GBZ 288—2017《職業(yè)性激光所致眼（角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜）損傷的診斷》解讀

圖/徐建軍

2017年6月20日，國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站公布了GBZ 288-201《職業(yè)性激光所致眼（角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜）損傷的診斷》解讀。

GBZ 288-2017《職業(yè)性激光所致眼（角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜）損傷的診斷》，自2017年11月1日起施行。該標(biāo)準(zhǔn)的解讀主要內(nèi)容如下：

激光是20世紀(jì)60年代發(fā)明的一種通過在物質(zhì)的原子、分子體系內(nèi)受激輻射，使光放大而形成的新型光源，廣泛應(yīng)用于工業(yè)、醫(yī)學(xué)、通信和國防，甚至人們的日常生活中。近年隨著激光技術(shù)迅速興起和普及，作業(yè)過程中激光危害事故頻頻發(fā)生，尤其是激光對(duì)眼的損傷，致傷致殘率高，嚴(yán)重威脅著勞動(dòng)者的生命健康。為保障勞動(dòng)者健康，2010年國際勞工組織職業(yè)病診斷目錄修訂會(huì)議增加了光輻射(包含激光)所致疾病的內(nèi)容。2013年我國公布的新版《職業(yè)病分類和目錄》首次列入了激光所致眼（角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜）損傷。為保護(hù)激光從業(yè)人員的健康，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

眼組織是人體對(duì)激光最敏感的器官，最容易受到激光的傷害。激光所致眼損傷多因事故或意外接觸較大劑量的激光而造成。激光對(duì)生物組織的損傷機(jī)制非常復(fù)雜，涉及多種形式的能量吸收和轉(zhuǎn)換。目前認(rèn)為激光的生物效應(yīng)主要有熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)。不同波長(zhǎng)激光可能對(duì)眼不同部位組織產(chǎn)生不同損傷，以角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜3個(gè)部位損傷為主。各組織的損傷相對(duì)獨(dú)立，損傷的表現(xiàn)和臨床轉(zhuǎn)歸不同。本標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)闡述了激光所致角膜、晶狀體和視網(wǎng)膜損傷的診斷和處理原則，規(guī)范了眼部檢查，同時(shí)介紹了眼直視激光束的職業(yè)接觸限值，盡可能形成一套客觀準(zhǔn)確、操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)，去評(píng)判激光眼損傷情況，更有效地診斷職業(yè)性激光所致眼（角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜）損傷。需要說明的幾個(gè)問題如下：

1.本標(biāo)準(zhǔn)中“有明確接觸較大劑量激光的職業(yè)接觸史”，是指工作中因事故或意外接觸激光（直射、反射或散射入眼），且激光波長(zhǎng)和接觸時(shí)間相應(yīng)的照射量或輻照度超過GBZ 2.2-2007《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值第2部分物理因素》規(guī)定的眼直視激光束的職業(yè)接觸限值，或有激光所致眼損傷的職業(yè)流行病學(xué)資料支持的情況。

2.激光所致晶狀體損傷（白內(nèi)障），晶狀體混濁的臨床表現(xiàn)為晶狀體周邊部或前、后囊下皮質(zhì)或（和）核出現(xiàn)灰白色或黃白色點(diǎn)狀或線狀、片狀、條狀、楔狀網(wǎng)狀、環(huán)狀、花瓣?duì)?、盤狀等混濁，可伴有空泡。視力可能減退。臨床表現(xiàn)無特異性，與其他因素所致白內(nèi)障難于鑒別，因此事故或過量激光的職業(yè)史、工人的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，特別是上崗前和在崗期間晶狀體情況，對(duì)診斷有積極的參考意義。

3.不同光譜激光對(duì)眼損傷情況。激光光譜范圍廣，按光譜分類可分為紫外線激光、可見激光和紅外線激光。波長(zhǎng)＜300 nm的遠(yuǎn)紫外激光，幾乎全部被角膜和結(jié)膜吸收，只損傷角膜和結(jié)膜；波長(zhǎng)300～400 nm的近紫外激光，主要被晶狀體所吸收，損傷晶狀體；波長(zhǎng)400～780 nm的可見激光，絕大部分透過眼屈光間質(zhì)到達(dá)眼底，主要引起視網(wǎng)膜損傷；波長(zhǎng)780～950 nm的近紅外激光，大部分透過屈光間質(zhì)到達(dá)眼底，主要損傷視網(wǎng)膜，但隨著入射光強(qiáng)增加，可傷及角膜和晶狀體；波長(zhǎng)950～1 050 nm的近紅外激光主要被晶狀體吸收，引起晶狀體損傷；波長(zhǎng)1250～3 000 nm的近紅外激光主要被角膜和晶狀體吸收，損傷角膜和晶狀體；波長(zhǎng)＞3 000 nm的中、遠(yuǎn)紅外激光，主要被角膜吸收，引起角膜損傷。

4.復(fù)雜眼損傷的診斷原則。本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用過程中，應(yīng)充分考慮激光所致眼損傷的復(fù)雜性。一方面，由于激光光譜范圍廣，紫外線激光、可見激光和紅外線激光等引起眼部損傷表現(xiàn)多樣。當(dāng)損傷不只一個(gè)部位，可根據(jù)其損傷的主要部位，綜合考慮進(jìn)行診斷。另一方面，凡符合本標(biāo)準(zhǔn)的激光所致眼病的臨床類型，也應(yīng)按本標(biāo)準(zhǔn)的原則進(jìn)行診斷及處理。

GBZ 84—2017《職業(yè)性慢性正己烷中毒的診斷》解讀

2017年6月20日，國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站公布了GBZ 84-2017《職業(yè)性慢性正己烷中毒的診斷》解讀。新修訂的GBZ 84-2017《職業(yè)性慢性正己烷中毒的診斷》，自2017年11月1日起施行，GBZ 84-2002《職業(yè)性慢性正己烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》同時(shí)廢止。

正己烷是具有高揮發(fā)性、高脂溶性的有機(jī)溶劑，在工業(yè)上被廣泛用于粘合劑、油漆及汽油的溶劑，用來除污、制鞋、制球、印刷、油漆、家具制造等，長(zhǎng)期接觸可致多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。職業(yè)性慢性正己烷中毒是指職業(yè)活動(dòng)中，長(zhǎng)期接觸正己烷引起的以多發(fā)性周圍神經(jīng)損害為主的疾病，病情嚴(yán)重者可發(fā)生下肢癱瘓及肌肉萎縮。

為保護(hù)勞動(dòng)者的身體健康，保障職業(yè)病患者的權(quán)益，對(duì)GBZ 84-2002《職業(yè)性慢性正己烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行修訂。本次修訂與2002年版本的主要變化如下：①修改了診斷原則描述；②刪除了觀察對(duì)象；③修改了診斷分級(jí)中肌力分級(jí)及神經(jīng)肌電圖的內(nèi)容；④調(diào)整了處理原則的內(nèi)容；⑤修改了附錄A的內(nèi)容。

診斷中需要注意的問題：接觸正己烷后，尿樣本中可以檢測(cè)出2，5-己二酮，但因其受接觸時(shí)間、接觸濃度及在體內(nèi)代謝等因素的影響，尿中2，5-己二酮的濃度與病人的中毒程度不成正比，僅為正己烷近期接觸指標(biāo)，所以不能夠僅用尿2，5-己二酮來評(píng)估中毒的程度，只能作為診斷與鑒別診斷的參考指標(biāo)。

《職業(yè)性放射性疾病診斷總則》解讀

2017年6月20日，國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站公布了GBZ 112-2017《職業(yè)性放射性疾病診斷總則》解讀，新修訂的GBZ 112-2017《職業(yè)性放射性疾病診斷總則》，自2017年11月1日起施行，GBZ 112-2002《放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（總則）》同時(shí)廢止。GBZ 112-2017《職業(yè)性放射性疾病診斷總則》主要內(nèi)容如下：

放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是職業(yè)性放射性疾病診斷的重要技術(shù)資料。該標(biāo)準(zhǔn)所依據(jù)的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《職業(yè)病分類和目錄》《職業(yè)病診斷鑒定管理辦法》等文件陸續(xù)修訂和發(fā)布，為了更好地與法律、法規(guī)相銜接，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。本次修訂以《職業(yè)病診斷通則》為依據(jù)，突出了放射性疾病的特點(diǎn)，并注意與現(xiàn)行的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)之間緊密銜接。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可能會(huì)有新的疾病發(fā)生，在沒有相適宜的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可依據(jù)放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)總則進(jìn)行診斷。

GBZ 112-2017《職業(yè)性放射性疾病診斷總則》，主要內(nèi)容包括職業(yè)性放射性疾病診斷基本原則和處理原則，基本原則包括疾病認(rèn)定、危害因素判定、疾病因果關(guān)系判定、診斷依據(jù)、劑量評(píng)估等內(nèi)容。診斷依據(jù)是放射性疾病診斷的核心部分，首先應(yīng)確定所患疾病是否在《職業(yè)病分類和目錄》中。劑量評(píng)估原則是放射性疾病特有的內(nèi)容。

處理原則包含了《職業(yè)病診斷通則》可干預(yù)原則的內(nèi)容，除此之外增加心理治療和醫(yī)學(xué)隨訪。電離輻射往往引起受照者和公眾的心理恐慌，及早的心理干預(yù)有助于放射性疾病的處理，放射性疾病存在遠(yuǎn)后效應(yīng)，應(yīng)按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。