中醫(yī)辨證結(jié)合氣道綜合護理在重癥肺炎患兒中的應(yīng)用*

趙玉潔 楊 萍 郭婷婷

（山東省青島市膠州中心醫(yī)院，山東 膠州 266300）

小兒肺炎是由病原體侵犯了患兒肺組織進而引起肺的炎癥。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，住院患兒中患肺炎的占總?cè)藬?shù)的40%左右。這與近些年來城市空氣質(zhì)量的下降密切相關(guān)。兒童因為呼吸系統(tǒng)疾病住院率和病死率一直高居不下。兒童因為其生理解剖結(jié)構(gòu)還未發(fā)育完全，尤其是呼吸道，相較成年人的抵抗力大大降低。此外更重要的是，嬰幼兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)也未發(fā)育完全，如果呼吸系統(tǒng)受到損傷，輕則發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，重則影響到其他各大系統(tǒng)如消化、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)等。倘若肺炎一旦加重，進展為重癥肺炎則會對患兒的生命造成極大威脅［1］。為了提高患兒的治愈率和生存率，重癥肺炎患兒護理工作不可忽視。有研究表明對臨床患兒采用及時正確的護理干預(yù)能夠明顯提高患兒的預(yù)后，縮短治療時間［2］。因為是呼吸系統(tǒng)疾病，所以對呼吸道的特殊護理更為重要，對呼吸道的護理旨在保持氣道通暢，防治氣道感染。為探究中醫(yī)辨證結(jié)合氣道綜合護理對重癥肺炎患兒的臨床效果和對肺功能的影響，筆者選取了本院92例患兒進行對比研究?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)［3］，體溫升高1℃以上或溫度＞38℃，白細(xì)胞＞10×109/L或高于基礎(chǔ)白細(xì)胞的25%；肺部浸潤及胸片顯示有空洞；呼吸道有膿性分泌物溢出，發(fā)熱、咳嗽氣喘、痰稠黏或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)，參考文獻進行辨證［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、肺部腫瘤患兒，重癥呼吸機相關(guān)性肺炎患兒，支原體肺炎合并急性支氣管炎患兒。

1.2 臨床資料 選取2014年2月至2017年3月本院兒科門診收治的92例重癥肺炎患兒，按隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組46例，男性25例，女性21例；平均年齡（25.6±4.8）個月；平均病程（1.8±0.2） d。對照組46 例，男性 28 例，女性 18 例；平均年齡（24.8±5.1）個月；平均病程（1.6±0.4）d。所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽等體征，胸片顯示肺紋理增粗，有片狀陰影，均符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)［3］?；純壕蛇M行機械振動排痰，且經(jīng)安撫均能配合醫(yī)務(wù)人員工作，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病程及其他臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)護理，包括一般體征監(jiān)測、飲食調(diào)節(jié)、日常護理和輸液護理［5］。1）一般體征監(jiān)測：對于住院的重癥肺炎患兒，必須對其正常的生理體征進行監(jiān)測，例如腸鳴音、意識、體溫、肌張力、瞳孔等等。如果發(fā)現(xiàn)瞳孔散大、體溫異常、意識渙散等要立即報告監(jiān)管醫(yī)師進行處理。2）飲食調(diào)節(jié)：飲食方面宜選用易消化、易吞食而且清淡易排便的食物，禁忌油膩、辛辣等食物，重點補充蛋白質(zhì)。液體以白開水為主，也可適當(dāng)添加一點豆?jié){、果汁或者牛奶等維生素和蛋白質(zhì)豐富的食品。如果體溫得到控制，可以嘗試稀飯、面湯等流食。3）日常護理：即病房護理。對每名重癥肺炎患兒都需要準(zhǔn)備急救通道，病房通風(fēng)良好，溫度濕度調(diào)至適宜，每天使用消毒劑消毒病房2次，每周進行1次紫外線殺菌，防止空氣中的細(xì)菌造成交叉感染。保持患兒洗漱用具和床單床褥的清潔，囑咐監(jiān)護人定時給患兒翻身，防止長時間壓迫某組織造成壓瘡。4）輸液護理：配藥時護士需謹(jǐn)慎細(xì)心，防止配錯或禁忌藥物混合，留意藥物的不良反應(yīng)和效果。進針時要求護士技術(shù)嫻熟，快速準(zhǔn)確，動作溫柔，輸液速度最好控制在9滴/min。因為如果過快會使心臟的負(fù)擔(dān)增加，影響患兒循環(huán)和呼吸。過慢容易造成靜脈炎癥，造成靜脈損傷。輸液期間需要時刻注意患兒反應(yīng)，出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)可由護士自己處理，當(dāng)出現(xiàn)未知不良反應(yīng)時應(yīng)立即拔針并向主管醫(yī)師報告。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證結(jié)合氣道綜合氣道護理，包括：情志、皮膚、辨證施膳、按摩推拿、吸氧、霧化吸入器和排痰。1）情志護理：溫柔和藹語氣與患兒溝通交流，講述治療基本過程，與家長進行溝通，取得信任，指導(dǎo)家長分散患兒注意力。2）皮膚護理：對患兒背部進行清潔，防止感染，患兒易出現(xiàn)燒灼、發(fā)紅、起皰等，需保護好皮膚，保持衛(wèi)生清潔，預(yù)防局部感染。3）辨證施護［6］：指導(dǎo)家屬給患兒攝入清淡易消化食物，為家長列出有利康復(fù)食物，喂食蔬菜和水果，避免辛辣等刺激性食物。根據(jù)證型予不同食療方，山楂開胃促消化，治療避免空腹，督促患兒多休息。風(fēng)邪犯肺者采用中藥潤肺止咳藥方治療，痰熱閉肺者采用雪梨、川貝母加冰糖蒸熟早晚服用，存在胃腸道刺激者用藥前30min進食等。4）按摩推拿：對高熱患者，按摩曲池、大椎等穴以散寒退熱，或在背部及腹部進行中醫(yī)手法按摩推拿，沿肩胛骨內(nèi)緣自上而下分推30次，按揉掌面小指根下尺側(cè)小橫紋穴300次，推拿脊柱兩側(cè)肺俞穴100次，幫助咳嗽，促進消化，頻率為每天1次。吸氧：使用吸氧機確保患兒的通氣換氣量，維持患兒呼吸氣體正常交換。吸氧后可以加濕患兒氣道，幫助其排出呼吸道分泌物和痰液。霧化吸入器：使用面罩霧化吸入器，幫助患兒行右側(cè)臥位，霧化吸入器可以幫助患兒通常呼吸道，抑制呼吸道痙攣。排痰：護士在患兒霧化治療后，從下至上，從外向內(nèi)叩擊患兒背部，促進排痰。較大患兒可以用力呼吸促進排痰，較小的患兒可低頭利用地心引力排痰。痰多、黏稠不易咳出者用野菊花或魚腥草注射液超聲霧化吸。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組患兒咳嗽、喘氣、肺部啰音癥狀改善所用時間；抽取患者肘靜脈血2 mL，室溫下3000 r/min離心，分離血清，Elisa檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購于南京建成生物科技公司，并按說明書操作；采用電子肺功檢查儀檢測最大自主分鐘通氣量（MVV）、肺活量（VC）和 1 s用力呼氣容積（FEV1）評定患者的肺功能；協(xié)助通氣時間和住院時間；呼吸道感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀改善時間 見表1。觀察組患兒咳嗽、喘氣、肺部啰音癥狀改善時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組咳嗽、喘氣、肺部啰音癥狀改善情況比較（d，±s）

表1 兩組咳嗽、喘氣、肺部啰音癥狀改善情況比較（d，±s）

與對照組比較，P＜0.05。下同。

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2.2 兩組炎癥因子比較 見表2。治療前兩組患者的血清 IL-6、IL-8和 TNF-α 水平相當(dāng)（P＞0.05），治療后觀察組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組炎癥因子比較（ng/L，±s）

表2 兩組炎癥因子比較（ng/L，±s）

與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.4 兩組肺功能指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組患者MVV、VC 及 FEV1相當(dāng)（P＞0.05），治療后觀察組MVV、VC及 FEV1高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較（%，±s）

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較（%，±s）

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2.4 兩組協(xié)助通氣時間和住院時間 見表4。觀察組患兒的協(xié)助通氣時間和住院時間均明顯小于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組協(xié)助通氣時間和住院時間情況比較（±s）

表4 兩組協(xié)助通氣時間和住院時間情況比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

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2.5 兩組呼吸道感染情況 觀察組患兒發(fā)生呼吸道感染6例（13.0%），對照組患兒15例（32.6%），觀察組發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

小兒因為其生理解剖與成年人有所不同，其呼吸道比成年人狹窄、氣道更短、分泌黏液更少、纖毛發(fā)育未完全，所以對于吸入的異物清掃功能不及成人，更容易感染肺炎［7-8］。肺炎是指肺泡或者肺泡間質(zhì)有異物而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進而影響肺的正常生理功能造成呼吸困難。若果任由病情發(fā)展則可能會有肺纖維化，以及侵犯其他系統(tǒng)，造成心衰、呼衰甚至全身感染至休克。此外，重癥肺炎造成呼吸功能紊亂，進而導(dǎo)致全身組織器官缺氧，多器官功能紊亂，危險程度大大提高，時刻危及生命［9］。對于重癥肺炎患兒，其護理工作需要更加認(rèn)真仔細(xì)。對患兒的一般生命體征的監(jiān)視必不可少，稍有不慎后果便無法逆轉(zhuǎn)。為防止病毒或者細(xì)菌交叉或再次感染，對于病房的空氣流通，消毒以及患兒貼身用品的衛(wèi)生情況必須保證。但臨床工作發(fā)現(xiàn)，盡管這些都做的很好，但仍只能部分改善患兒肺炎癥狀，仍有一部分患兒會患呼吸道感染［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒咳嗽、喘氣、肺部啰音改善時間明顯短于對照組，觀察組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平低于對照組，觀察組MVV、VC及FEV1（%）高于對照組，觀察組協(xié)助通氣時間和住院時間明顯短于對照組，且觀察組呼吸道感染率低于對照組。采用中醫(yī)辨證結(jié)合氣道綜合護理幫助肺炎患兒恢復(fù)取得了不錯的成績。究其原因有以下幾點：1）霧化吸入器的應(yīng)用?；肫骶褪菍⑺鶓?yīng)用的藥物在負(fù)壓的狀態(tài)下撞擊成為霧狀直接噴入到肺泡和肺泡間質(zhì)達到治療效果［11］，是近年來治療重癥肺炎的一個有效手段。這種治療手段可以很好地幫助患兒化痰、止咳、平喘，恢復(fù)患兒的呼吸功能，加快病情恢復(fù)。2）氧療的加入。小兒的呼吸功能本就不夠完善，對于重癥肺炎患兒其呼吸功能更加不完善，容易造成全身組織器官缺血。足夠的氧氣能夠舒緩痙攣的呼吸道，降低黏液分泌并且可以促進排痰，更有助于霧化藥物的吸收和擴散，也保證了組織所需的氧氣。3）注射工作的落實。對于治療重癥肺炎的另一個重要手段就是病因治療。靜脈注射抗生素是有效手段之一。注射期間注重對癥用藥，注意不良反應(yīng)，注意用藥前后病情變化，并且通過控制注射速度和右側(cè)臥位幫助緩解患兒心臟負(fù)荷，防止心衰。4）排痰的重要性。肺炎患兒的呼吸道分泌物會大大增加，分泌物容易堵塞呼吸道造成呼吸困難和肺不張等。因為肺泡和肺泡間質(zhì)的炎癥作用，肺泡的表面活性物質(zhì)減少，肺泡擴張收縮功能障礙，加之支氣管狹窄、炎癥細(xì)胞侵潤，又會進一步分泌黏液造成惡性循環(huán)［12］。肺炎患兒早期因呼吸無法滿足全身供氧，通常需要建立機械通氣道，所以需要用鎮(zhèn)靜劑，而長時間使用鎮(zhèn)靜劑會抑制自主呼吸功能，當(dāng)撤除氣道時，如果氣道痰液過多則患兒仍然無法自主呼吸，甚至危及生命［13］。所以排痰極為重要，護理人員根據(jù)患兒的習(xí)慣和自主咳嗽排痰的能力，選擇合適的體位和引痰方法，必要時應(yīng)用吸痰機進行排痰，提高患兒的SpO2，促進炎癥的恢復(fù)［14］。另外中醫(yī)辨證護理減少了護理項目遺漏情況發(fā)生，將護理人員從被動轉(zhuǎn)化為主動，避免了機械式執(zhí)行醫(yī)囑護理模式，提高了針對性和預(yù)見性，情志護理對患兒進行健康教育，讓患兒及家屬參與治療，降低心理焦慮等情緒，提高了依從性，促進患兒康復(fù)，同時中醫(yī)辨證護理有效避免藥物對胃腸的刺激，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［15-16］。

綜上所述，結(jié)合氣道綜合護理可以有效改善重癥肺炎患兒的臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，恢復(fù)肺功能，降低呼吸道感染發(fā)生率。

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