35例成人暴發(fā)性心肌炎患者的護(hù)理

萬 瓊，梁 爽

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430030）

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis）通常由病毒感染引起，是一種以起病急驟，病情進(jìn)展迅速，患者很快出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常以及血液動力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭），并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭為主要特點的心肌炎，是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型，早期病死率極高[1]。所幸若治療及時，度過急性危險期，有相當(dāng)一部分患者心肌結(jié)構(gòu)和功能幾乎可以完全恢復(fù)[2]。國外有研究顯示，暴發(fā)性心肌炎生存率為93%，遠(yuǎn)高于生存率為45%的普通急性心肌炎[3]。因此，醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)有疑似本病的可能，需早識別早處理并加強護(hù)理。本文對我院35例成人暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)報告如下。

1 一般資料

選取2016年5月～2018年5月收治的暴發(fā)性心肌炎的成例患者35例作為研究對象，其中，男19例，女16例；15～29歲17例，30～39歲8例，40歲以上10例。治療：臨時起搏器5例，冠脈造影7例，主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）12例，體外膜肺氧合（ECMO）6例，血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療6例，心肺復(fù)蘇1例，永久性氣管切開術(shù)1例。結(jié)果：死亡2例，治愈12例，好轉(zhuǎn)19例，其余2例暫觀察。

2 護(hù)理內(nèi)容

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征

竇性心動過速是暴發(fā)性心肌炎的顯著特征，也可出現(xiàn)其它心律失常；因患者心功能不全及全身毒性反應(yīng)，會引起血管活性異常，導(dǎo)致低血壓或血壓測不出[4]。為及早發(fā)現(xiàn)及處理血流動力學(xué)障礙，須行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，包括中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈血壓及肺毛細(xì)血管楔壓或PICCO監(jiān)測[5]。本病病情危重且進(jìn)展迅速需24小時監(jiān)測，記錄血壓、脈搏、呼吸，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。

2.1.2 體表溫度及血液溫度

暴發(fā)性心肌炎通常由病毒感染引起，部分患者可能并發(fā)肺部或其它部位的細(xì)菌感染，導(dǎo)致體溫升高可達(dá)39℃以上，體溫不升低于36℃是病情危重的表現(xiàn)之一[6]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是目前治療暴發(fā)性心肌炎最先進(jìn)的手段[7-10]，ECMO轉(zhuǎn)機期間會導(dǎo)致患者熱量的散失，需監(jiān)測患者體表溫度且維持ECMO水箱溫度在37℃～37.5℃左右[8]。

2.1.3 動靜脈血氧飽和度

ECMO轉(zhuǎn)機期間，為觀察患者氧供與氧耗是否平衡，預(yù)防呼吸系統(tǒng)受累，需密切動態(tài)監(jiān)測動靜脈血的氧分壓、二氧化碳分壓[7]。

2.1.4 液體出入量

嚴(yán)密監(jiān)測患者24小時出入量，每小時記錄并作為判斷病情變化及補液治療的參考，控制出入量，維持出入量平衡[7]。

2.1.5 意識狀態(tài)

密切觀察患者尤其是使用了鎮(zhèn)靜劑患者的雙側(cè)瞳孔直徑、形狀、對光反射及神志變化，肌力變化和意識狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)腦出血及腦梗塞等并發(fā)癥[7]。

2.1.6 皮膚狀況

暴發(fā)性心肌炎急性期的患者，活動能力受限，且需使用臨時起搏器、IABP、ECMO、呼吸機等輔助儀器，患者長期保持平臥位，為壓力性皮損發(fā)生高風(fēng)險?？刹捎梅碚韨?cè)墊肢體，間隔數(shù)小時輪換肢體側(cè)墊，搖高床頭不超過30°，骶尾部等受壓部位予減壓貼保護(hù)的方式降低壓力性皮損發(fā)生率。本組患者住院期間，均未發(fā)生壓力性皮損。另觀察患者末梢循環(huán)，甲床顏色，足背動脈搏動情況，皮膚是否濕冷出現(xiàn)花斑，警惕下肢缺血，血栓的發(fā)生[1-7]。

2.2 用藥管理

2.2.1 補液治療

暴發(fā)性心肌炎患者因嘔吐，大量出汗而容量不足時，需適當(dāng)補液。根據(jù)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)決定補液速度和劑量。在非明顯失液的情況下，補液速度需漸進(jìn)，建議使用輸液泵按時按量輸注，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.2.2 免疫調(diào)節(jié)劑

糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白對暴發(fā)性心肌炎的治療安全性和有效性良好，建議所有暴發(fā)性心肌炎患者盡早使用[1]。免疫調(diào)節(jié)劑輸注時護(hù)理人員需謹(jǐn)慎給藥。丙種球蛋白屬于高張液體，靜脈滴注時，需先確保靜脈通路安全通暢。由于大劑量使用該藥可增加心室前負(fù)荷，加重心力衰竭，所以必須在24小時內(nèi)緩慢輸注[3]。輸液過程中，嚴(yán)密觀察輸液血管狀況，發(fā)現(xiàn)液體外滲、過敏及心力衰竭癥狀加重時，立即處理。使用大量甲潑尼龍可能引起消化道應(yīng)激性潰瘍，骨質(zhì)疏松及精神神經(jīng)異常，水電解質(zhì)失衡，建議每日檢查血電解質(zhì)[6]，遵醫(yī)囑使用護(hù)胃抑酸藥物，且密切觀察有無消化道出血癥狀[3]。

2.2.3 心血管用藥

心血管類藥物治療是生命支持治療的輔助或過渡治療，總體給藥原則以根據(jù)液體平衡和血流動力學(xué)狀況來決定液體進(jìn)出量為主[1]。洋地黃類藥物使用時注意觀察有無頭暈、惡心嘔吐、黃綠視等毒性反應(yīng)[1]。胺碘酮靜脈泵入可在心律失常時使用[1]，需注意緩慢靜脈推注且連接靜脈治療過濾器使用，減少對血管的刺激作用。

2.3 儀器管理

2.3.1 臨時心臟起搏器的管理

暴發(fā)性心肌炎患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯者，建議選擇植入臨時心臟起搏器。術(shù)前常規(guī)腹股溝區(qū)備皮，開放靜脈通路，準(zhǔn)備手術(shù)物品及藥品，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后取平臥位，保持床單位整潔，防止皮膚受壓，觀察切口處敷料是否干燥，有無滲血滲液，起搏導(dǎo)線是否位移，電極是否脫落及生命體征變化，必要時通知醫(yī)生調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)[3]。導(dǎo)管穿刺處敷料每日更換，預(yù)防感染。

2.3.2 呼吸機的管理

暴發(fā)性心肌炎患者若存在呼吸功能障礙，需盡早啟用呼吸支持（無創(chuàng)輔助通氣及氣道插管和人工機械通氣）治療[1]。使用呼吸機時需保持口腔清潔，清理呼吸道分泌物確保呼吸道通暢，呼吸機內(nèi)濕化水充足且無菌，以防痰液干結(jié)和呼吸道感染[5]。加強氣道導(dǎo)管的固定，觀察氣管插管是否移位[5]。協(xié)助患者調(diào)整臥位時，先妥善固定導(dǎo)管，患者煩躁不安時，需給予安慰，預(yù)防非計劃性拔管。監(jiān)測動靜脈血氧分壓，協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)[7]。

2.3.3 ECMO機的管理

暴發(fā)性心肌炎患者若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，推薦盡早使用ECMO治療[1]。ECMO置管后，切口處縫線固定并用無菌敷料覆蓋，必要時沙袋壓迫止血[9-10]。床頭搖高不超過30°，患者取平臥位[9]。ECMO運轉(zhuǎn)期間，保持電源、機器導(dǎo)線、管道接頭連接緊密，管道無扭曲、反折、移位，床頭備應(yīng)急電源，確保機器正常運轉(zhuǎn)；協(xié)助患者翻身時，專人護(hù)理管道，避免非計劃拔管的發(fā)生[7]。在ECMO轉(zhuǎn)機期間，曾出現(xiàn)管路抖動現(xiàn)象，一種可能考慮靜脈管路引流不暢，血液無法回流所致，調(diào)整體位后可恢復(fù)；另一種可能考慮容量不足所致，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度及ECMO流量后，抖動現(xiàn)象逐漸消失。動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，為醫(yī)生調(diào)整ECMO參數(shù)作參考。

2.3.4 IABP的管理

同ECMO機的管理相同，護(hù)理人員需確保IABP的管道無扭曲、反折，特別是連接壓力傳感器監(jiān)測導(dǎo)管。為避免壓力監(jiān)測導(dǎo)管堵塞，從而導(dǎo)致各項壓力指標(biāo)有誤差，護(hù)理人員需每小時應(yīng)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。

2.4 護(hù)理并發(fā)癥

2.4.1 出血

出血是ECMO最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。我科至2016年11月起，將ECMO原外科切開置管的方式改為經(jīng)皮直接穿刺置管，顯著降低了穿刺處滲血的風(fēng)險。肝素在ECMO治療中起到抗血栓的作用，同時也可引起置管穿刺處滲血及全身出血，故肝素的用量需根據(jù)活化凝血時間（ACT）調(diào)節(jié)并且每小時監(jiān)測ACT 1次，穩(wěn)定后可2～4小時監(jiān)測1次，必要時每小時監(jiān)測1次。大部分患者根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素用量和局部加壓包扎可止ECMO置管處滲血，仍滲血者可額外沙袋加壓止血。

2.4.2 感染

暴發(fā)性心肌炎患者治療期間，所需介入性操作多，留置監(jiān)測導(dǎo)管多，且患者本身病情危重，抵抗力差，故院內(nèi)感染的風(fēng)險極高。治療期間，有條件的情況下單間護(hù)理，無條件時可進(jìn)行床邊隔離。保持病房環(huán)境安靜整潔，盡量減少探視人員。護(hù)理人員操作時需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵醫(yī)囑給予抗生素，嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化。切口置管處應(yīng)用無菌敷料包扎，定期更換，有滲血滲液時及時更換。應(yīng)用呼吸機時，加強濕化，及時清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。

2.4.3 栓塞

ECMO生命支持治療中，血栓形成的因素有：部分血細(xì)胞被管道破壞，ECMO管在血管內(nèi)的存在導(dǎo)致局部血液循環(huán)不良以及患者長期臥床，活動能力受限。護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患者四肢肌力及活動情況，末梢循環(huán)情況及意識情況，警惕血栓的形成。可按摩患者四肢，預(yù)防血栓形成；一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，需立即通知醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整肝素用量。

2.5 心理護(hù)理

暴發(fā)性心肌炎起病急驟，發(fā)展迅速，若未及時發(fā)現(xiàn)與積極治療，猝死的可能性極大；且治療條件要求高，費用昂貴，給患者及家屬帶來巨大的心理壓力[5-6,11]。護(hù)理人員需做好安撫工作，及時向患者家屬反應(yīng)該患者的病情變化，提高心理承受能力，并以積極的心態(tài)投入護(hù)理工作。

3 結(jié) 論

目前關(guān)于暴發(fā)性心肌炎相關(guān)的護(hù)理研究多集中在ECMO的應(yīng)用護(hù)理及小兒暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理，成人暴發(fā)性心肌炎的相關(guān)護(hù)理研究較少，這可能與目前小兒暴發(fā)性心肌炎的案例多于成人有關(guān)。但近年來，成人暴發(fā)性心肌炎的案例逐年增多，且大多數(shù)預(yù)后不良，護(hù)理難度高，需要更多的護(hù)理人員積極投入成人暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理研究。由于本病總體護(hù)理研究案例較少，但對護(hù)理水平要求極高，需加強?？谱o(hù)士培訓(xùn)，擴(kuò)大暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理在護(hù)士中的知曉度與掌握程度。組建多學(xué)科重癥救護(hù)小組，由心外科醫(yī)生、心內(nèi)科介入醫(yī)生、麻醉師、血液透析醫(yī)生、專科護(hù)士組成，定期培訓(xùn)，針對此類重癥患者，小組成員專人專班守護(hù)，為暴發(fā)性心肌炎患者提供全面專業(yè)的護(hù)理照護(hù)。