1例腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者病例分析

董艷芬，王 寧，潘孝霞

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

2018年1月我科收治1例腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者，現(xiàn)將其病情分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，76歲，半月前因黑便于地方醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，瘤體最大直徑約5 cm，無腹痛、腹脹。于2018年1月10日收入我院，有冠心病、高血壓、吸煙史。心臟CT檢查提示：主動脈及其主要分支管壁增厚、毛糙，并見多發(fā)鈣化。左腎動脈起始處明顯狹窄，主動脈下段梭形瘤樣擴張，瘤壁不規(guī)則增厚，瘤腔內(nèi)有附壁血栓。

1.2 病情分析及治療

患者于1月16日在全麻下行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)，術(shù)后安返病房，接心電血壓監(jiān)測、吸氧，夜間病情平穩(wěn)。術(shù)后第1日，未主訴不適，給予停心電血壓監(jiān)測，指導其適當下床活動；術(shù)后第2日，給予患者拆除加壓繃帶，患者體溫最高達38.0℃，給予對癥處理后降至正常。于23:20突然主訴胸悶、憋氣，立即給予面罩吸氧，通知值班醫(yī)生看病人，給予患者急查生化、動脈血氣，0:30患者主訴不適癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)吸氧治療?；颊哂?:30再次出現(xiàn)胸悶癥狀，接心電血壓監(jiān)測，測血壓為113/75 mmHg，氧飽和度為98%，急查床旁超聲提示：雙側(cè)脛后靜脈、腓靜脈、穿靜脈、右小腿肌間靜脈血栓形成。主管醫(yī)生查房后，結(jié)合患者目前胸悶不適，考慮肺栓塞可能，給予報病重，給予阿加曲班靜滴、依諾肝素鈉注射液皮下注射，補鉀、適當補液擴容治療，并請心內(nèi)科協(xié)助診治。術(shù)后第4日，患者肺部CTA明確診斷廣范肺栓塞，繼續(xù)抗凝治療、吸氧。術(shù)后第5日，患者未再出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，給予停病重，考慮患者既往有黑便史，溶栓出血風險高，繼續(xù)目前抗凝治療。術(shù)后第8日，停止心電血壓監(jiān)測，繼續(xù)監(jiān)測血氣、生化變化。術(shù)后第14日，患者康復出院。

2 討 論

2.1 鑒別診斷

患者于術(shù)后第2日夜間突發(fā)胸悶、憋氣不適癥狀，給予急查生化、動脈血氣，提示氧分壓偏低，其余無明顯診斷意義，且給予患者吸氧后不適癥狀緩解，因此未給予特殊處理。術(shù)后第三日晨患者再次主訴憋氣，引起了醫(yī)護人員的高度重視，給予接心電血壓監(jiān)測，討論分析病情。首先，考慮患者高齡，既往有冠心病史，且血紅蛋白為91 g/L，但患者并無胸痛癥狀，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶均在正常范圍內(nèi)，且心電圖與術(shù)前比較無明顯異常，僅提示低鉀血癥，因此排除了缺血性心臟病。此外，該患者肺部聽診并無干、濕啰音，且吸氧后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因此也排除了肺源病及心功能不全的可能。

2.2 護理

2.2.1 病情觀察

呼吸困難是肺栓塞的主要臨床癥狀，該患者出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，護理人員立即給予吸氧，呼吸困難時給予更換為儲氧面罩吸氧，給予心電血壓監(jiān)測，密切觀察患者生命體征變化，并加強觀察患者是否出現(xiàn)咯血、胸痛等癥狀。

2.2.2 臥床休息

肺栓塞栓子86%來自下肢深靜脈，而下肢深靜脈血栓者51%發(fā)生肺栓塞，因此有下肢深靜脈血栓者應警惕肺栓塞的發(fā)生[1]。該患者雙下肢均有血栓形成，囑患者嚴格臥床，給予抬高患肢，告知患者及家屬嚴禁熱敷、按摩患肢。此外，指導患者行下肢足背趾屈鍛煉，預防新的血栓形成。

2.2.3 應用抗凝藥物的護理

考慮該患者有黑便史，發(fā)現(xiàn)肺栓塞后給予患者抗凝治療，應用抗凝藥物期間告知患者密切觀察身上有無散在出血點，有無黑便，應用軟毛牙刷，忌用力摳鼻。

2.2.4 預防肺部感染

由于患者需長期臥床，極易造成肺部感染，囑患者多飲水，必要時給予霧化吸入治療。

2.2.5 心理護理

急性肺栓塞發(fā)病突然，患者易焦慮、恐懼，護士應及時告知患者疾病相關(guān)治療，做好解釋及安慰，及時解決患者疑問及困難，解除其恐懼心理，順利度過危險期。

3 經(jīng)驗教訓

回顧以上病例，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗教訓如下：①臨床上，對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后的患者我們更多關(guān)注的是有無肢體遠端動脈發(fā)生栓塞，考慮腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，患者下地活動早，從而忽略了下肢深靜脈血栓形成進而導致肺栓塞的風險；②該患者術(shù)后24h即下地活動，下床活動較早，不排除術(shù)前已有下肢深靜脈血栓，因此，對于高齡且有高凝因素的動脈疾病患者是否入院后應行下肢靜脈超聲也應引起我們的反思；③雖然術(shù)后指導臥床患者行下肢功能鍛煉，但不排除患者依從性差因素，因此，術(shù)后護士除指導外，更應加強督促患者進行下肢功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成；④肺栓塞臨床癥狀不典型時無法確診甚至極易誤診，因此應積極借助各種輔助檢查。綜上所述：醫(yī)護人員術(shù)前應考慮到各種高危因素，跟家屬及患者及時溝通，術(shù)后也應提起高度重視，護士應密切觀察、加強護理，不斷提高對肺栓塞的認識，以便能及時發(fā)現(xiàn)、及早治療。