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      MAC和AAA麻醉方法在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展

      2018-01-12 09:28:18任胤朋駱磊劉劍王凱田莉張久祥程光
      關(guān)鍵詞:喉罩功能區(qū)膠質(zhì)瘤

      任胤朋 駱磊 劉劍 王凱 田莉 張久祥 程光*

      (空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院: 1神經(jīng)外科,2麻醉科,陜西 西安 710032; 3西安航天總醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710061)

      一、概述

      腦膠質(zhì)瘤是指起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的原發(fā)性腫瘤,是顱內(nèi)最常見的腫瘤,約占所有中樞系統(tǒng)腫瘤的27%、惡性腫瘤的80%[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道[2],近30年來,膠質(zhì)瘤的發(fā)病率以1%~2%的年增長(zhǎng)率逐年遞增,老年人群尤為明顯。目前為止,腦膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)為主[3]。腦膠質(zhì)瘤易發(fā)于腦功能區(qū),又因其侵襲性強(qiáng),易向腦皮層及上傳下達(dá)的傳導(dǎo)纖維束、動(dòng)靜脈血管等重要結(jié)構(gòu)侵犯,并具有腫瘤無邊界、術(shù)中不易辨認(rèn)瘤體與正常腦組織等特點(diǎn),故常規(guī)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,腫瘤無法全切,術(shù)后并發(fā)癥多,患者生存質(zhì)量差。

      因此如何做到最大安全切除,盡可能既全切腫瘤又能保護(hù)神經(jīng)功能,一直是神經(jīng)外科的一大難題。手術(shù)中腫瘤以及腦功能區(qū)定位的精準(zhǔn)程度直接影響有關(guān)功能區(qū)病變的切除,定位程度越高,對(duì)病變的切除就會(huì)越徹底,同時(shí)降低對(duì)病變周圍正常功能區(qū)域的腦組織損傷[4-6]。之前在全麻的條件下實(shí)施膠質(zhì)瘤切除術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)失語、肢體偏癱等并發(fā)癥。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和理念的進(jìn)展,臨床上近幾年來將神經(jīng)影像導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和喚醒麻醉應(yīng)用于此類手術(shù),提高了膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的生存質(zhì)量,對(duì)腦部病灶的精準(zhǔn)定位以及切除更加精確,對(duì)腦部神經(jīng)功能進(jìn)行最大程度的保護(hù),盡可能地接近臨床上要求的最大程度地切除病灶并盡可能地對(duì)腦功能進(jìn)行保護(hù)[7]。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步,尤其是右旋美托嘧啶和瑞芬太尼的出現(xiàn),使喚醒開顱術(shù)日趨成熟[8-10]?,F(xiàn)在喚醒開顱術(shù)的麻醉方式有兩種:一種是傳統(tǒng)的全麻-喚醒-全麻(asleep awake asleep, AAA)麻醉方法,又稱喚醒麻醉;另一種是較為新穎的監(jiān)護(hù)-清醒(monitored anesthesia care, MAC)麻醉方法,也稱為清醒麻醉,患者在手術(shù)過程中全程鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并保持自主呼吸,無痛苦且意識(shí)清楚能隨時(shí)配合外科醫(yī)生展示相應(yīng)神經(jīng)功能[11]。近些年來,在美國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家,MAC麻醉漸漸取代AAA麻醉,成為腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的首選麻醉方式,而目前在我國(guó)喚醒麻醉方式主要以AAA麻醉為主,MAC有逐漸被接受的趨勢(shì)。

      二、AAA麻醉

      傳統(tǒng)的AAA麻醉是在全麻狀態(tài)下實(shí)施手術(shù),過程中于某個(gè)特定階段要求患者在喚醒后配合完成某些神經(jīng)測(cè)試及指令動(dòng)作的麻醉技術(shù),采用喉罩置入靜脈麻醉藥物靶控輸注結(jié)合局部阻滯麻醉,這種麻醉方式保證患者在手術(shù)開始和結(jié)束階段處于全身麻醉狀態(tài)[3,6,12]。而在切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤這一關(guān)鍵步驟,需要撤除全麻狀態(tài),拔出喉罩,使患者保持安靜無痛的喚醒狀態(tài)。采用AAA麻醉喚醒過程:①麻醉前詳視患者了解病史做好溝通,檢查生命體征;②運(yùn)用丙泊酚靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),同時(shí)靜脈輸入瑞芬太尼,待患者意識(shí)消失后置入喉罩;③麻醉維持用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注,呼吸機(jī)控制呼吸;④用羅哌卡因或左旋布比卡因行頭皮切口和固定架頭釘處局部浸潤(rùn)麻醉;⑤采取頭皮神經(jīng)阻滯,清醒時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜;⑥應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)、麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度;⑦硬腦膜用含有2%利多卡因的腦棉片局部浸潤(rùn)麻醉5 min,同時(shí)根據(jù)清醒情況逐漸降丙泊酚靶控濃度;⑧患者清醒后拔除喉罩,評(píng)定清醒程度,個(gè)體化調(diào)整藥物濃度,保持適當(dāng)鎮(zhèn)靜,剪開硬膜,切除腫瘤;⑨腫瘤切除后,增加丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度重新置入喉罩,控制呼吸至手術(shù)結(jié)束(全麻-喚醒麻醉, AA, asleep awake)。相對(duì)傳統(tǒng)的全身麻醉,采用AAA麻醉,術(shù)中喚醒患者應(yīng)用電刺激技術(shù)進(jìn)行腦功能檢測(cè),可以對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、語言等功能進(jìn)行保護(hù),避免對(duì)患者造成損傷,從而已經(jīng)成為功能區(qū)治療切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。

      三、MAC麻醉

      MAC麻醉,又稱為清醒麻醉,首先應(yīng)用于癲癇的外科治療,切除主要包括位于前顳額葉、運(yùn)動(dòng)、語言和(或)記憶區(qū)的癲癇灶,術(shù)中通過皮層映射刺激來檢測(cè)和保護(hù)這些重要的功能區(qū)[14]。近年來清醒麻醉在膠質(zhì)瘤切除術(shù)中更頻繁地使用,尤其是適用于腫瘤位置靠近于腦功能區(qū)的患者[5,9-10,15]。采用清醒麻醉喚醒過程:①麻醉前常規(guī)對(duì)患者病史詢問幫助患者建立自信和信任,檢查生命體征;②靜脈泵注右旋美托嘧啶和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),備選丙泊酚;③經(jīng)鼻咽通氣道或鼻導(dǎo)管低流量吸氧,喉罩備用;④用布比卡因、利多卡因和腎上腺素混合液行頭皮切口和固定架頭釘處局部浸潤(rùn)麻醉;⑤采取頭皮神經(jīng)阻滯,以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛麻醉效果;⑥鎮(zhèn)靜調(diào)節(jié),腫瘤定位前,使患者鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分2~3分。定位切除時(shí),需要患者完全參與測(cè)試,右美托咪定完全停用,瑞芬太尼可極小劑量輸注或者根據(jù)情況停用。病灶切除后,讓患者再次處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

      腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤經(jīng)術(shù)前常規(guī)磁共振成像、彌散張力成像、彌散張量纖維束成像和功能性磁共振成像定位大腦皮層功能區(qū)及功能投射纖維束,以神經(jīng)導(dǎo)航為前導(dǎo)[3],在術(shù)中清醒麻醉狀態(tài)下,通過術(shù)中超聲或MRI定位腦內(nèi)病灶,皮層體感誘發(fā)電位及皮層直接電刺激術(shù)腦功能區(qū)定位,并在清醒狀態(tài)下切除病變,患者無手術(shù)痛苦回憶。術(shù)中清醒麻醉、皮層-皮層下電刺激術(shù)和腦超聲技術(shù)是切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤必備的三項(xiàng)基本技術(shù),綜合使用這些現(xiàn)代技術(shù)能夠在術(shù)中明確腦功能區(qū)與腫瘤切除范圍的關(guān)系,做到最大限度地切除腦功能區(qū)病變和保護(hù)腦功能[16-21]。

      四、AAA與MAC麻醉的比較

      盡管AAA麻醉較全身麻醉有明顯優(yōu)勢(shì),但它在手術(shù)過程中暴露幾個(gè)潛在的問題:①需要患者在手術(shù)切除腫瘤過程中保持一個(gè)完全清醒和充分合作的狀態(tài),在由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)向清醒狀態(tài)時(shí),患者會(huì)經(jīng)歷一個(gè)必要的階段性痛苦;②喚醒過程中拔除喉罩階段,有的患者常出現(xiàn)躁動(dòng),清醒不能徹底等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致患者顱內(nèi)病理學(xué)改變難以配合和顱內(nèi)壓增加,甚至發(fā)生急性腦膨出;③喚醒過程中撤除全麻狀態(tài),由于全麻藥物代謝問題,需要相當(dāng)時(shí)間后患者才能完全清醒配合術(shù)者;④手術(shù)期間其他嚴(yán)重的潛在問題,包括癲癇、惡心和嘔吐,特別是術(shù)中皮層刺激易引起癲癇發(fā)作。

      我們的臨床收集并研究2015年9月至2017年5月MAC麻醉90例后發(fā)現(xiàn),MAC較AAA麻醉下進(jìn)行腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的存在以下明顯優(yōu)點(diǎn):①M(fèi)AC患者全程保持清醒狀態(tài),不必經(jīng)歷AAA中全麻-喚醒過程中的全麻藥物漫長(zhǎng)的代謝過程,MAC根據(jù)術(shù)者需要,患者可隨時(shí)完全清醒進(jìn)行配合,術(shù)中患者配合度明顯提高,配合時(shí)間明顯加長(zhǎng)且不易疲勞;②不必經(jīng)歷AAA的全麻喚醒拔出喉罩的過程,MAC無顱內(nèi)壓起伏變化過程,對(duì)剪開硬膜時(shí)機(jī)和腦內(nèi)手術(shù)無影響;③MAC麻醉較之前麻醉方法藥物使用的種類明顯減少,無全麻帶來的生理損害變化,避免了過多麻醉藥物的副作用;④MAC麻醉無需進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣,避免了氣管插管和機(jī)械通氣帶來的術(shù)后肺部并發(fā)癥增加;⑤由于MAC麻醉減少了麻醉藥物的使用,使有肝腎功能不全和呼吸方面禁忌癥的患者得以手術(shù),顯著擴(kuò)大了實(shí)施手術(shù)的指征??傊糖逍崖樽硐逻M(jìn)行腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)對(duì)患者的治療效果和康復(fù)具有重要意義。

      五、總結(jié)

      由于麻醉技術(shù)的進(jìn)步,監(jiān)護(hù)麻醉下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除手術(shù)給腦功能區(qū)手術(shù)帶來了巨大的變化,患者術(shù)中配合術(shù)者展示語言、肢體運(yùn)動(dòng)、視覺等功能,在患者的舒適狀態(tài)下和配合中擴(kuò)大切除腫瘤,保留完整功能,達(dá)到最大安全切除的原則要求。MAC麻醉方式較AAA麻醉有著明顯優(yōu)勢(shì),有望成為未來的主要麻醉方法。

      參 考 文 獻(xiàn)

      1中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南編寫組. 中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南(2015) [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(7): 485-509.

      2MUIR C S, STORM H H, POLEDNAK A. Brain and other nervous system tumours [J]. Cancer Surv, 1994, 19-20(20): 369-392.

      3中國(guó)腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組. 喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)技術(shù)指南(2014版) [J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(10): 479-485.

      4ZHANG Z, XU K, BI Y, et al. Low intensity ultrasound promotes the sensitivity of rat brain glioma to Doxorubicin by down-regulating the expressions of p-glucoprotein and multidrug resistance protein 1 in vitro and in vivo [J]. PLoS One, 2013, 8(8): e70685.

      5TRIMBLE G, MCSTRAVICK C, FARLING P, et al. Awake craniotomy for glioma resection: technical aspects and initial results in a single institution [J]. Br J Neurosurg, 2015, 29(6): 836-842.

      6ATTARI M, SALIMI S. Awake craniotomy for tumor resection [J]. Adv Biomed Res, 2013, 2: 63.

      7張銳, 金華, 呂中華, 等. 膠質(zhì)瘤手術(shù)及輔助技術(shù)的進(jìn)展 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2014, 22(4): 937-941.

      8王彬榮, 趙暉, 蘇小花, 等. 右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)中喚醒麻醉的臨床觀察 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2014, 22(4): 914-917.

      9SOEHLE M, WOLF C F, PRISTON M J, et al. Comparison of propofol pharmacokinetic and pharmacodynamic models for awake craniotomy: a prospective observational study [J]. Eur J Anaesthesiol, 2015, 32(8): 527-534.

      10OLSEN K S. The asleep-awake technique using propofol-remifentanil anaesthesia for awake craniotomy for cerebral tumours [J]. Eur J Anaesthesiol, 2008, 25(8): 662-669.

      11BERKENSTADT H, RAM Z. Monitored anesthesia care in awake craniotomy for brain tumor surgery [J]. Isr Med Assoc J, 2001, 3(4): 297-300.

      12ANDERSEN J H, OLSEN K S. Anaesthesia for awake craniotomy is safe and well-tolerated [J]. Dan Med Bull, 2010, 57(10): A4194.

      13張忠, 江濤, 謝堅(jiān), 等. 喚醒麻醉和術(shù)中功能定位切除語言區(qū)膠質(zhì)瘤 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(9): 643-645.

      14RASMUSSEN T B. Surgical treatment of complex partial seizures: results, lessons, and problems [J]. Epilepsia, 1983, 24 (Suppl 1): S65-S76.

      15MENG L, WESTON S D, CHANG E F, et al. Awake craniotomy in a patient with ejection fraction of 10%: considerations of cerebrovascular and cardiovascular physiology [J]. J Clin Anesth, 2015, 27(3): 256-261.

      16江濤, 張忠, 王忠誠(chéng), 喚醒麻醉下術(shù)中皮質(zhì)電刺激指導(dǎo)語言功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療 [C].上海, 2002: 334-335.

      17白紅民, 王偉民, 梁樹杰, 等. 腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的現(xiàn)代手術(shù)策略 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 8(5): 245-248.

      18鳳旭東, 王本漢, 郭效東, 等. 喚醒麻醉在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤摘除術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2015, 1(2): 154-155.

      19許耿, 路俊鋒, 楊忠, 等. 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2016, 21(6): 323-326.

      20D'ANDREA G, FAMILIARI P, DI LAURO A, et al. Safe resection of gliomas of the dominant angular gyrus availing of preoperative FMRI and intraoperative DTI: preliminary series and surgical technique [J]. World Neurosurg, 2016, 87(1): 627-639.

      21HERVEY-JUMPER S L, BERGER M S. Technical nuances of awake brain tumor surgery and the role of maximum safe resection [J]. J Neurosurg Sci, 2015, 59(4): 351-360.

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