淺析經(jīng)導(dǎo)管介入治療室間隔缺損的現(xiàn)狀

莎 莎，王炳娥，柳永華，舒文君

（保山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 保山 678000）

VSD是一種比較常見(jiàn)的小兒心臟畸形病癥，其出現(xiàn)的原因多是因?yàn)樽笥倚氖页霈F(xiàn)了異常通道導(dǎo)致。利用傳統(tǒng)外科手術(shù)方式進(jìn)行治療造成的外表創(chuàng)傷較大，且需要長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后恢復(fù)。另外在手術(shù)疤痕與手術(shù)并發(fā)癥的影響下，患者的很容易受到身心雙重因素的影響。而借助介入治療的方式，則并不需要進(jìn)行體外循環(huán)以及開(kāi)胸手術(shù)，具有恢復(fù)快、療效好等特點(diǎn)，因此受到了醫(yī)患一致的認(rèn)同。自VSD首次使用介入治療以來(lái)，隨著介入技術(shù)發(fā)展，介入封堵也成為又一項(xiàng)VSD治療的有效方式。

1 介入治療法在VSD治療中的適應(yīng)癥與禁忌癥

當(dāng)前國(guó)內(nèi)在VSD的臨床治療上，主要使用的方式為封堵介入治療，其中先天性VSD是封堵介入治療涉及的主要領(lǐng)域。VSD的周圍大多是三尖瓣、房室結(jié)、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣等重要組織，且由于VSD治療模式與病理解剖存在多樣化特征，所以人們往往很難用固定一種封堵裝置或?qū)Ч芡緩椒舛轮委?，這在一定程度上加劇了介入技術(shù)應(yīng)用難度。

從目前資料來(lái)看，介入治療的適應(yīng)癥為：患者的年齡應(yīng)≥2歲，且體重大于等于10斤，VSD直徑范圍為3～12 mm，缺損部位距離主動(dòng)脈瓣應(yīng)大于2 mm，且距離右房室瓣超過(guò)3 mm。介入治療的禁忌癥為：患有VSD問(wèn)題的患者膜部出現(xiàn)自然愈合趨向，肺動(dòng)脈重度高壓，VSD直徑超過(guò)治療標(biāo)準(zhǔn)即大于14毫米，嵴上型VSD，以及VSD與其他畸形問(wèn)題并發(fā)必須使用外科手術(shù)的病者。

2 VSD介入封堵設(shè)備與技術(shù)研發(fā)

2.1 Rashkind雙傘形閉合器

這種設(shè)備是由海綿片與鋼絲彈簧夾兩部分組成的。在它的前傘與后傘均有三根彈簧臂作為支架支撐，由內(nèi)向外的固定在中央彈簧區(qū)，從而使前傘與后傘具有相反的彈性力。此外彈簧架中心還有一個(gè)橢圓環(huán)用于連接輸送系統(tǒng)。1988年，Lock等[1]利用這種設(shè)備成功封堵治療了一例VSD病癥。隨之而來(lái)的是大量的后續(xù)相關(guān)報(bào)道。不過(guò)這種設(shè)備雖然具有明顯的療效，但是也存在一定的問(wèn)題。如這種設(shè)備需要使用的輸送鞘管較大，因此并不適合年幼的患者。在治療結(jié)束后，這種閉合器很容易出現(xiàn)位移的問(wèn)題，導(dǎo)致殘余分流情況的出現(xiàn)。最后，也是最嚴(yán)重的問(wèn)題是，這種封堵方式成功率并不高僅有六成左右，因此這項(xiàng)技術(shù)并沒(méi)有得到廣泛的普及。

2.2 Lock蛤殼式封堵器

這種設(shè)備是由Rashkind雙面?zhèn)愀倪M(jìn)而成[2]。它的左右部分各有4條，共計(jì)8條金屬手臂，常用于對(duì)超過(guò)9 mm的VSD進(jìn)行封堵。不過(guò)近些年出現(xiàn)過(guò)多起支架臂斷裂事件，因此這項(xiàng)設(shè)備已經(jīng)很少繼續(xù)使用。

2.3 彈簧圈封堵技術(shù)

Kalra等一共使用了4個(gè)彈簧鋼圈成功封堵了一例VSD瓣膜部瘤患者。這種技術(shù)相較其他方式來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷小、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便。治療時(shí)，僅需要使用4～5F導(dǎo)管由靜脈通過(guò)VSD，可有效減少治療對(duì)患者的創(chuàng)傷。此外，這種技術(shù)所使用的設(shè)備易曲折、柔軟性好，因此也非常適合肌部室缺治療。不過(guò)問(wèn)題是，這種技術(shù)只可用于小于4 mm的VSD治療，且不能用于膜部VSD治療。因這項(xiàng)技術(shù)當(dāng)前應(yīng)用案例較少，有效性與安全性仍待考究。

3 VSD封堵導(dǎo)管技術(shù)

VSD的解剖結(jié)構(gòu)特殊性在于，VSD右室面的脊小梁粗十分粗糙，左室面卻比較光滑，且右室面常常有多個(gè)孔隙干預(yù)，造成醫(yī)護(hù)人員很難準(zhǔn)確的將導(dǎo)管插入。因此從理論上來(lái)說(shuō)，左室面輸送導(dǎo)管較為理想。不過(guò)在實(shí)際治療中，卻很少用這種方式。這是因?yàn)檩斔推魍ǔ６急容^粗硬，如果從左室面輸送很容易傷及主動(dòng)脈瓣與左室心內(nèi)膜，進(jìn)而出現(xiàn)并發(fā)癥狀。不過(guò)直接從右室面輸送輸送器在技術(shù)上又存在一定的難度。

據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)資料，現(xiàn)階段在治療VSD時(shí)，為解決上述問(wèn)題使用的是軌道法方式。具體做法為，經(jīng)右頸靜脈與股動(dòng)脈，由患者的動(dòng)脈部位插入7F端孔導(dǎo)管進(jìn)入左室面，穿過(guò)VSD部位進(jìn)入右室面，之后在股靜脈部位輸送異物鉗到右房或肺動(dòng)脈主干，并將J頭交換導(dǎo)絲由股動(dòng)脈送入網(wǎng)籃。此時(shí)將端孔導(dǎo)管取出并收縮網(wǎng)籃，把導(dǎo)絲由頸靜脈或是股靜脈處拉出體外。之后將鞘管從靜脈處沿著之前的導(dǎo)絲軌跡松緊右室，并將端孔導(dǎo)管插入動(dòng)脈端送入左室，將鞘管送入VSD左室。在確定鞘管位置以后，此時(shí)將封堵器送入鞘管，打開(kāi)封堵器，使封堵器僅貼VSD左室面。之后將鞘管拉到右室，打開(kāi)封堵器右室部。

4 結(jié) 語(yǔ)

介入治療法在近些年得以從實(shí)驗(yàn)到臨床嘗試積累了大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)，不論是技術(shù)還是設(shè)備全都得以越發(fā)成熟，這為未來(lái)VSD治療提供了大量的參考資料。當(dāng)然技術(shù)也是需要不斷進(jìn)步的，在此過(guò)程中我國(guó)的技術(shù)研發(fā)方向主要集中在輸送導(dǎo)管以及封堵器設(shè)計(jì)。在此期間輸送導(dǎo)管在朝向更加柔軟、損傷性更低的領(lǐng)域前進(jìn)。這使得在未來(lái)由左心室送入封堵器將成為醫(yī)學(xué)界的可能與一大進(jìn)步，在未來(lái)導(dǎo)管技術(shù)必然能變得更加簡(jiǎn)單。

[1]肖澤曦,馬桂霞,陳業(yè)增,等.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療3歲以內(nèi)兒童膜周部室間隔缺損6例[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,30(03):160.

[2]趙立健,韓 波,張建軍,等.經(jīng)導(dǎo)管介入治療主動(dòng)脈瓣下邊緣＜2 mm的室間隔缺損療效評(píng)價(jià)[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,55(08):52-56.