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    糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治愈后復(fù)發(fā)的影響因素分析

    2018-08-01 07:09:00謝朝云陳應(yīng)強熊永發(fā)陳品奇楊雪
    中華老年多器官疾病雜志 2018年7期
    關(guān)鍵詞:清創(chuàng)糖化糖尿病足

    謝朝云,陳應(yīng)強,熊永發(fā),陳品奇,楊雪

    (貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院:1骨科,2感染科,3內(nèi)分泌科,都勻 558000)

    糖尿病足是糖尿病患者的重要并發(fā)癥之一,以足部紅腫、潰瘍、化膿、壞疽等為主要表現(xiàn),其致死率與致殘率極高。在臨床就診的糖尿病足患者中以糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFUs)為主,約占70%[1]。DFUs的發(fā)病率與年齡密切相關(guān),尤以老年患者更易發(fā)生[2]。一旦發(fā)生,治療效果較差,且療效不穩(wěn)定,易復(fù)發(fā)加重。因此,了解DFUs創(chuàng)面治愈后復(fù)發(fā)的影響因素對臨床具有重要參考價值。本研究回顧性分析165例老年DFUs治愈患者隨訪2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況,探討其治愈后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    隨訪觀察2011年4月至2016年1月在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院治療并治愈出院的171例老年DFUs患者,失訪6例,最終納入患者165例。其中男性87例,女性78例,年齡60~91(72.6±8.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲且臨床確診為DFUs并治愈的出院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)失訪病例;(2)不配合隨訪與檢查;(3)非糖尿病引起的足潰瘍感染。糖尿病足分級標(biāo)準(zhǔn)按Wagner分級方法進行[3],有2處以上創(chuàng)面的患者以Wagner分級較高的創(chuàng)面為準(zhǔn)。

    1.2 方法

    收集患者臨床資料并進行電話與門診隨訪,3個月1次,持續(xù)2年,內(nèi)容包括性別、年齡、病程、Wagner分級、血糖、糖化血紅蛋白、清創(chuàng)情況(根據(jù)手術(shù)記錄進行判斷,描述清創(chuàng)時將壞死組織全部清除至活組織者為徹底清創(chuàng),描述不清、未描述徹底清除或描述未徹底清除壞死組織者均判斷為不徹底清創(chuàng))、是否吸煙、多重耐藥菌感染情況、糖尿病足類型、血漿黏度、血清白蛋白、血紅蛋白、高血壓病史、冠心病史、腦血管病史、踝肱指數(shù)、有無復(fù)發(fā)等內(nèi)容。根據(jù)2年內(nèi)是否復(fù)發(fā),將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用非條件logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者一般資料比較

    165例患者復(fù)發(fā)51例,復(fù)發(fā)率30.91%。單因素分析顯示,糖尿病足病程(≥60 d)、吸煙、缺血型糖尿病足、Wagner分級(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐藥菌感染、清創(chuàng)不徹底、踝肱指數(shù)(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、糖化血紅蛋白(≥8%)與DFUs治愈后復(fù)發(fā)相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表1)。

    2.2 DFUs治愈后復(fù)發(fā)的多因素分析

    將有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入logistic多因素回歸模型分析顯示,吸煙、缺血型糖尿病足、Wagner分級(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐藥菌感染、糖化血紅蛋白(≥8%)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)是DFUs治愈后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(表2)。

    3 討 論

    DFUs臨床治療效果不佳,療效不穩(wěn)定,復(fù)發(fā)率高,是臨床難題之一[4]。 Waaijman等[5]對171例糖尿病足患者隨訪18個月,結(jié)果71例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為41.52%,本研究165例DFUs治愈患者經(jīng)隨訪2年,復(fù)發(fā)率30.91%(51/165),與上述研究結(jié)果相近。

    本研究單因素分析顯示,糖尿病足病程(≥60 d)、吸煙、缺血型糖尿病足、Wagner分級(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐藥菌感染、清創(chuàng)不徹底、踝肱指數(shù)(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、糖化血紅蛋白(≥8%)與DFUs治愈后復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)。分析如下。DFUs病程超過60 d會使DFUs復(fù)發(fā)率增加,這與付晗等[6]研究結(jié)果相似,可能與病原菌生物膜形成有關(guān)。清創(chuàng)過程中炎癥壞死組織清除不徹底,引流不充分,炎癥壞死組織在局部大量繁殖,使得局部感染難以控制,這不僅令創(chuàng)面難以愈合,即使創(chuàng)面愈合,局部仍有炎癥組織殘留,易于復(fù)發(fā)。Wagner分級高, 特別是Wagner Ⅲ級及以上患者足部感染深達(dá)骨組織,如此不僅治療效果明顯較差,而且病原菌潛伏在骨組織中以形成生物膜,當(dāng)機體免疫功能下降時就很容易復(fù)發(fā),這與李延忠等研究結(jié)果相似[7]。多重耐藥菌對抗菌藥物敏感性低, 大量具有多重耐藥性病原菌得以存活,感染難以控制,加上DFUs感染病程一般較長,反復(fù)使用抗菌藥物,又可誘導(dǎo)產(chǎn)生新的多重耐藥菌感染[8],因此臨床治療DFUs更應(yīng)注意制定合理抗菌藥物方案。血流量降低是DFUs復(fù)發(fā)的重要原因,而踝肱指數(shù)是反映血管狀態(tài)的重要指標(biāo)。踝肱指數(shù)小,提示下肢缺血嚴(yán)重[9]。本研究顯示,缺血型DFUs治愈后復(fù)發(fā)率較高,這可能與下肢血供較差相關(guān)。長期血糖濃度升高可抑制細(xì)胞增長,促進血管內(nèi)皮凋亡,誘發(fā)動脈硬化,因此DFUs易于復(fù)發(fā)[10]。糖化血紅蛋白為紅細(xì)胞中血紅蛋白與血清中糖類相結(jié)合的產(chǎn)物,其含量取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時間,不受抽血時間、是否空腹與使用胰島素等因素影響,與血糖測定相比影響因素少,更能反映血糖長期控制情況,因此糖化血紅蛋白升高時,提示DFUs患者治愈后復(fù)發(fā)的可能性更大。有研究表明,血漿黏度過高則血流受阻,缺血加重[11],因此亦有可能增加DFUs治愈后的復(fù)發(fā)率?;颊郀I養(yǎng)狀態(tài)欠佳,白蛋白<30 g/L時自身修復(fù)能力下降,加之血液供應(yīng)不足與神經(jīng)營養(yǎng)缺乏,局部潰瘍便更易復(fù)發(fā)[12]。吸煙可引起周圍血管收縮,血流受阻,局部缺血,亦影響DFUs創(chuàng)面治愈復(fù)發(fā)[13,14]。影響DFUs復(fù)發(fā)的因素較多,為控制混雜因素的影響,找出具有獨立作用的危險因素,本研究將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入logistic回歸模型進行多因素分析,結(jié)果提示吸煙、缺血型糖尿病足、Wagner分級(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐藥菌感染、糖化血紅蛋白(≥8%)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)是DFUs治愈后復(fù)發(fā)的獨立危險因素,臨床應(yīng)給予重點關(guān)注。

    表1 2組DFUs患者治愈后復(fù)發(fā)單因素分析

    DFUs: diabetic foot ulcers; CHD: coronary heart disease; ABI: ankle-brachial index

    表2 DFUs治愈后復(fù)發(fā)的logistic危險因素分析

    DFUs: diabetic foot ulcers

    綜上所述,造成DFUs創(chuàng)面治愈后復(fù)發(fā)的因素較多,既有全身因素,亦有局部因素,既有內(nèi)科治療因素,亦有外科治療因素,臨床應(yīng)首先對患者全身與局部進行全面分級分類評估,早期診斷,早期徹底清創(chuàng)引流換藥,有效控制血糖,合理選用抗菌藥物及抗凝治療,有效糾正局部缺血等,如此才可能有效降低DFUs治愈后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

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