胡振斌教授巧用玉屏風(fēng)散防治肝硬化失代償期并發(fā)感染

許傳芳 穆湘霖 胡振斌 呂建林 陳永洪 肖 恒

1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué) (廣西 南寧， 530001) 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科

肝硬化失代償期并發(fā)感染是終末期肝病常見的臨床危重癥，以肝功能減退、門脈高壓并發(fā)感染為主要臨床表現(xiàn)，常伴有消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，預(yù)后不良。中醫(yī)范疇主要?dú)w屬“鼓脹”、“黃疸”等病，以腹部脹滿、狀大如鼓,身目尿黃,脈絡(luò)曲張等為主要臨床表現(xiàn)。

1 對(duì)肝硬化失代償期并發(fā)感染的認(rèn)識(shí)

胡振斌教授認(rèn)為：本病緣由肝脾腎受損，正氣虧損，遷延不愈，外邪入里，氣血水瘀互結(jié)于內(nèi)所致，辨證要點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)?；颊呔貌〔挥率蛊⑽柑撊?，運(yùn)化水谷無力，氣虛無力，衛(wèi)氣不能固表，營(yíng)衛(wèi)失和，無力抵御外邪，不能勝任風(fēng)寒，正氣不足，受邪氣之害，而并發(fā)感染。 或因久病氣血津液化生不足，加重臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)條達(dá)失衡，機(jī)體受損，無力滋養(yǎng)顧護(hù)營(yíng)衛(wèi)，外邪復(fù)傷，乃發(fā)本病，“是謂百病皆生于氣”。 本病多為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)主在脾氣虧虛,后天脾土虛弱無力生養(yǎng)氣血,濡養(yǎng)五臟,不能運(yùn)化水谷,土虛不能制水,加之氣機(jī)阻滯,遷延不愈而至瘀血內(nèi)停,經(jīng)脈不通,三焦不利，而發(fā)本病，治法當(dāng)以益氣健脾,化濕利水，扶正祛邪并治。

肝硬化失代償期患者腸黏膜屏障功能失調(diào)，“腸肝軸”失衡，導(dǎo)致腸道細(xì)菌侵入血液循環(huán)，引發(fā)感染。肝臟是人體主要的免疫器官，肝硬化失代償時(shí)，肝功能嚴(yán)重受損，機(jī)體免疫功能遭到嚴(yán)重破壞，加之肝硬化失代償引發(fā)脾功能亢進(jìn)，進(jìn)一步損害人體免疫防線，使得感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高。

綜上肝硬化失代償期患者久病遷延不愈，正氣不足，衛(wèi)氣虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，通透屏障失調(diào)是肝硬化失代償期患者并發(fā)感染的主要原因。

2 對(duì)玉屏風(fēng)散的認(rèn)識(shí)

“屏”者“障”也，玉屏風(fēng)散是體現(xiàn)“護(hù)正固本”的經(jīng)典名方。據(jù)記載出自張松的《究原方》，但因該書已經(jīng)佚失，故后世醫(yī)家所用玉屏風(fēng)散多出于《醫(yī)方類聚》、《丹溪心法》、《古今名醫(yī)方論》等書籍，本文所用玉屏風(fēng)散出自《醫(yī)方類聚》，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等組成。其中黃芪性甘溫，內(nèi)可補(bǔ)益脾肺之氣，外可斂汗固表益衛(wèi)之效，乃為君藥。白術(shù)有健脾益氣之效，為臣藥，脾健則氣血生化有司，合黃芪，以助益氣固表之功，衛(wèi)氣充盈，屏障有功則邪不易內(nèi)侵。防風(fēng)性辛溫兼有發(fā)散之功，走表而祛風(fēng)邪，黃芪合防風(fēng)，既可固表而不留邪，又可祛邪而不傷正。棗湯送服以助氣而防走散太過。全方共奏扶正益氣、固表御邪之功，猶如一道抵御外邪的屏障，倚如屏，珍如玉，故名“玉屏風(fēng)”。

現(xiàn)代藥理研究，玉屏風(fēng)散通過影響腸道免疫系統(tǒng),并通過全身黏膜系統(tǒng)的緊密關(guān)聯(lián)影響消化、呼吸道等黏膜免疫,影響機(jī)體的特異性和非特異性免疫，且能使機(jī)體的免疫機(jī)能處于穩(wěn)定狀態(tài)，具有抵御外邪功效[1]。又有實(shí)驗(yàn)研究表明玉屏風(fēng)散對(duì)體液免疫、淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率、巨噬細(xì)胞的吞噬功能和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用的活性均有顯著提高作用[2]。在一定程度上能有效調(diào)節(jié)衛(wèi)氣虛證模型的大鼠在胸腺代謝組學(xué)中紊亂的代謝機(jī)制[3]。

綜上，玉屏風(fēng)散具有扶正益氣，固表御邪之功，通過調(diào)節(jié)肝硬化失代償期患者的機(jī)體免疫力，有效降低肝硬化失代償期患者并發(fā)感染和抵御感染的進(jìn)一步加重，達(dá)到既病防變的目標(biāo)。

3 病例舉隅

患者陸某某，男，54歲。因“反復(fù)身目尿黃腹脹1年余，發(fā)熱1天”入院。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史30余年，有“糖尿病”病史3年，未經(jīng)系統(tǒng)治療。2016年3月開始出現(xiàn)身目尿黃，腹部脹悶不適，全身乏力，皮膚瘙癢，門診診斷為“乙肝肝硬化”，上癥反復(fù)，多次在我院住院治療，半年內(nèi)平均約4周住院一次。昨日因外出受寒，感受外邪，上癥反復(fù)，發(fā)熱惡寒，遂由門診再次收治入院。入院癥見：身目尿黃，發(fā)熱，最高體溫為38.6℃，咳嗽咳痰，痰色黃質(zhì)粘不易咳出，腹部脹悶，全身乏力，肌肉酸楚，厭食油膩，時(shí)有皮膚瘙癢，口淡，納少寐可，小便黃，大便稀。近期體重增加約1kg。查體：體溫38.6℃，神清，精神尚可。舌淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉遲，鞏膜、皮膚輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛。肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，肝區(qū)有叩擊痛，腹型肥胖腹部觸診不滿意。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：8.2×109/L，血小板：22×109/L，血紅蛋白102g/L,降鈣素原：0.92ng/ml。凝血：PT：26.9秒，PTA：30%，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶95U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，總膽紅素89mmol/L， HBV DNA:低于檢測(cè)值，白蛋白28.9g/L。胸腹水B超示；腹部探及液性暗區(qū)，最大前后徑約3.8cm，不宜定位。胸部CT提示：雙肺慢性炎癥，肝硬化、脾大、少量腹水。上腹部磁共振平掃+增強(qiáng)提示：①肝硬化，并多發(fā)再生結(jié)節(jié)，脾大，少量腹水，食道下段靜脈曲張；②慢性膽囊炎。血培養(yǎng)：未見異常。痰培養(yǎng)：找到大腸埃希菌。中醫(yī)診斷：黃疸-陰黃-寒濕阻遏；西醫(yī)診斷：①乙肝肝硬化失代償期；②社區(qū)獲得性肺炎。入院后中藥內(nèi)服予茵陳術(shù)附湯加減，西醫(yī)治療予抗病毒、抗感染、護(hù)肝降酶、改善肝臟微循環(huán)、利膽退黃、調(diào)節(jié)免疫力、糾正低蛋白血癥、利尿等對(duì)癥治療。雖病情好轉(zhuǎn)，但時(shí)有反復(fù)，每月都因感染多次住院。導(dǎo)師胡振斌教授認(rèn)為：患者久患肝病不愈，正氣虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，免疫系統(tǒng)長(zhǎng)期受損，免疫力低下，腸道通透屏障失調(diào)是“本”，感受外邪是“標(biāo)”，住院期間控制感染，改善肝臟功能，調(diào)節(jié)免疫力，但忽視了顧護(hù)正氣、未病防變，猶如窗牖破舊，風(fēng)寒侵襲于內(nèi)，故修葺形成屏障以抵御外邪。遂予玉屏風(fēng)散(黃芪30g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，大棗1枚)序貫治療，水煎服，每日一劑，連續(xù)服用30劑，隨訪4月至今未再發(fā)。

4 心得體會(huì)

《素問·評(píng)熱病論》云:“邪之所湊，其氣必虛”，肝硬化失代償期患者久病不愈，肝脾腎三臟受損，氣血虧虛。從中醫(yī)角度來看，肝硬化失代償期基本病理變化屬肝、脾、腎三臟受損，氣滯、血瘀、水停于腹中，病變的臟器主要在肝脾，久則及腎。肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，肝氣不舒，橫逆犯脾，脾主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化功能下降，水濕內(nèi)聚，土壅則木郁，以致肝脾俱病。久病不愈，累及于腎，腎司開闔，腎病則開闔失司，水濕不化。本病的病理因素氣、血、水互結(jié)，針對(duì)不同的病人，三大因素又各有側(cè)重，但常相互為因，錯(cuò)雜為病，使其治療變得困難，如若在此基礎(chǔ)上在并發(fā)其他情況則治療更加困難，預(yù)后更是不良，而在此基礎(chǔ)上并發(fā)的感染則是最常見的并發(fā)癥，一旦患者并發(fā)感染，治療難度增大，且病死率高，預(yù)后不良，而并發(fā)感染最重要的原因就是本虛，肝脾腎三臟受損，氣血津液不足，不能供養(yǎng)機(jī)體正常的需求，人體的正氣不足，不足以?shī)^起抗邪，一旦外邪入侵，便可長(zhǎng)驅(qū)直入，從西醫(yī)角度來講就是肝病久不愈，機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，通透屏障失調(diào)，容易并發(fā)感染，而此時(shí)針對(duì)患者癥狀的治療或許能有一定的功效，就像本文中所舉的病例，反復(fù)住院治療，每次均能癥狀好轉(zhuǎn)出院，但是癥狀易反復(fù)，直至后來運(yùn)用玉屏風(fēng)散進(jìn)行治療，患者病情得到了較長(zhǎng)期的緩解，正是取其扶正益氣，固表御邪的功效，胡振斌教授運(yùn)用玉屏風(fēng)散，正是顧護(hù)正氣，使人體正氣充足。是謂善御兵者先屯其糧，欲治邪者先養(yǎng)其正是也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)的“正氣存內(nèi)，邪不可干”，肝硬化失代償期患者運(yùn)用此方，即是“既病防變”思想最好的詮釋?！耙姼沃?知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”，胡振斌教授抓住玉屏風(fēng)散的扶正益氣，固表御邪功效，并能通過提高機(jī)體自身免疫力，達(dá)到防止肝硬化失代償期患者并發(fā)感染和抵御感染的進(jìn)一步加重，腠理不密，屏風(fēng)擋之的既病防變的思想。玉屏風(fēng)散多用于衛(wèi)氣虛弱、營(yíng)衛(wèi)不固的表虛自汗患者，臨床常用于治療上呼吸道感染、過敏性鼻炎、自身免疫低下等呼吸、免疫系統(tǒng)疾病。胡振斌教授將玉屏風(fēng)散用于肝硬化失代償期患者的臨床治療中，不僅有效預(yù)防感染、防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展，顧護(hù)正氣，標(biāo)本同治。臨床治療過程中，不僅要抓住主要矛盾和矛盾的普遍性，還要兼顧次要矛盾以及矛盾的特殊性，并在實(shí)踐中不斷探索、創(chuàng)新，不能拘泥于陳舊的方法和框架之中。