safety Network risk factors and modeled rates compared with published risk factors and rates [J]. J Am Coll Surg, 2012, 214(5)： 852-859.

[11]Morris MS, Graham LA, Chu DI, et al. Oral antibiotic bowel preparation significantly reduces surgical site infection rates and readmission rates in elective colorectal surgery [J]. Ann Surg, 2015,261(6)： 1034-1040.

[12]Chen M, Song X, Chen LZ, et al. Comparing mechanical bowel preparation with both oral and systemic antibiotics versus mechanical bowel preparation and systemic antibiotics alone for the prevention of surgical site infection after elective colorectal surgery：a meta-analysis of randomized controlled clinical trials [J]. Dis Colon Rectum, 2016, 59(1)： 70-78.

[13]Nelson RL, Gladman E, Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 9(5)：CD001181.

[14]Morris MS, Graham LA, Chu DI, et al. Oral antibiotic bowel preparation significantly reduces surgical site infection rates and readmission rates in elective colorectal surgery [J]. Ann Surg, 2015,261(6)： 1034-1040.

[15]楊玉波, 關(guān)鐵軍, 王斌, 等, 直腸癌手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防對(duì)策 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(1)： 183-185.

[16]Komasawa N, Ikegaki J. Ten years of successful pain management for complex regional pain syndrome by epidural anesthesia with implanted part： a case report [J]. J Anesth, 2013, 27(6)： 967.

[17]Rasouli MR, Cavanaugh PK, Restrepo C, et al. Is neuraxial anesthesia safe in patients undergoing Surgery for treatment of periprosthetic joint infection? [J]. Clin Orthop Res, 2015, 473(4)：1472-1477.

[18]Xu X, Yang X, Li S , et al. Risk factors of lowers respiratory tract infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia in the Chinese health caresystem： ameta-analysis [J]. Am J Infect Control, 2016, 44(11)： e215-e220.

[19]Hawn MT, Richman JS, Vick CC, et al. Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection [J]. JAMA Surg,2013, 148(7)： 649-657.

[20]Hendren S, Fritze D, Banerjee M, et al. Antibiotic choice is independently associated with risk of surgical site infection after colectomy： a population-based cohort study [J]. Ann Surg, 2013,257(3)： 469-475.

[21]Itani KM, Wilson SE, Awad SS, et al. Ertapenem versus cefotetan prophylaxis in elective colorectal surgery [J]. N Engl J Med, 2006,355(25)： 2640-2651.

[22]Mahajan SN, Ariza-Heredia EJ, Rolston KV, et al. Perioperative antimicrobial prophylaxis for intra-abdominal surgery in patients with cancer： A retrospective study comparing ertapenem and nonertapenem antibiotics [J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(2)： 513-519.