ICU危重患者意外拔管原因及護(hù)理干預(yù)效果分析

王靜

[摘要] 目的 分析重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）危重患者意外拔管發(fā)生原因，并探討護(hù)理干預(yù)應(yīng)用效果。 方法 選取2014年1月～2017年3月ICU接收的262例危重患者為研究對(duì)象，以循證護(hù)理為分界點(diǎn)，將其分為兩組。常規(guī)護(hù)理組（n=128）給予基礎(chǔ)護(hù)理配合，循證護(hù)理組（n=134）根據(jù)意外拔管發(fā)生原因進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者意外拔管發(fā)生率、夜間高危時(shí)段意外拔管發(fā)生率以及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 循證護(hù)理組患者意外拔管發(fā)生率為1.49%（2/134），夜間高危時(shí)段發(fā)生率為0.75%（1/134），常規(guī)護(hù)理組意外拔管發(fā)生率為11.72%（15/128），夜間高危時(shí)段發(fā)生率為6.25%（8/128），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。循證護(hù)理組滿意度為93.28%（125/134），常規(guī)護(hù)理組為79.69%（102/128），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 以循證護(hù)理理念服務(wù)模式應(yīng)用于ICU危重患者護(hù)理有助于控制意外拔管風(fēng)險(xiǎn)事件，提高患者生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；危重患者；意外拔管；循證護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）30-0143-03

[Abstract] Objective To analyze the causes of accidental extubation in critically ill patients in the intensive care unit （ICU）， and to explore the application effect of nursing intervention. Methods A total of 262 critically ill patients who were admitted to ICU from January 2014 to March 2017 were selected as study subjects. The evidence-based nursing was selected as the dividing point， and the patients were divided into two groups. Routine nursing care group（n=128） was given basic nursing care， and the evidence-based nursing group（n=134） was given evidence-based nursing intervention according to the causes of accidental extubation. The incidence rate of accidental extubation， the incidence rate of accidental extubation at high risk periods at night and the satisfaction of nursing were compared between the two groups. Results The incidence rate of accidental extubation was 1.49%（2/134） in evidence-based nursing group， and the incidence rate of high-risk periods at night was 0.75%（1/134）. The incidence rate of accidental extubation in the routine nursing group was 11.72%（15/128）， and the incidence rate of high-risk periods at night was 6.25%（8/128）. The differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate in the evidence-based nursing group was 93.28% （125/134）， and the rate in the routine nursing group was 79.69%（102/128）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing concept service model applied to ICU critically ill patient care helps to control accidental extubation risk events and to improve the patients' nursing satisfaction， which is worthy of popularization and application.

[Key words] ICU； Critical patients； Accidental extubation； Evidence-based nursing care

意外拔管是指由于意外或者操作不當(dāng)?shù)仍斐傻牟骞苊撀洮F(xiàn)象，在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）危重患者中具有較高的發(fā)生率，其發(fā)生不僅延長(zhǎng)患者ICU停留時(shí)間，還會(huì)影響患者康復(fù)，嚴(yán)重者甚至造成死亡[1-3]。循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果（臨床研究文獻(xiàn)、臨床流行病學(xué)原則與方法、有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)等）為依據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，護(hù)理人員審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，同時(shí)運(yùn)用護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和其他相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者的需求制定出符合患者需求護(hù)理計(jì)劃的一種新型的護(hù)理模式[4]，本研究選取262例危重患者為研究對(duì)象，分析循證護(hù)理理念在控制意外拔管風(fēng)險(xiǎn)事件中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月期間給予基礎(chǔ)護(hù)理配合的128例ICU危重患者為常規(guī)護(hù)理組，2015年7月～2017年3月給予循證護(hù)理干預(yù)措施的134例危重患者為循證護(hù)理組。所有研究對(duì)象家屬均知情同意，年齡在18～80歲之間，ICU入住時(shí)間≥3 d，初次置管、插管時(shí)間≥48 h，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GSC）≥8分、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≤20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；②意識(shí)不清醒，伴有先天智力缺陷的患者；③相關(guān)治療禁忌證者；④中途轉(zhuǎn)院、死亡或隨訪期失聯(lián)者。

常規(guī)護(hù)理組128例，男73例，女55例，年齡21～74歲，平均（48.9±10.2）歲，插管時(shí)間49～71 h，平均（56.2±10.3）h，GSC評(píng)分9～15分，平均（12.1±0.83）分，APACHEⅡ評(píng)分13～18分，平均（15.7±1.24）分，疾病類(lèi)型：慢性阻塞性肺疾病23例，胸腹部手術(shù)28例，心血管疾病32例，顱腦外傷12例，腦卒中33例。循證護(hù)理組134例，男78例，女56例，年齡23～71歲，平均（48.3±10.6）歲，插管時(shí)間49～73 h，平均（56.5±10.1）h，GSC評(píng)分9～15分，平均（12.0±0.86）分，APACHEⅡ評(píng)分12～19分，平均（15.4±1.21）分，疾病類(lèi)型：慢性阻塞性肺疾病24例，胸腹部手術(shù)29例，心血管疾病34例，顱腦外傷13例，腦卒中34例。資料統(tǒng)計(jì)提示，兩組患者性別、年齡、拔管時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組給予基礎(chǔ)護(hù)理配合。即由責(zé)任護(hù)士根據(jù)其肢體功能等生理指標(biāo)，以及患者對(duì)疾病康復(fù)知識(shí)的了解程度制定干預(yù)內(nèi)容，主要包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、疾病監(jiān)測(cè)、肢體護(hù)理以及用藥指導(dǎo)等。

循證護(hù)理組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理干預(yù)。具體步驟：（1）成立循證護(hù)理小組。由具有較高理論水平、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)理人員成立循證護(hù)理小組，制定循證護(hù)理干預(yù)相關(guān)制度及內(nèi)容，對(duì)小組成員進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括本次研究的目的和意義、循證護(hù)理的內(nèi)容、實(shí)施方法以及參與研究過(guò)程中需要主要注意的事項(xiàng)等。（2）循證問(wèn)題。循證小組成員采用計(jì)算機(jī)檢索維普、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以“危重患者”、“意外拔管”等為檢索詞，查閱文獻(xiàn)資料等，同時(shí)回顧性分析2014年1月～2015年6月發(fā)生意外拔管的ICU危重患者的臨床資料，分析ICU危重患者意外拔管發(fā)生原因[5-9]，包括：①導(dǎo)管因素：導(dǎo)管長(zhǎng)期作為血管內(nèi)的異物隨著肢體的改變、血液流速以及壓力改變，導(dǎo)管固定貼或膠布失去粘性、敷料脫落致使導(dǎo)管不能有效固定，導(dǎo)管的型號(hào)不適宜時(shí)（導(dǎo)管管徑過(guò)細(xì)、導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬等），導(dǎo)管放置位置不當(dāng)?shù)染鶗?huì)導(dǎo)致意外拔管發(fā)生；②護(hù)理因素：醫(yī)療工作者對(duì)ICU危重患者相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不足，尤其是基層醫(yī)院，護(hù)理工作人員不能正確評(píng)估患者的拔管風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致對(duì)留置導(dǎo)管極為不耐受等有拔管傾向的患者肢體約束無(wú)效；ICU資源不足、工作量較大，護(hù)理工作人員在搬動(dòng)患者、更換體位時(shí)容易出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，或者護(hù)理工作人員不能對(duì)危重患者提供有效的心理支持、各種管道相關(guān)知識(shí)等，導(dǎo)致意外拔管相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，部分患者因反感自身上肢被約束而自行拔管。③患者因素：患者行動(dòng)不便使ICU護(hù)理工作人員工作量相較于其他科室加大，增加了護(hù)理操作、溝通等過(guò)程中意外拔管事件的發(fā)生，同時(shí)皮膚潮濕多汗等，造成導(dǎo)管有效固定失去功能出現(xiàn)導(dǎo)管脫落；ICU危重患者由于疾病的特殊性，患者身體狀況一般較差，病情較重，由于傷口疼痛會(huì)導(dǎo)致不良情緒，而不良情緒會(huì)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感，尤其是夜間，患者處于躁動(dòng)狀態(tài)，情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)以及缺乏適應(yīng)性導(dǎo)致自行拔管。（3）護(hù)理干預(yù)措施：①首先加強(qiáng)護(hù)理工作人員培訓(xùn)與管理，著重于對(duì)意外拔管預(yù)防所需能力的培訓(xùn)，規(guī)范其操作，如患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔且將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，有胃管的患者采用“Y”字型固定、胸腔引流管采用血管鉗夾住防脫等。②責(zé)任護(hù)理工作人員對(duì)患者的病情、皮膚狀態(tài)、意外拔管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于清醒的患者，針對(duì)性的進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解，對(duì)有意外拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者必要時(shí)給予肢體約束。③應(yīng)積極與患者溝通，了解其內(nèi)心需求，避免負(fù)性情緒的產(chǎn)生，合理安排人力資源，實(shí)行彈性排班等科學(xué)的輪換班制度，各班護(hù)士交接班時(shí)均要評(píng)估管道位置。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者意外拔管發(fā)生率、夜間高危時(shí)段意外拔管發(fā)生率以及護(hù)理滿意度。

護(hù)理滿意度：本院自擬的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，共包括10個(gè)問(wèn)題，總分40分，根據(jù)分值分為4個(gè)等級(jí)：非常滿意（≥34分），滿意（27～33分），一般滿意（21～26分），不滿意（≤20分），完成后由值班護(hù)士統(tǒng)一回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究所有觀察指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意外拔管發(fā)生情況比較

循證護(hù)理組患者意外拔管發(fā)生率為1.49%（2/134），夜間高危時(shí)段發(fā)生率為0.75%（1/134），常規(guī)護(hù)理組意外拔管發(fā)生率為11.72%（15/128），夜間高危時(shí)段發(fā)生率為6.25%（8/128），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

循證護(hù)理組總滿意度為93.28%（125/134），常規(guī)護(hù)理組為79.69%（102/128），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

ICU是醫(yī)院集中搶救、治療顱腦外傷、腦出血、呼吸衰竭等危重患者的重要科室之一，而患者病情重、機(jī)體的多重保護(hù)機(jī)制被破壞等，需要?dú)夤懿骞?、留置尿管等侵入性置管。近年?lái)ICU危重患者意外拔管發(fā)生率高居不下，流行病學(xué)調(diào)查顯示[10]，其發(fā)生率高達(dá)12%，而導(dǎo)管意外拔出后需要重新置管的患者死亡率高達(dá)25%，因此，對(duì)ICU危重患者意外拔管的預(yù)防越來(lái)越引起臨床重視。ICU危重患者由于疾病的特殊性，患者身體狀況一般較差，病情較重，侵入性操作較多，且由于我國(guó)關(guān)于ICU危重患者護(hù)理的研究尚處于探索階段，未形成系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)體系框架，實(shí)施者多以病房護(hù)士為主，缺乏多學(xué)科合作，且人力資源不足，易造成意外拔管風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高。本研究中，使用傳統(tǒng)護(hù)理模式的常規(guī)護(hù)理組意外拔管發(fā)生率為11.72%（15/128），夜間高危時(shí)段發(fā)生率為6.25%（8/128），進(jìn)一步證實(shí)了傳統(tǒng)護(hù)理模式存在的局限性，故正確認(rèn)識(shí)意外拔管發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取積極的預(yù)防及護(hù)理措施是ICU護(hù)理工作人員的重要工作[11-13]。endprint

循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果（臨床研究文獻(xiàn)、臨床流行病學(xué)原則與方法、有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)等）為依據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，護(hù)理人員審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，同時(shí)運(yùn)用護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和其他相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者的需求制定出符合患者需求護(hù)理計(jì)劃的一種新型的護(hù)理模式[14]，有研究顯示[15，16]，循證護(hù)理干預(yù)方案對(duì)降低意外拔管有顯著的效果。循證護(hù)理包括循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用4個(gè)連續(xù)的過(guò)程，首先，循證問(wèn)題是指患者的康復(fù)臨床護(hù)理中依靠經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)不易解決的問(wèn)題，然后護(hù)理工作人員對(duì)既往臨床研究的文獻(xiàn)等進(jìn)行檢索，并用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性等做出具體評(píng)價(jià)獲得循證支持。本研究中，基于循證護(hù)理理念給予ICU危重患者護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果顯示循證護(hù)理組患者意外拔管發(fā)生率為1.49%（2/134），夜間高危時(shí)段發(fā)生率為0.75%（1/134），與對(duì)照組比較，具有顯著差異。提示該護(hù)理服務(wù)模式有助于預(yù)防ICU危重患者意外拔管風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度，具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。但是，研究中發(fā)現(xiàn)，盡管循證護(hù)理理念國(guó)內(nèi)外研究報(bào)告逐年增多，但仍存在一定的不足，如醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)時(shí)缺乏系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)體系框架，沒(méi)有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)用效果受護(hù)理管理體制、護(hù)理工作人員素質(zhì)等多種因素影響。因此，為了獲得較好的效果，護(hù)理人員應(yīng)充分掌握循證護(hù)理理念相關(guān)知識(shí)，同時(shí)建立健全護(hù)理管理體制，加強(qiáng)社會(huì)支持度，進(jìn)行大樣本的研究，使意外拔管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理更加規(guī)范化、科學(xué)化。

綜上所述，以循證護(hù)理理念服務(wù)模式應(yīng)用于ICU危重患者護(hù)理有助于控制意外拔管風(fēng)險(xiǎn)事件，提高患者生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬敏. 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管病人中的應(yīng)用[J]. 全科護(hù)理，2014，12（31）：2940-2941.

[2] 姜紅麗. 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略在降低ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2015，21（3）：73-74.

[3] 院海燕，楊鴻芳. 氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生及管理研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（23）：62-65.

[4] 王家良. 循證醫(yī)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3.

[5] 韓艷，魏麗麗 .ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素及防范措施研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志，2015，50（5）：598-602.

[6] Merkel L，Beers K，Lewis MM，et al. Reducing Unplanned Extubations in the NICU[J]. Pediatrics，2014，133（5）：1367-1372.

[7] 張小麗，陳婷婷. ICU機(jī)械通氣意外拔管患者高危因素分析及處理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（2）：27-28.

[8] 章瑛.重癥監(jiān)護(hù)病房病人意外拔管的危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15（11）：115-117.

[9] 潛艷，曾鐵英，董翠萍. ICU患者非計(jì)劃性拔管影響因素的研究進(jìn)展[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2015，32（6）：45-48.

[10] 韓艷. ICU成人患者經(jīng)口氣管插管自行拔管相關(guān)因素及集束化護(hù)理措施干預(yù)效果研究[D]. 青島大學(xué)，2015.

[11] 黃淑萍，陳文樣，吳萍妹，等. ICU患者預(yù)防非計(jì)劃性拔管集束化護(hù)理研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（4）：89-92.

[12] 胡明娟，毛秀英. ICU患者深靜脈置管意外拔管的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（4）：13-14.

[13] 周蓓. 品管圈在降低ICU中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2015，9（1）：1537-1540.

[14] 彭遠(yuǎn)帆. 循證護(hù)理在減少I(mǎi)CU患者人工氣道意外拔管中的應(yīng)用效果[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34（4）：567-569.

[15] 陶玉. 循證護(hù)理在ICU人工氣道患者意外拔管中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2015，23（5）：137-138.

[16] 鄭穎. 循證護(hù)理在減少I(mǎi)CU患者人工氣道意外拔管中的應(yīng)用效果[J]. 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2015，1（1）：99-101，104.

（收稿日期：2017-08-07）endprint