雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎之一巴氏水腫兒并母胎鏡像綜合征1例報(bào)道

葉彩霞 石雅莉 王麗 凌奕

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 海口 570102)

鏡像綜合征是由多種原因引起的胎兒水腫、母體水腫和胎盤腫大組成的三聯(lián)征。因母體水腫情況可以鏡像反映胎兒及胎盤水腫情況故而得名，也被稱為巴蘭坦綜合征。1892年Ballantyne首次報(bào)道了一種妊娠期特發(fā)的以胎兒、胎盤嚴(yán)重水腫、相繼出現(xiàn)母體水腫并進(jìn)行性加重為臨床特征的疾病，即“Ballantyne syndrome”。它的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前國內(nèi)外的文獻(xiàn)對鏡像綜合征的報(bào)道以臨床回顧性分析為主。在中國，該病的發(fā)病率為0.0154%。本文對本院收治的1例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎之一巴氏水腫兒并母胎鏡像綜合征的情況進(jìn)行報(bào)道，探討鏡像綜合征的臨床特征和治療。

1 臨床資料

1.1 基本資料 女，34歲，于2018年4月16日因“孕1產(chǎn)0孕29+2周，下腹脹痛半天”，考慮先兆早產(chǎn)入院。此次妊娠為IVF-ET助孕(未行PGD)，孕早期超聲示雙絨毛膜雙胎妊娠，孕期規(guī)范產(chǎn)檢。孕23+2周超聲示胎兒B臍靜脈肝內(nèi)段稍寬，心胸比增大，大腦中動(dòng)脈收縮期血流流速稍增高。夫妻雙方均為東南亞型α地中海貧血，孕27+4周產(chǎn)前診斷胎兒A--SEA/αα，胎兒B--SEA/--SEA。孕29+2周復(fù)查超聲提示胎兒A相當(dāng)于29+周，胎兒B相當(dāng)于25周左右;胎兒B臍靜脈肝內(nèi)段稍寬，心胸比增大，腹腔積液。

1.2 入院查體 血壓:107/67mmHg，脈搏82次/分，心肺未聞及異常，雙下肢無水腫。入院診斷:G1P0孕29+2周，先兆早產(chǎn)，雙絨毛膜雙胎妊娠，雙胎之一巴氏兒，α地中海貧血。

1.3 入院輔查 血紅蛋白(HGB)72g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)22.8%，血小板計(jì)數(shù)(PLT)334×109/L，尿酸 (UA)435.9μl/L，胱 抑 素 C(CYS-C)2.03mg/L，白蛋白(ALB)25g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn) 物 (FDP)25.7μg/ml，D-二 聚 體 (D-Dimer)7.24mg/L，血清鐵5.7μl/L，總鐵結(jié)合力130.9μl/L，鐵飽和度4.35%，轉(zhuǎn)鐵蛋白4.87g/L，鐵蛋白7.3ng/ml。胎心監(jiān)護(hù)示無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)反應(yīng)型?；颊咝呐K彩超示左房增大;肺動(dòng)脈增寬;少量心包積液(最寬5mm)。

入院后予硫酸鎂抑制子宮收縮，蛋白琥珀酸鐵口服溶液糾正貧血。擬糾正孕婦貧血后行B胎減胎術(shù)。4月20日超聲示胎兒A相當(dāng)于30周，胎兒B相當(dāng)于25周(腹圍相當(dāng)于33+周)。胎兒B多發(fā)異常:NF增厚、心胸比值增大、臍靜脈腹內(nèi)段增寬、腹腔積液、羊水過少，胎盤增厚，臍動(dòng)脈血流阻力增高。復(fù)查 HGB:66g/L，HCT:21.3%，UA:513.7μl/L，ALB:22.7g/L，F(xiàn)DP:55.1μg/ml，D-Dimer:15.83mg/L，予輸同型紅細(xì)胞懸液2U后復(fù)查HGB:84g/L，HCT:26.3%。4月22日血壓:131/83mm Hg，查體:雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫;訴曾足月順產(chǎn)一男嬰，現(xiàn)體健。4月24日血壓:149/90mm Hg，血壓進(jìn)行性升高，腎功能損害(UA)進(jìn)行性加重，雙下肢水腫持續(xù)存在，考慮與巴氏兒相關(guān)的母胎鏡像綜合征可能。4月24日行雙絨雙胎減滅一胎術(shù)，術(shù)程順利，予頭孢替安預(yù)防感染，硫酸鎂抑制宮縮，白蛋白糾正低蛋白血癥。1天后出現(xiàn)呼吸困難，查 HGB:79g/L，HCT:24.9%，UA:586.43μl/L，ALB:17.36g/L、患者超聲示少量胸腹腔積液，查體雙下肢水腫(+)。此后血壓(最高156/96mm Hg)及24小時(shí)尿蛋白進(jìn)行性升高(最高微量蛋白定量1382.2mg/24小時(shí)，微量白蛋白320mg/24小時(shí))，子宮張力大，激惹易有宮縮。予以告知病重，促胎肺成熟，4月28日行急診剖宮產(chǎn)，A胎兒娩出后出現(xiàn)呼吸困難，搶救后好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)兒科。B胎兒為死嬰，羊水量少，呈棕褐色，頭顱骨質(zhì)已浸軟，性別不易判斷。A胎兒胎盤重約390g，B胎兒胎盤重約1170g，大小約24cm×22cm×2cm，色蒼白，組織糟爛，臍帶水腫增粗，呈紫黑色，直徑約2cm，術(shù)中出血1 200ml。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，予白蛋白糾正低蛋白血癥，利尿，硝普鈉控制血壓，抗感染治療。1天后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科。術(shù)后病理:胎盤主要由各級絨毛構(gòu)成，間質(zhì)小血管豐富，可見合體細(xì)胞結(jié)節(jié)，絨毛間隙少量纖維素樣物沉積，胎膜及臍帶未見明顯病變。復(fù)查HGB:94g/L，ALB:21.3g/L。術(shù)后8天腹部切口愈合欠佳，予引流。術(shù)后10天，查體:血壓降至正常范圍，復(fù)查HGB:113g/L，腹部切口愈合欠佳，予局部注射封閉針，雙下肢無明顯水腫。患者及其家屬要求出院。出院診斷:母胎鏡像綜合征;G2P3宮內(nèi)妊娠31周，剖宮產(chǎn);α-地中海貧血(--SEA/αα);輕度貧血;低蛋白血癥;雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠;雙胎之一胎兒畸形:巴氏兒;雙胎之一減胎術(shù)后;頭/頭位;早產(chǎn)單胎兒活嬰;腹部切口愈合不良。

2 討論

2.1 鏡像綜合征的病因 鏡像綜合征的病因有多種，主要是恒河猴同種免疫、宮內(nèi)細(xì)小病毒B19感染、胎兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胎兒心臟畸形、雙胎輸血綜合征 (TTTS)、胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形、胎盤絨毛膜血管瘤、胎兒骶尾部畸胎瘤合并胎兒貧血、胎兒選擇性生長受限 (sIUGR)、胎兒消化道腫瘤、雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列征(TAPS)、胎兒地中海貧血等。在我國南方地區(qū)主要以胎兒重度地中海貧血為主。α-地中海貧血(簡稱α-地貧)在海南人群的發(fā)病率較高，巴氏水腫胎為α-地貧純合子，是鏡像綜合征的病因之一，但國外罕見相關(guān)報(bào)道。本病例巴氏水腫胎產(chǎn)前地中海貧血基因檢測診斷為重度α-地中海貧血(--SEA/--SEA)。

2.2 臨床特點(diǎn) Hirata等[1]對71例胎兒水腫中診斷為鏡像綜合征與非鏡像綜合的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示在鏡像綜合征組中胎兒水腫的發(fā)病時(shí)間明顯較早(29周vs.31周，P=0.011)，胎兒水腫程度(胎兒水腫/雙頂徑)明顯高于非鏡像綜合征組(0.23 vs.0.16，P＜0.001)。在鏡像綜合征組中出現(xiàn)血清中人絨毛膜促性腺激素(hCG)顯著升高(45 3000 IU/L vs.8萬IU/L，P＜0.001)，低血紅蛋白(8.9 g/dl vs.10.1 g/dl，P=0.002)，低白蛋白血癥(2.3 mg/dl vs.2.7 mg/dl，P=0.007)，高尿酸血癥(6.4 mg/dl vs.5.0 mg/dl，P=0.043)。在本例中，患者的血hCG值未查，但其有明顯的低血紅蛋白、低白蛋白血癥和高尿酸血癥，母體實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。水腫胎兒表現(xiàn)為全身水腫、鞘膜積液、腹腔積液、心包積液、胸腔積液，并伴隨羊水過多、心臟擴(kuò)大等[2，3]，但在我們提供的病例中，水腫胎兒的羊水是過少的，因此，我們認(rèn)為羊水量對于鏡像綜合征水腫胎兒的表現(xiàn)并無特異性。胎盤大體表現(xiàn)為胎盤腫大，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為絨毛水腫，絨毛間纖維蛋白沉積增多。本例胎盤病理:絨毛間隙少量纖維素樣物沉積。鏡像綜合征母體最常見的癥狀包括母體水腫、血液稀釋，其次為高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、貧血、血小板減少和尿酸水平升高[2]。在本例中，分娩前母體水腫程度呈進(jìn)行性加重，由入院時(shí)的無水腫逐漸發(fā)展為全身水腫，分娩后水腫逐漸消退。

2.3 鏡像綜合征與子癇前期的鑒別產(chǎn)科鏡像綜合征 患者既具有子癇前期的臨床特點(diǎn)，又常表現(xiàn)出血液稀釋、胎盤水腫和羊水過多等異于子癇前期的發(fā)病特點(diǎn)[4]。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，鏡像綜合征與血液稀釋有關(guān)，表現(xiàn)為非貧血性的血紅蛋白及血細(xì)胞容積下降，而子癇前期與血液濃縮有關(guān)，表現(xiàn)為血細(xì)胞容積升高[3]。但在該病例中，患者為東南亞型地中海貧血，入院時(shí)已有貧血癥狀，血常規(guī)提示為小細(xì)胞低色素貧血，這對該患者是否伴有血液稀釋不好判斷。鏡像綜合征其母體并發(fā)癥與子癇前期相似，可并發(fā)胎盤早剝、肝腎功能損害、血小板減少、急性腎功能衰竭、急性肺水腫、心力衰竭、產(chǎn)后出血、彌漫性凝血功能障礙和HELLP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，王晨紅等首次報(bào)告鏡像綜合征可并發(fā)HELLP綜合征[5]。在鏡像綜合征患者中，即使可以識別出特征，也經(jīng)常被誤認(rèn)為子癇前期。

2.4 鏡像綜合征的臨床處理 在海南地區(qū)，地中海貧血巴氏兒是鏡像綜合征的主要病因，即使鏡像綜合征患者的血紅蛋白電泳是正常的，也有必要對其進(jìn)行DNA分析以明確其是否患有地中海貧血。對于患者夫婦雙方均攜帶地中海貧血基因者，自然受孕者孕后應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，而因不孕需行IVF-ET助孕患者應(yīng)在受孕前行PGD從而避免患有重度地貧基因胚胎的受孕。另外，當(dāng)考慮產(chǎn)程啟動(dòng)時(shí)，第二產(chǎn)程必須要盡可能縮短以避免產(chǎn)婦因用力過度或過于疲勞而引起的母嬰并發(fā)癥[6]。Ana等[7]認(rèn)為鏡像綜合征可予單純的對癥治療控制病情，不需要做緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。子癇前期是鏡像綜合征的鑒別診斷，若是患者存在血液稀釋性貧血而沒有高血壓則更傾向于診斷為鏡像綜合征。一旦導(dǎo)致產(chǎn)科鏡像綜合征的原因不能被糾正，需果斷終止妊娠[4]。

2.5 妊娠結(jié)局 在該病例中，患者剖宮產(chǎn)術(shù)后其鏡像綜合征的相關(guān)癥狀逐漸消失。Okby等[8]2015年也報(bào)道了1例罕見的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎之一胎兒水腫合并母胎鏡像綜合征，該孕婦在孕23+4周對水腫兒進(jìn)行了選擇性減胎術(shù)，術(shù)后鏡像綜合征的癥狀逐漸消失，繼續(xù)妊娠至27+1周。有研究分析認(rèn)為患有鏡像綜合征的孕婦在分娩后3～30天內(nèi)其癥狀能得到緩解[2]。