腎動(dòng)脈消融術(shù)治療頑固性高血壓圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

郭曉萍

（解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科CCU，河北 石家莊 050000）

1 腎動(dòng)脈消融術(shù)

1.1 單級(jí)消融導(dǎo)管

當(dāng)前，Symplicity 導(dǎo)管系統(tǒng)是運(yùn)用較為廣泛的腎動(dòng)脈消融系統(tǒng)，不過此器械還具有一些不足，如：導(dǎo)管為單個(gè)電極，每次僅能夠消融一個(gè)部位，且需要花費(fèi)較多的時(shí)間實(shí)施手術(shù)；射頻能量較小，雖具有較強(qiáng)的安全性，不過實(shí)際穿透深度不大，無法損傷較深的神經(jīng)；如腎動(dòng)脈迂曲，所以頭端貼壁較難，所以難以確保此技術(shù)能夠完整的螺旋形消融腎動(dòng)脈壁。

1.2 多極消融導(dǎo)管

目前，多極消融導(dǎo)管是一個(gè)新的研究方向，其一個(gè)最為顯著的優(yōu)勢在于可以一次對多個(gè)部位進(jìn)行消融，同時(shí)，還能夠通過固定多個(gè)電極間的距離來保證整體官腔都能被消融部位所覆蓋，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)消融。不僅如此，還可以將射線暴露的時(shí)間縮短。我國生產(chǎn)的FlashPiontTM 多極腎動(dòng)脈消融導(dǎo)管能夠?qū)θI交感神經(jīng)進(jìn)行穩(wěn)定、安全的消融，操作起來非常便捷。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士在接受到手術(shù)通知后，需要積極和患者及其家屬進(jìn)行交流與溝通，了解患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)條件、心理情緒、想法、感受以及對手術(shù)的認(rèn)知程度等情況。并對于在溝通時(shí)所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行針對性的解答，將外界因素給患者帶來的負(fù)面影響降低或消除，讓患者能夠保持一個(gè)良好的心態(tài)來接受治療與配合護(hù)理工作。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

在正式開展手術(shù)前，需要做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，內(nèi)容包括了對患者開展血糖檢查、凝血功能檢查、腎功能檢查（尿素氮、肌酐）、肝功能檢查（總膽紅素、總蛋白、AST、ALT、堿性磷酸酶）、血常規(guī)檢查、腎動(dòng)脈CTA、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。同時(shí)還需對患者進(jìn)行備皮。此外，囑咐患者在手術(shù)前的2～3天開始服用阿司匹林與氯吡格雷（波立維），在手術(shù)前8小時(shí)開始禁止進(jìn)食，手術(shù)前2小時(shí)禁止飲水。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)護(hù)

2.2.1.1 心律（心率）、血壓監(jiān)測

因?yàn)橐恍┗颊咂渥钄嘟桓猩窠?jīng)效果較為明顯，所以在手術(shù)過程中其心率與血壓會(huì)出現(xiàn)大幅降低的情況。王麗等來對18例患者進(jìn)行護(hù)理研究過程中，有11例患者在消融過程中出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩，1例間斷反復(fù)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，消融停止后，患者的心率都能夠自己恢復(fù)正常。

在手術(shù)過程中采取芬太尼鎮(zhèn)痛，不過由于此類藥物會(huì)在一定程度上抑制呼吸，所以護(hù)理人員需要準(zhǔn)確齊全心肺復(fù)蘇藥品與搶救設(shè)備，如，氣管內(nèi)導(dǎo)管、喉鏡、呼吸囊、面罩、吸引器等。正常情況下控制吸氧量為4～6 L/min，當(dāng)患者服用藥物后需要對其呼吸頻率以及血氧飽和度的變化進(jìn)行密切觀察，一旦患者的血氧飽和度在0.90以下，且呼吸頻率出現(xiàn)下降的情況，，需要將氧流量增加到6～8 L/min，且需將患者喚醒，讓患者能夠處在一個(gè)覺醒狀態(tài)，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 消融時(shí)溫度、能量、阻抗、導(dǎo)管位置的觀察

2.2.2.1 術(shù)中做好射頻消融儀的管理

將溫度最大限額設(shè)置為45℃，能量最大限額設(shè)置為10 W，在手術(shù)過程中嚴(yán)格控制消融溫度在37～40℃的范圍內(nèi)，阻抗不可超過300 Ω。如若由于疼痛反應(yīng)而對手術(shù)操作產(chǎn)生影響時(shí)，可以將消融功率下降到1～5 W。在實(shí)際操作過程中需要結(jié)合患者是否可以耐受消融能量來確定各個(gè)消融點(diǎn)的消融時(shí)間，通常情況下消融能量9～10 W消融時(shí)間為1 min；消融能量7～8 W，消融時(shí)間90 s；消融能量不超過7 W，則需要合理增加其消融時(shí)間到120S，一般可以通過控制灌注冷鹽水速度來調(diào)節(jié)消融溫度，開始消融后，如若沒能在原來基礎(chǔ)上減小其阻抗，或是超過250 Ω，則需要停止手術(shù)。

2.2.2.2 在手術(shù)時(shí)，需要將各個(gè)靶點(diǎn)消融時(shí)的阻抗、能量、溫度以及導(dǎo)管位置進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，如若消融溫度在49℃以上，則可能會(huì)導(dǎo)致患者組織出現(xiàn)不可逆的損傷。

2.2.3 迷走神經(jīng)反射觀察及處理

迷走反射常于近端消融出現(xiàn)時(shí)，且出現(xiàn)心率減小、血壓降低與劇烈疼痛的情況。出現(xiàn)迷走反射時(shí)需要停止放點(diǎn)，等患者心率恢復(fù)后方可再次消融，且可以將消融功率合理減小，直到迷走反射消失。

2.2.4 血栓和栓塞觀察及處理

在釋放消融脈沖過程中，消融部位組織損傷區(qū)表面與消融導(dǎo)管頂端可形成薄層血栓。成功穿刺行股動(dòng)脈后對患者靜脈注射50 U/kg的肝素，在手術(shù)開始前半個(gè)小時(shí)，將4000 U低分子肝素注射到患者臍周皮下，在手術(shù)過程中維持ACT于250～300 S，如若消融時(shí)間在60 min以上，ACT小于250 S的情況下，則繼續(xù)添加1000U肝素。

2.2.5 腎動(dòng)脈夾層與狹窄觀察及處理

在腎動(dòng)脈消融中最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是腎動(dòng)脈狹窄和夾層。在消融前后都要求實(shí)施雙腎動(dòng)脈造影，護(hù)理人員在操作導(dǎo)管過程中需要注意動(dòng)作的輕柔，由消融導(dǎo)管進(jìn)入腎動(dòng)脈時(shí)，護(hù)理人員便需要對消融儀阻抗的變化進(jìn)行密切觀察，重視患者的疼痛加劇的主訴。當(dāng)發(fā)現(xiàn)阻抗突然增加或是消融位點(diǎn)發(fā)生改變的情況就應(yīng)當(dāng)要實(shí)施腎動(dòng)脈的造影。如若出現(xiàn)輕度夾層與狹窄的情況則需要停止手術(shù)，并做好隨訪工作。如若患者出現(xiàn)明確的夾層破口，且出現(xiàn)大面積撕裂的情況下則需要實(shí)施血管支架植入術(shù)。

2.2.6 急性左心衰竭

心功能NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，在手術(shù)前采取利尿、強(qiáng)心等抗心力衰竭治療，能夠明顯改善心功能不全的癥狀，不過在手術(shù)過程中需要快速灌注大量的鹽水，這會(huì)導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷加重。所以，在開始手術(shù)前，護(hù)理人員需要準(zhǔn)備齊全搶救心力衰竭的藥物，在手術(shù)過程中需要對灌注鹽水的用量與速度進(jìn)行密切觀察，且需要及時(shí)提醒手術(shù)人員將灌注速度控制在6～8 mL/min，總量不超過500 mL，避免由于速度以及數(shù)量過快過多而導(dǎo)致急性左心衰竭的情況出現(xiàn)。一旦患者有血壓增高、心率加快、氣喘、胸悶等情況，則需要及時(shí)提醒手術(shù)人員，及時(shí)停止手術(shù)，并采取相應(yīng)的處理方法。如若在手術(shù)過程中灌注過多的鹽水，且使用較大劑量造影劑的患者則需要在消融完畢后，靜脈注射20 mg呋塞米，且和病房護(hù)理人員做好交接工作，對患者的排尿情況進(jìn)行密切觀察。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后用藥

手術(shù)后3天連續(xù)使用低分子肝素，手術(shù)后需要讓患者服用75 mg波立維，100 mg阿司匹林，雙聯(lián)抗凝3個(gè)月，對患者全身皮膚與口腔黏膜是否出現(xiàn)出血現(xiàn)象進(jìn)行密切觀察。在手術(shù)后使用3個(gè)月的他汀類降脂藥，并對患者的肝功能指標(biāo)進(jìn)行密切觀察，叮囑患者需要根據(jù)醫(yī)生的建議來服用降壓藥物。

2.3.2 密切監(jiān)測心律、心率、血壓變化

因?yàn)槭中g(shù)后阻斷了腎臟交感傳入傳出神經(jīng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被抑制，降低了腎素分泌，不僅如此交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降都會(huì)致使血壓降低，所以，護(hù)理人員也需要密切觀察患者的術(shù)后血壓變化。

2.3.3 密切觀察穿刺部位

2.3.3.1 肱動(dòng)脈路徑觀察

患者無需臥床，舒適性較好，且嚴(yán)重出血并發(fā)癥幾率不高，不過由于無法長時(shí)間維持肘部伸直，所以患者極可能會(huì)出現(xiàn)局部血腫。手術(shù)完成后，患者需要保留動(dòng)脈鞘管，覆蓋上無菌紗布，幫助患者移到平車上，且將其送至病房，叮囑患者保持右上肢絕對平直，切不能彎曲，避免鞘管損傷血管。將管拔掉后，壓迫穿刺部位10～15 min，且加壓包扎4～6 h。對患者的手掌感覺、溫度、顏色以及橈動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行密切觀察。

2.3.3.2 橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈路徑

觀察密切觀察患者手指、手掌有無發(fā)紺、腫脹、疼痛、麻木和皮膚顏色、溫度的變化，告知患者傷口壓迫期間適當(dāng)抬高術(shù)肢前臂，保持術(shù)側(cè)手腕部伸直制動(dòng)6 h，肩、肘及指關(guān)節(jié)可以適度活動(dòng)，以避免血栓的形成，經(jīng)常做握拳、松拳動(dòng)作。以促進(jìn)手部血液循環(huán)，避免在術(shù)側(cè)手指進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測；術(shù)后2 d避免在術(shù)側(cè)肢體行靜脈輸液、測量血壓等增加肢體壓力的操作，以免影響手部血運(yùn)[19]。

2.3.4 術(shù)中使用造影劑，避免引起消化道癥狀如惡心、嘔吐等，指導(dǎo)患者適量飲用溫開水，以促進(jìn)造影劑經(jīng)腎臟排泄。

3 結(jié) 論

頑固性高血壓患者，病程2～30年，服用3～5種降壓藥物而效果欠佳，心理負(fù)擔(dān)較重。同時(shí)由于是初次接受腎動(dòng)脈消融治療，缺乏對這種療法的認(rèn)識(shí)，心存疑慮。作為心血管內(nèi)科護(hù)士，必須熟練掌握經(jīng)腎動(dòng)脈消融術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥相關(guān)理論知識(shí)與護(hù)理技能，詳細(xì)向患者講解腎動(dòng)脈射頻消融的治療原理、手術(shù)方法及術(shù)中可能發(fā)生的情況和處理措施，介紹目前這項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)外的開展情況等，通過圍手術(shù)期的嚴(yán)密觀察，做好各項(xiàng)護(hù)理工作，最大限度的預(yù)防和減少不良事件的發(fā)生，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量，減少死亡率，達(dá)到最理想的治療效果。護(hù)士主動(dòng)向患者消除患者的思想顧慮及緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。