SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌近端胃切除術(shù)后消化道重建方式的選擇

徐寧，董劍宏

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化微創(chuàng)外科中心，太原 030001)

近二十年全世界胃癌的發(fā)病率有所降低，但近端胃癌特別是SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的發(fā)病比例逐漸上升，且亞洲及西方國(guó)家均呈這一趨勢(shì)[1,2]。對(duì)于AEG的手術(shù)治療，多采用全胃切除食管空腸吻合Roux-en-Y重建，但術(shù)后易導(dǎo)致貧血、體質(zhì)量下降及傾倒綜合征等并發(fā)癥[3,4]。為克服這一弊端，近端胃切除+消化道重建逐漸受到關(guān)注，而對(duì)其討論的熱點(diǎn)在于哪種重建方式能理想地控制反流，并在此基礎(chǔ)上增加單次進(jìn)食量、避免潴留梗阻以及低體質(zhì)量的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外采用的常見(jiàn)方式包括食管殘胃吻合(esophagogastrostomy,EG)及其改良術(shù)式、空腸間置(jejunal interposition, JI)及其衍生的空腸儲(chǔ)袋間置(jejunal pouch interposition,JPI)、雙通道(double tract，DT)間置空腸等。本文綜合回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，重點(diǎn)介紹近端胃切除術(shù)后幾種常見(jiàn)的消化道重建方式并分析其優(yōu)缺點(diǎn)，以供參考。

1 食管殘胃吻合

早期近端胃切除后多采用食管斷端與殘胃進(jìn)行吻合，該法簡(jiǎn)單易行且較為安全，目前是日本胃癌規(guī)約首先推薦的重建方式[5]。選用該方法的前提是保留足夠大的殘胃，距賁門(mén)2 cm以內(nèi)的早期胃癌且胃切除范圍<1/3的患者可選擇此法[6]。但由于近端胃切除破壞了食管-賁門(mén)部的抗反流屏障，患者術(shù)后容易發(fā)生胃食管反流，有研究表明，單純EG術(shù)后內(nèi)鏡下反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)發(fā)生率高達(dá)21.8%～35.3%[7-10]，因此臨床多用于高齡患者無(wú)法耐受較大創(chuàng)傷或合并其他器官功能損傷的情況[6]。

國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)師為克服這一弊端對(duì)傳統(tǒng)的EG進(jìn)行了創(chuàng)新和改良。Zhang等[11]通過(guò)對(duì)比研究EG的3種不同方式，即食管-殘胃前壁端-側(cè)吻合、食管-殘胃后壁端-側(cè)吻合以及食管-殘胃端-端吻合，發(fā)現(xiàn)術(shù)后接受食管-殘胃前壁端-側(cè)吻合的患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于其他2組，特別是在每餐攝入量、減少胃食管反流以及體質(zhì)量增加等方面。日本學(xué)者Nakamura等[8]采用胃底折疊術(shù)，即在食管與殘胃行端側(cè)吻合后，將殘胃折疊包繞食管下端，從而防止胃食管反流的發(fā)生，并且指出當(dāng)殘胃包繞的范圍>180°時(shí)可顯著降低RE的發(fā)生率。Kuroda等[12]報(bào)道了一種EG的改良方式(double-flap)，即人工制作的一種類似于賁門(mén)的結(jié)構(gòu)，對(duì)防止胃食管反流的發(fā)生亦有良好效果。Tomita[13]報(bào)道了一種通過(guò)保留食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)、幽門(mén)以及迷走神經(jīng)腹腔支并重建His角的EG手術(shù)方法，亦可達(dá)到防止RE發(fā)生的目的。該手術(shù)保留了LES，因此僅適用于腫瘤未侵犯腹部食管的早期或進(jìn)展期患者。

管狀胃重建是EG的另一種改良術(shù)式，該術(shù)式縮小了殘胃容積，并且管狀殘胃使食物在胃內(nèi)滯留的時(shí)間減少，防止反流、嘔吐等癥狀的發(fā)生。Chen等[14]將76例Ⅱ/Ⅲ型AEG患者分為傳統(tǒng)EG組(41例)及管狀胃組(35例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EG組中14例(34.1%)出現(xiàn)反流癥狀，并且有9例(22%)確診為RE，而管狀胃組中僅有5例(14.3%)出現(xiàn)反流癥狀、2例(5.7%)確診為RE。另有學(xué)者使用生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傳統(tǒng)EG患者及管狀胃吻合的患者術(shù)后2年的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在控制反流、惡心嘔吐等方面，管狀胃吻合比傳統(tǒng)EG方式更優(yōu)[15]。但國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)120例行3種不同吻合方式的近端胃切除患者研究發(fā)現(xiàn)，行管狀胃重建的患者術(shù)后RE的發(fā)生率及術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率明顯高于食管殘胃前壁吻合以及間置空腸吻合的患者[16]。

2 間置空腸吻合法

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)JI的應(yīng)用及研究比較廣泛，且JI是日本第4版胃癌診療指南推薦的近端胃切除術(shù)后3種重建方法之一[5]。Tokunaga等[7]對(duì)傳統(tǒng)EG和JI進(jìn)行回顧性對(duì)比研究,術(shù)后內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)JI組患者重度RE發(fā)生率明顯低于EG組。Nakamura等[8]研究報(bào)道，EG組55例患者術(shù)后1年內(nèi)鏡下RE發(fā)生率為21.8%(12/55)，而JI組22例患者發(fā)生率為0%，且有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，JI相比于EG可更有效緩解患者術(shù)后不適癥狀的發(fā)生[6]。

JI吻合口較傳統(tǒng)EG數(shù)量多，使得手術(shù)步驟繁瑣、術(shù)中出血較多[8]，因此，選擇進(jìn)行JI的醫(yī)師較少[17]，但隨著吻合器等器械的使用以及手術(shù)者對(duì)該術(shù)式的熟練和改良，上述不足之處逐漸被彌補(bǔ)。王公平等[18]報(bào)道了一種不切斷空腸的改良JI術(shù)式(3S吻合法)，即將食管殘胃間置的空腸做成“W”型，對(duì)153例Ⅱ/Ⅲ型AEG患者進(jìn)行前瞻性研究，其中80例采用上述JI改良術(shù)式，73例采用傳統(tǒng)EG吻合，結(jié)果顯示前者術(shù)后半年的RE發(fā)生率明顯低于后者，營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較亦呈相同趨勢(shì)，所有患者術(shù)后生活質(zhì)量的隨訪評(píng)估結(jié)果同樣表明3S吻合優(yōu)于傳統(tǒng)EG吻合。Tao等[19]對(duì)15例Ⅱ/Ⅲ型AEG患者采用Roux-en-Y單通道JI的方式，發(fā)現(xiàn)術(shù)后無(wú)一例患者存在RE、吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥，并取得了較好療效。但JI具體操作細(xì)節(jié)如間置空腸腸袢的長(zhǎng)度尚存爭(zhēng)議。張斌等[20]以及張占東等[21]研究均認(rèn)為采用15～20 cm的JI即可起到良好的抗反流效果，Tao等[19]研究認(rèn)為間置腸管的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)殘胃大小選擇15～25 cm均可，以確?？漳c殘胃吻合口適當(dāng)?shù)膹埩σ约拜斎腭瓤漳c與殘胃的交角，從而使食物順利地由空腸進(jìn)入殘胃。然而日本學(xué)者普遍認(rèn)為，10 cm及以下的腸管足以有效防止RE的發(fā)生，且利于術(shù)后內(nèi)鏡探查。選擇多長(zhǎng)的空腸進(jìn)行間置，目前仍無(wú)定論，但原則上應(yīng)以有效地防止胃食管反流為前提，減小吻合口張力，同時(shí)盡可能緩解患者術(shù)后因間置腸管食物滯留而產(chǎn)生的上腹部不適癥狀，并有利于患者術(shù)后內(nèi)鏡探查。

JPI的原理類似于JI，主要有“P”袢和“U”形儲(chǔ)袋2種。該方法特點(diǎn)是最大化增加殘胃容量，以減輕胃食管反流癥狀，同時(shí)可增加患者術(shù)后食物攝取量。Takagawa等[22]將38例早期近端胃癌患者分為JI組(19例)及JPI組(19例)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)JPI組患者術(shù)后短期消化道不適癥狀較JI組明顯減少，術(shù)后短期內(nèi)患者攝食量顯著增加，體質(zhì)量恢復(fù)時(shí)間顯著縮短。相關(guān)研究顯示，對(duì)于近端胃切除的患者，JPI相比于EG及JI，在患者術(shù)后早期攝食量、體質(zhì)量恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)及癥狀改善等方面均有一定優(yōu)勢(shì)[23,24]。但JPI的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)不明顯，且空腸儲(chǔ)袋易致食物淤滯[8]并發(fā)生嚴(yán)重?cái)U(kuò)張[25]，這可能與空腸儲(chǔ)袋的建立破壞了原有腸道環(huán)形肌從而導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能消失有關(guān)。為改善這一情況，Takagawa等[22]推薦采用10 cm左右的空腸儲(chǔ)袋進(jìn)行間置，同時(shí)保留胃竇以促進(jìn)消化吸收。但出于總體效果考慮，JPI的使用率不高，日本的一項(xiàng)調(diào)查[26]結(jié)果顯示，近端胃切除術(shù)后選擇JPI的醫(yī)師僅占7%，并且對(duì)于這一方法的使用也在不斷減少[27]。

3 雙通道吻合

DT的手術(shù)步驟與Roux-en-Y單通道JI類似，但前者未對(duì)殘胃空腸吻合口下方空腸進(jìn)行阻斷，從而使食物有2條途徑進(jìn)行排空，即正常十二指腸途徑及食管-空腸途徑。劉維波等[28]研究報(bào)道DT可顯著改善RE的發(fā)生，術(shù)后患者食欲未見(jiàn)下降，殘胃十二指腸途徑仍為主要排空通道，但若術(shù)后發(fā)生胃癱等胃排空障礙時(shí)，食物仍可通過(guò)空腸途徑進(jìn)行排空。趙群等[29]回顧性分析采用不同吻合方式的763例Ⅱ/Ⅲ型AEG患者發(fā)現(xiàn)，相比于EG以及全胃切除食管空腸Roux-en-Y，近端胃切除后DT在術(shù)后6個(gè)月胃腸道癥狀評(píng)分及進(jìn)食量恢復(fù)情況有一定優(yōu)勢(shì)。Ahn等[30]研究報(bào)道，DT術(shù)后患者RE及吻合口狹窄的發(fā)生率均低于EG患者，在維持患者術(shù)后體質(zhì)量上亦有一定優(yōu)勢(shì)。而Nomura等[31]對(duì)10例DT患者與10例JI患者研究顯示，2組患者RE發(fā)生率及術(shù)后/術(shù)前攝食量比間無(wú)明顯差異，但JI組術(shù)后/術(shù)前體質(zhì)量比明顯高于DT組，且JI組患者進(jìn)食后60 min內(nèi)胃泌素水平亦明顯高于DT組，這可能與JI患者進(jìn)食后食物全部通過(guò)殘胃十二指腸途徑相關(guān)。

綜上，對(duì)于早期及部分進(jìn)展期Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，行近端胃切除以保留部分胃體，不僅能保持一定的生理消化功能，而且保胃術(shù)后患者的心理穩(wěn)定因素亦對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。目前各種不同的消化道重建方式是為提高患者術(shù)后近遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量設(shè)計(jì)的，傳統(tǒng)EG法操作簡(jiǎn)單易行、手術(shù)安全性較高，其改良術(shù)式進(jìn)一步降低了其術(shù)后較高的RE發(fā)生率；間置法(JI、JPI及DT)的優(yōu)勢(shì)在于可有效地減少患者術(shù)后消化道不適癥狀及RE的發(fā)生，其操作繁瑣及手術(shù)安全性較差的弊端可根據(jù)手術(shù)者的熟練程度及相關(guān)器械的使用而相應(yīng)減小，但諸如JPI易致食物淤滯、DT影響患者術(shù)后體質(zhì)量恢復(fù)等問(wèn)題不容忽視。何種重建方式最佳仍需更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，在術(shù)前制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)結(jié)合患者具體情況來(lái)針對(duì)性的選擇醫(yī)療方案。