硬膜下膿腫的臨床特點及治療

劉永杰 袁益光 牛占峰 劉文斌 夏鶴春*

(1寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院, 寧夏 銀川 750004; 2山東省濰坊市市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濰坊 261021; 3寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科, 寧夏 銀川 750004)

硬膜下膿腫是膿液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的化膿性感染，臨床上較少見，多由鄰近組織感染蔓延所致，早期無特征性表現(xiàn)，診斷困難，易誤診為慢性硬膜下血腫或硬膜下積液，但病情進(jìn)展迅速，如不及時治療，死亡率及致殘率均較高。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

硬膜下膿腫是膿液積聚于硬膜下及蛛網(wǎng)膜之間的化膿性感染，可發(fā)生于硬膜下的任何位置，以幕上多見，幕下和椎管內(nèi)較少見。顱內(nèi)硬膜下膿腫約占顱內(nèi)化膿性感染的15%～25%[1]，男性約占62%[2]，70%病例的發(fā)病年齡為10～40歲[3]，死亡率為14%～28%[4]，但存活者多遺留偏癱、癲癇、失語等后遺癥[5]。

硬膜下膿腫在嬰幼兒通常由化膿性腦膜炎引起[4]；在成人則多繼發(fā)于副鼻竇炎、中耳乳突炎，也可由開放性顱腦損傷、顱腦術(shù)后感染、硬膜下血腫感染、面部感染、咽部感染、腦內(nèi)膿腫破裂以及帽狀腱膜下感染等引起，偶見于各種原因引起的血源性感染[4,6]。有學(xué)者報道的牙周感染引起的硬膜下膿腫，因上頜前磨牙和磨牙的牙根緊臨上頜竇下壁(平均距離約為1.97 mm)[7]，牙周感染后可侵蝕上頜竇下壁造成骨質(zhì)破壞，膿液突入上頜竇，引起上頜竇的化膿性感染，并擴(kuò)散到其他鼻竇，侵蝕骨質(zhì)引起顱底骨髓炎，也可因血栓性靜脈炎使膿毒性栓子進(jìn)入顱內(nèi)，引起硬膜下膿腫。在鼻竇炎引起的硬膜下膿腫中額竇引起的額葉硬膜下膿腫最為常見，其次為篩竇引起的頂葉感染，顳葉硬膜下血腫則少見[8]。硬膜下腔是一個潛在性腔隙，膿液易廣泛擴(kuò)散到大腦凸面、外側(cè)裂、小腦幕下及顱底，膿液聚集于硬膜下腔，產(chǎn)生占位效應(yīng)對腦組織產(chǎn)出壓迫，嚴(yán)重時可引起腦疝；膿液產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，容易引起血栓性靜脈炎或靜脈竇炎，加重腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高癥狀，重者也可引起腦疝。

硬膜下膿腫的致病菌根據(jù)患者年齡及感染途徑不同，差異較大。①在新生兒多為引起化膿性腦膜炎的腸道桿菌、B組鏈球菌、李斯特單核細(xì)胞增生菌。②在兒童則為多引起的腦膜炎的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎奈瑟氏菌。③在成人多見于引起鼻竇炎、中耳炎的α-溶血性鏈球菌、厭氧鏈球菌、非溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、擬桿菌屬和腸桿菌科，也可由外傷或手術(shù)引起的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸桿菌等[9]，結(jié)核分枝桿菌、乳酸桿菌等特異性細(xì)菌引起的感染也有報道[10]。

二、臨床表現(xiàn)

硬膜下膿腫起病多突然，早期癥狀缺乏特異性，除原發(fā)病灶的表現(xiàn)外，多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭疼等。其共同特征為：①好發(fā)于10～40歲的青少年[3]，男性多于女性[2]。②原發(fā)病灶感染癥狀，如副鼻竇炎、中耳、乳突炎、牙周膿腫等。③感染癥狀，發(fā)熱、畏寒、頸強直，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙。④顱內(nèi)壓增高癥狀：頭疼、嘔吐、視乳頭水腫等。⑤顱神經(jīng)進(jìn)展性麻痹癥狀，如展神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)等神經(jīng)麻痹。⑥癲癇，約48%的病例可出現(xiàn)癲癇[9]，可表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，也可為全身大發(fā)作。⑦偏癱、失語等腦組織受壓表現(xiàn)，約70%的病例因膿腫對腦組織壓迫產(chǎn)生偏癱。⑧大腦鐮綜合征，是大腦縱裂積膿的特征性體征，表現(xiàn)為下肢運動或感覺障礙,以遠(yuǎn)端為重,并進(jìn)行性向軀干、上肢發(fā)展,最后累及面部[11]。

臨床表現(xiàn)與膿液量、膿腫部位、腦水腫程度、個人體質(zhì)等因素相關(guān)。少數(shù)患者起病隱匿，癥狀輕微，數(shù)月后才出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有些病例誤診為硬膜下血腫或硬膜下積液，術(shù)中才得以確診，因此當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、鼻竇炎、神經(jīng)缺損等硬膜下膿腫三聯(lián)征[9]，并伴有快速進(jìn)展的病程，應(yīng)高度警惕硬膜下膿腫，仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，完善相關(guān)檢查。

三、輔助檢查

1.化驗檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比值均增高，血沉、C反應(yīng)蛋白水平升高[3]，這與感染相關(guān)，缺乏特異性。

2.腰椎穿刺檢查：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，因硬膜下膿腫蛛網(wǎng)膜下腔常保持完整，腦脊液檢查多無明顯異常。嬰幼兒硬膜下膿腫的主要致病原因為細(xì)菌性腦膜炎，而腰穿及腦脊液培養(yǎng)是診斷腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是腦脊液聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction, PCR)、膠乳凝集試驗、革蘭氏染色等，嬰幼兒為明確診斷可行腰穿檢查[12]。成人硬膜下膿腫多由鼻竇炎等鄰近感染引起，顱內(nèi)壓多增高，存在腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險，故不推薦。

3.影像學(xué)檢查：顱骨X線片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，骨髓炎改變，顱骨異物，對外傷后硬膜下膿腫有參考價值，但缺乏特異性。電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)對本病的診斷有重要價值，當(dāng)懷疑本病時因首選頭顱CT平掃，CT不僅能顯示顱內(nèi)病變，還可顯示鼻竇相關(guān)病變?nèi)缪装Y、畸形等，可對顱骨及鼻竇等骨質(zhì)情況進(jìn)行早期的鑒別[13]。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下腦表面新月型低密度影，CT值約為0～16 Hu，常伴有周圍腦組織水腫，膿腫周圍環(huán)形強化，但在早期可無相關(guān)表現(xiàn)[14]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)對腦膿腫的敏感性達(dá)有93%[15]，能夠敏感地顯示出腦實質(zhì)異常信號，目前增強MRI被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)硬膜下膿腫最敏感的方法[16]。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)可以顯示早期的硬膜下膿腫，并能同硬膜下血腫、硬膜下積液相鑒別，提高診斷準(zhǔn)確性，還可監(jiān)測病情，評價治療效果[17]。MRI表現(xiàn)為長T1、長T2信號，磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)呈稍高信號，膿液在DWI呈高信號，膿腔周圍可明顯強化，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)腦實質(zhì)受累，亦為長T1、長T2信號，DWI和FLAIR為高信號，不被強化或僅有斑片樣強化[11]。

4.穿刺活檢：對于診斷困難不能確診的病例可考慮穿刺活檢，留取標(biāo)本行病理檢查，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，不僅可以明確診斷，確定治病細(xì)菌，還可清除膿液降低顱內(nèi)壓改善癥狀，并可局部注射用藥。

四、治療

硬膜下膿腫的治療方式主要包括應(yīng)用敏感抗生素，手術(shù)清除膿腫，以及預(yù)防癲癇等治療。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情程度、患者體質(zhì)等多因素綜合考量?，F(xiàn)推薦多學(xué)科協(xié)作的綜合治療。

1.藥物治療：單純藥物治療適用于患者無局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，精神狀態(tài)沒有變化，膿腫較局限，排除后顱窩膿腫，并且對抗生素治療有效的患者[18-19]。在保守治療時行影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測(CT或MRI)，評估治療效果。如臨床癥狀無改善，或影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測無好轉(zhuǎn)跡象，則積極手術(shù)治療[20]。保守治療無法獲得可靠病原菌，應(yīng)根據(jù)不同的感染途徑經(jīng)驗性選擇敏感抗生素，推薦使用苯唑西林加頭孢曲松或頭孢噻肟加甲硝唑的治療方案，但如果有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的可能，則應(yīng)用萬古霉素[2,21]，如果治療效果不明顯，則最后選用利奈唑胺[22]?？股氐闹委煏r間現(xiàn)在仍不明確，有學(xué)者建議至少靜脈用藥2 w，后口服6 w，如果存在骨髓炎，則口服8 w以上[2]；也有學(xué)者建議靜脈用藥6 w，然后繼續(xù)口服4～6 w[23]。

2.手術(shù)治療：手術(shù)的目的是徹底清除膿液，解除對腦組織的壓迫，減少炎癥和毒素對腦組織和血運的影響，術(shù)中獲得可靠的標(biāo)本行微生物培養(yǎng)，指導(dǎo)術(shù)后用藥[19]?，F(xiàn)在手術(shù)方式分為開顱膿腫清除術(shù)、鉆孔置管沖洗引流術(shù)、內(nèi)鏡下膿腫清除術(shù)。明確診斷后需要手術(shù)的患者應(yīng)在72 h內(nèi)進(jìn)行，超過72 h手術(shù)，患者的死亡率、致殘率將明顯增加。①有學(xué)者認(rèn)為開顱硬膜下膿腫清除術(shù)應(yīng)為首選，因為它能夠?qū)⒂材は虑坏哪撘和耆宄?，并解除膿液對大腦半球的壓力[24-25]，手術(shù)以膿腫最厚層面為中心，行骨瓣開顱，弧形剪開硬膜，去除硬膜膿腫的包膜，過程應(yīng)輕柔，避免損傷腦組織，清除膿液后用大量溫鹽水沖洗，確定沖洗干凈后切除顱骨感染病灶，范圍一般為病灶周圍2 cm，并用碘伏浸泡。對于感染嚴(yán)重，范圍大，腦組織腫脹明顯的病例，則行去骨瓣減壓；病灶較局限，腦組織張力不高，骨瓣感染不重者可在嚴(yán)密縫合硬膜后保留骨瓣。開顱術(shù)雖然清楚膿腫較徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，需全身麻醉，對患者創(chuàng)傷大。②患者在不能耐受開顱手術(shù)的情況下可行鉆孔引流術(shù)，選取膿腫最厚層面鉆孔，輕柔放置引流管，用溫鹽水充分沖洗，在硬膜下膿腫之間有間隔時，一次性清除較困難，應(yīng)避免過度沖洗，因過度沖洗可加重對腦皮質(zhì)的繼發(fā)性損傷或使膿腫蔓延[25]。此時可行多處鉆孔沖洗，盡量打開膿腫的包膜及間隔，力求膿腫沖洗徹底，或轉(zhuǎn)為開顱清除膿腫，術(shù)后放置引流管持續(xù)引流，必要時術(shù)后繼續(xù)沖洗。③現(xiàn)有學(xué)者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行硬膜下膿腫的清除[25]，在內(nèi)鏡的下可以對顱內(nèi)的結(jié)構(gòu)有清晰的認(rèn)識，能夠順利地打開膿腫壁或間隔，能夠完全清除膿腫，而避免損傷腦組織，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的治療效果。④硬膜下血腫多由鼻竇炎、中耳乳突炎、牙周感染等引起。因此，在本病的診斷、治療過程中應(yīng)邀請耳鼻喉科、口腔科等多學(xué)科協(xié)作治療。術(shù)中在神經(jīng)外科醫(yī)生行硬膜下膿腫清除后，請相關(guān)科室對原發(fā)病灶進(jìn)行清理，這可明顯減少復(fù)發(fā)，改善愈合。

五、總結(jié)

硬膜下膿腫較少見，多由副鼻竇炎引起，也可見于牙周感染引起的硬膜下膿腫。本病早期缺乏特異性，診斷較困難，一旦發(fā)病，病程迅速，病死率、致殘率高。因此在患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼、神經(jīng)、精神改變，并伴有周圍感染征象時應(yīng)該考慮到本病，并完善CT、MRI等檢查。一旦確診，應(yīng)由神經(jīng)外科、耳鼻喉科、口腔科、病原微生物科等多科室協(xié)作治療，盡早大量應(yīng)用廣譜、敏感抗生素，根據(jù)病情積極手術(shù)治療，選擇合適的手術(shù)方式，盡量清除膿腫及原發(fā)感染灶，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，并積極生命支持治療。