高齡終末期腎臟病患者腎臟替代治療時(shí)機(jī)和治療方式的選擇

張少巖，李月紅

(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 102218)

截至2016年底，全國血液透析患者信息登記系統(tǒng)顯示，我國血液透析人數(shù)超過50萬，其中高齡(≥80歲)終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者的比例不斷增長(zhǎng)。有研究認(rèn)為，與年齡<80歲的患者相比，高齡透析患者腎臟替代治療的并發(fā)癥并沒有增加，可以有令人滿意的生活質(zhì)量[1]。因此，對(duì)于高齡透析患者，更多需要考慮的是患者的生理、心理和家庭等社會(huì)問題，透析可能會(huì)造成相當(dāng)大的家庭負(fù)擔(dān)。進(jìn)行腎臟替代治療選擇時(shí)，部分高齡ESRD患者更愿意放棄一定的預(yù)期壽命，從而避免過長(zhǎng)的住院時(shí)間及腎臟替代治療帶來的并發(fā)癥和家屬負(fù)擔(dān)[2]。

1 保守治療和腎臟替代治療選擇

迄今為止最大的回顧性觀察研究結(jié)果顯示[3]，對(duì)于年齡大于80歲的ESRD患者，腎臟替代治療與保守治療的生存優(yōu)勢(shì)無明顯差別。也有研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者腎臟替代治療的生存優(yōu)勢(shì)不再存在，透析治療對(duì)存在器官功能障礙或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的高齡ESRD患者，并無生存優(yōu)勢(shì)或功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善[4]。臺(tái)灣10 759例年齡大于75歲的血液透析患者的隊(duì)列研究顯示，老年患者的住院時(shí)間和住院總費(fèi)用增加，年齡為老年血液透析患者生存率的預(yù)測(cè)因子，建議高并發(fā)癥和低生存率的75歲以上的ESRD患者考慮保守治療[5]。對(duì)于高齡ESRD患者，保守治療成為一個(gè)合理的選擇。臨床醫(yī)師為高齡患者選擇腎臟替代治療時(shí)，應(yīng)關(guān)注影響其生存率的因素，如是否有影響預(yù)期壽命的疾病(如腫瘤)、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否可用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析通路、透析前的治療方案等[6]。長(zhǎng)期的透析前隨訪對(duì)高齡患者透析是否成功最為重要[7]。

2 透析時(shí)機(jī)的選擇

既往有研究認(rèn)為，早期開始透析能改善尿毒癥癥狀及患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)建議當(dāng)出現(xiàn)下列1個(gè)或多個(gè)癥狀時(shí)開始透析治療[8]：出現(xiàn)與腎臟衰竭有關(guān)的癥狀(如漿膜炎、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂和皮膚瘙癢等)；無法控制的高容量負(fù)荷與高血壓；營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、飲食干預(yù)無效；認(rèn)知損害。這些癥狀出現(xiàn)時(shí)，估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)并不總在5～10 ml/(min·1.73 m2)之間。將eGFR值為10～14 ml/(min·1.73 m2)作為早期透析時(shí)機(jī)，eGFR值為5～7 ml/(min·1.73 m2)作為晚期透析時(shí)機(jī)，兩者進(jìn)行對(duì)比，以全因死亡率作為主要評(píng)估結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早期透析與晚期透析相比并沒有顯示出有益的效果[9-11]，生存率、心血管事件和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也并未明顯改變[12]。對(duì)于年齡大于70歲的患者，早期透析組的死亡率高于晚透析組(HR=3.29；P=0.048)[13]。超聲心動(dòng)圖檢查顯示，早期透析治療并沒有改變患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能[14]。還有研究認(rèn)為，早期透析可能增加額外風(fēng)險(xiǎn)，如血液透析通路感染和腹膜感染、加劇炎癥反應(yīng)、蛋白質(zhì)或血色素流失、加速腎功能喪失，因而反對(duì)過早進(jìn)行透析治療[9]。臨床醫(yī)師不能僅根據(jù)eGFR值來確定透析開始的時(shí)間，穩(wěn)定無癥狀患者的透析應(yīng)推遲到有更多透析治療指征出現(xiàn)，啟動(dòng)透析的決定不能僅僅依賴腎功能eGFR值，而應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀綜合評(píng)估，透析開始的時(shí)機(jī)應(yīng)因人而異，目前沒有證據(jù)表明無明顯癥狀、單純低eGFR就開始透析有優(yōu)勢(shì)[9]，某些情況下晚期透析與降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，尤其是對(duì)于高齡患者[13]。

3 有關(guān)腎臟替代治療方式的選擇

在大多數(shù)國家血液透析是主要的透析方式，但目前仍缺乏對(duì)高齡患者最佳透析方式的共識(shí)。我國對(duì)216例透析患者的隊(duì)列研究顯示[15]，3年生存率分別為血液透析：98.7%、93.2%和85.5%，腹膜透析：90.9%、81.5%和73.8%，校正年齡、體質(zhì)量等因素后，2組之間沒有明顯的區(qū)別。Seyed等[16]對(duì)伊朗239例透析患者的研究顯示，3年生存率分別為血液透析：63%、53%和38%，腹膜透析：67%，46%和29%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)研究都對(duì)血液透析和腹膜透析的生存率進(jìn)行了分析，認(rèn)為透析模式本身對(duì)ESRD患者生存率無影響。按不同年齡分層的老年患者生存獲益存在爭(zhēng)議，分析患者透析兩年的生存率：一些研究?jī)A向于腹膜透析比血液透析的死亡率低(33%vs44%)[17]，認(rèn)為腹膜透析與血液透析相比有生存優(yōu)勢(shì)(r=0.87，95%CI0.76～0.99)[18]；一些研究相反，傾向于腹膜透析患者的死亡率高于血液透析患者(r=1.20，95%CI1.13～1.28)[19]；也有研究認(rèn)為腹膜透析和血液透析的死亡率無差別[20-22]。

血液透析和腹膜透析各有利弊。血液透析可提供系統(tǒng)的醫(yī)療隨訪，有認(rèn)為血液透析對(duì)高齡ESRD患者比腹膜透析更安全[23]，但由于動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺的成熟需要較長(zhǎng)時(shí)間，且血管通路在老年人中成功率較低，中央靜脈導(dǎo)管使用率高，這些又都與高死亡率相關(guān)[24]。與年輕患者相比，高齡患者更易出現(xiàn)血液透析相關(guān)并發(fā)癥[25]，如低血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、感染和消化道出血，因心血管疾病和自主神經(jīng)功能障礙，老年人對(duì)液體變化特別敏感，難以耐受較高的超濾量。且血液透析患者由于血管通路損傷，若同時(shí)合并動(dòng)脈粥樣硬化則可增加遠(yuǎn)端缺血的風(fēng)險(xiǎn)[23]。血液透析中血流動(dòng)力學(xué)壓力的變化會(huì)導(dǎo)致周期性的節(jié)段性缺血性損傷，連續(xù)性心臟核磁共振評(píng)估結(jié)果顯示血液透析中所有收縮期功能指標(biāo)均下降，透析后部分恢復(fù)，且所有患者均有一定程度的節(jié)段性左室功能障礙，嚴(yán)重程度與超濾率和血壓降低有關(guān)[26]。血液透析期間使用肝素抗凝劑會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，出血性并發(fā)癥發(fā)病率更高，如血液透析患者硬膜下血腫的危險(xiǎn)大于腹膜透析(29.1%vs25.3%，HR=1.30，95%CI0.70～2.41)[27]。血液透析患者消化系統(tǒng)出血[23]和出血性卒中[28]的風(fēng)險(xiǎn)高于腹膜透析患者。對(duì)631 421例老年患者的回顧性分析顯示，腹膜透析患者的死亡率明顯高于血液透析患者[29]，與血液透析相比腹膜透析的長(zhǎng)期生存率較低(HR=1.20，95%CI1.13～1.28，P<0.001)。大多數(shù)ESRD患者重視與健康相關(guān)的生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQoL)，并希望了解不同透析方式的影響。有研究以HRQoL作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，隨機(jī)安排332例已進(jìn)入規(guī)律透析的患者接受頻繁血液透析(6次/周)或常規(guī)血液透析(3次/周)，與常規(guī)血液透析對(duì)比，進(jìn)行頻繁血液透析的患者有更高的總體健康評(píng)分和較短的恢復(fù)時(shí)間[30]。

腹膜透析患者不需要血管通路，為24 h緩慢持續(xù)超濾，心血管穩(wěn)定性好[23]。腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，更能保護(hù)患者的殘余腎功能。作為一種居家治療方法，腹膜透析減少了對(duì)患者日常生活的干擾，給高齡患者提供了更高的獨(dú)立自主性[31]。研究表明，對(duì)有機(jī)會(huì)接受腎移植的患者，腹膜透析者的生存率比血液透析者高5年(HR=0.86，95%CI0.79～0.95，P<0.05)，提示腹膜透析比血液透析是更好的透析模式[32]。腹膜透析與血液透析患者相比，死亡率較低且身體和精神上都有更好的生活質(zhì)量[33]。對(duì)46個(gè)國家進(jìn)行腹膜透析與血液透析的成本分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家腹膜透析醫(yī)保費(fèi)用比血液透析低，發(fā)展中國家情況相對(duì)復(fù)雜，但多數(shù)情況下與發(fā)達(dá)國家相似[34]。感染是影響透析患者死亡率的主要原因，有研究認(rèn)為，透析模式與免疫系統(tǒng)之間有一定聯(lián)系，透析模式的某些特征如液體超載、尿毒素積累及氧化應(yīng)激的持續(xù)暴露等會(huì)影響免疫系統(tǒng)[35]。腹膜透析患者透析相關(guān)感染的住院風(fēng)險(xiǎn)高于血液透析患者，而非透析相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)在血液透析患者中更高[36]。透析方式對(duì)ESRD患者睡眠質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果顯示，腹膜透析患者不寧腿綜合征的發(fā)病率更高[37]。這些差異也可能與實(shí)踐模式、種族、非隨機(jī)化潛在選擇偏差等有關(guān)。

研究透析方式選擇對(duì)生存率影響的唯一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)宣告失敗，因?yàn)榇蠖鄶?shù)ESRD患者堅(jiān)持自己選擇透析方式而不接受隨機(jī)分配，ESRD患者更看重個(gè)人選擇權(quán)和透析模式的益處[38]。20余年來的研究結(jié)果匯總均顯示，腹膜透析患者和血液透析患者存活率相似或僅對(duì)特定的亞組有差異。因比較透析方式的方法有限，有研究者認(rèn)為腎臟病學(xué)界不應(yīng)再資助、執(zhí)行或發(fā)表關(guān)于透析方式選擇的研究[39]。在臨床實(shí)踐中，透析模式的選擇應(yīng)個(gè)體化，以最大限度地提高生活質(zhì)量并達(dá)到以患者為中心的目標(biāo)。老年人eGFR評(píng)估受肌肉水平及飲食等影響，可能存在一些偏差[40]。對(duì)高齡血液透析人群，生活質(zhì)量比生存時(shí)間更重要。醫(yī)師應(yīng)致力于促進(jìn)ESRD患者的生活質(zhì)量最優(yōu)化，加強(qiáng)患者對(duì)于戰(zhàn)勝疾病的信念。

4 小結(jié)

目前評(píng)估高齡ESRD患者是否進(jìn)行腎臟替代治療的原則是要綜合考察患者的基礎(chǔ)疾病、預(yù)期壽命、合并癥、患者及家屬愿望，不建議用犧牲生存質(zhì)量、增加并發(fā)癥來延長(zhǎng)無質(zhì)量的存活時(shí)間。選擇透析時(shí)機(jī)時(shí)，更傾向于綜合評(píng)判患者的臨床癥狀，而非單純依賴腎功能eGFR值，保守治療或晚透析治療并不一定縮短生存時(shí)間。高齡患者血液透析與腹膜透析相比，近期生存率并無差異。但相關(guān)研究有限，存在一定局限性，具體還需要結(jié)合患者自身狀況、家庭及社會(huì)因素綜合評(píng)估。