經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨中下段閉合性骨折35例

張向前，曾啟清，蔡家耀，朱振宇

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院，福建 晉江 362200）

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨中下段閉合性骨折35例

張向前，曾啟清，蔡家耀，朱振宇

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院，福建 晉江 362200）

目的 觀察經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨中下段閉合性骨折的療效。 方法 回顧性分析我科收治的98例脛骨中下段閉合性骨折手術(shù)患者，其中經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板組（A組）35例，普通加壓鋼板組（B組）35例，外固定支架組（C組）28例，分別比較3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后患肢功能情況、內(nèi)固定失效率等情況。 結(jié)果手術(shù)時(shí)間：A、B、C 組分別為（65.3±5.1）、（84.6±4.8）、（60.0±2.9）min，A 組與 B 組比較，P＜0.05；術(shù)中出血量：A、B、C 組分別為（85.4±12.1）、（150.4±20.3）、（70.6±8.9）mL，A 組與 B 組比較，P＜0.05；骨折愈合時(shí)間：A、B、C 組分別為（5.2±2.7）、（8.8±2.0）、（7.1±3.1）月，A 組與 B 組、C 組比較，P 均＜0.05；內(nèi)固定物失效率：A、B、C 組分別為（0.0±0.0）%、（8.6±1.4）%、（7.1±3.1）%，A 組與 B 組、C 組比較，P 均＜0.05；術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：A、B、C組分別為（94.2±2.1）%、（88.6±4.4）%、（67.8±5.1）%，A 組與 B組、C 組比較，P均＜0.05。 結(jié)論 脛骨中下段閉合性骨折采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)良好的優(yōu)勢(shì)。

脛骨中下段骨折；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板；普通加壓鋼板；外固定支架；內(nèi)固定失效率

脛骨中下段閉合性骨折是常見(jiàn)骨折之一，手術(shù)方式常見(jiàn)有經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板、普通加壓鋼板、外固定支架、髓內(nèi)針治療4種［1］。因髓內(nèi)針治療開(kāi)展例數(shù)較少，未納入統(tǒng)計(jì)。本文回顧性分析了我院近6 a收治的98例脛骨中下段閉合性骨折手術(shù)，分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板、普通加壓鋼板及外固定支架3種手術(shù)方式，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集了我院2009年6月—2015年6月收治的98例脛骨中下段閉合性骨折患者，所有骨折均無(wú)合并血管神經(jīng)損傷，亦無(wú)其他臟器并發(fā)癥。傷后至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均（5.00±0.68）d。所有患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為：經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板組（A組）35例，普通加壓鋼板組（B組）35例和外固定支架組（C組）28例。術(shù)前均告知研究目的及相應(yīng)手術(shù)方案，得到患者理解并簽署知情同意書(shū)，3組均由同一組手術(shù)醫(yī)生操作完成。3組性別、年齡、損傷性質(zhì)及骨折分型比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表 1。

表1 3組一般資料比較（x±s）

1.2 治療方法 小腿腫脹明顯者，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后予以手術(shù)。術(shù)前10 min予頭孢唑啉鈉 （廣東金城金素制藥有限公司）1.5 g靜脈滴注，預(yù)防感染。若合并踝關(guān)節(jié)以上7 cm內(nèi)腓骨骨折者，術(shù)中行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后再行脛骨手術(shù)。

1.2.1 A組 硬膜外麻醉或者下肢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，給予C臂透視下閉合復(fù)位，注意恢復(fù)患肢正側(cè)位的力線。選取合適LCP鋼板，原則上鋼板遠(yuǎn)近端長(zhǎng)度必須超過(guò)骨折斷端2倍。內(nèi)踝處縱行切開(kāi)皮膚約2 cm，逐層至骨膜，剝離子皮下剝離至近端，插入LCP鋼板。在鋼板指引下，給予遠(yuǎn)近端各至少3枚鎖定螺釘固定。

1.2.2 B組 麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶。取脛骨內(nèi)側(cè)或者外側(cè)縱向切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織。暴露骨折端，直視下復(fù)位，骨折塊螺釘固定，取適當(dāng)長(zhǎng)度鋼板，給予遠(yuǎn)近端各至少3枚鎖定螺釘固定。

1.2.3 C組 麻醉成功后，患者取仰臥位，C臂透視下復(fù)位。對(duì)于橫斷骨折，一般牽引下即可復(fù)位；對(duì)于斜形或螺旋形骨折，先以l、2枚螺釘固定，以防止外支架加壓時(shí)造成移位；對(duì)于粉碎性骨折者則在直視下復(fù)位，可予以螺釘固定較大的骨折塊，維持位置。復(fù)位完成后，放置支架，擰緊螺絲，調(diào)整加壓桿，對(duì)骨折端進(jìn)行適當(dāng)加壓。

1.3 術(shù)后治療 3組術(shù)后均采取同樣處理方法：不予石膏托外固定，患側(cè)小腿加壓包扎，抬高患肢小腿；術(shù)后第2天開(kāi)始行膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后第2天開(kāi)始口服中藥協(xié)定促骨方，組成：炙黃芪20 g，當(dāng)歸尾 10 g，補(bǔ)骨脂 15 g，續(xù)斷 10 g，淫羊藿10 g，骨碎補(bǔ) 10 g，丹參 10 g，川芎 10 g，三七 5 g，炙甘草6 g。水煎煮，取汁200 mL，每日1劑，分早晚溫服，由本院煎藥室代煎。治療2個(gè)療程，每個(gè)療程7 d。術(shù)后2周扶拐下地非負(fù)重行走；6～8周有明顯外骨痂生成后，開(kāi)始逐漸負(fù)重行走；8～12周骨折線模糊后棄拐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料屬正態(tài)分布用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失效率及踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)功能依據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］判定，① 優(yōu)：Johner-Wruhs踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞90分；② 良：Johner-Wruhs踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分71～90分；③ 差：Johner-Wruhs踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分≤70分。

踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率＝［（優(yōu)＋良）例數(shù)／總例數(shù)］×100%。

2.2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定失效率與骨折愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定失效率與骨折愈合時(shí)間比較（x±s）

2.3 3組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能改善比較 見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能改善比較

3 討 論

本觀察結(jié)果顯示：經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板組有較短的手術(shù)時(shí)間，更少的術(shù)中出血以及獲得更好的治療效果；普通加壓鋼板組手術(shù)切口較大，骨折端暴露，故而手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多［2］；而外固定支架組力臂較長(zhǎng)，發(fā)生內(nèi)固定失效機(jī)率較大［4］。

普通加壓鋼板內(nèi)固定需切開(kāi)復(fù)位，完全顯露骨折端，破壞了局部血運(yùn)，另外由于鋼板的加壓原理，鋼板下骨膜壞死及應(yīng)力遮擋也將影響骨折的愈合，并加重組織壞死及骨感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。外固定支架固定手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，損傷較小，是開(kāi)放性骨折的良好選擇。但外固定支架的護(hù)理是長(zhǎng)期的過(guò)程，容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥疽约肮潭ㄡ標(biāo)蓜?dòng)，長(zhǎng)期固定也影響美觀并影響生活質(zhì)量；另外由于外固定支架力臂較長(zhǎng)，固定力量偏弱，容易導(dǎo)致畸形愈合［5］。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定作為“內(nèi)固定支架”，使鋼板對(duì)骨面的壓力降到最低，鋼板不必與骨面接觸，鋼板設(shè)計(jì)貼合解剖結(jié)構(gòu)，基本無(wú)需再對(duì)其精確塑形，其與骨面的距離控制可在2 mm以內(nèi)，克服了外固定支架力臂過(guò)長(zhǎng)的缺點(diǎn)［2］。另外，我們遵循“長(zhǎng)跨度、低密度”的原則，選擇較長(zhǎng)的鎖定鋼板以提高足夠的軸向強(qiáng)度，減少應(yīng)力遮擋，增加了骨折斷端應(yīng)力刺激，避免應(yīng)力集中造成內(nèi)固定斷裂。由于鎖定加壓鋼板避免了鋼板固定后的“應(yīng)力遮擋”，加之多為閉合復(fù)位小切口，對(duì)骨折端軟組織及骨膜損傷、血循環(huán)干擾破壞小，因此鎖定鋼板比加壓鋼板固定骨折愈合率高，骨痂質(zhì)量好。本組手術(shù)采用小切口入路，小部分暴露或不暴露骨折端，通過(guò)骨膜外組織隧道跨過(guò)骨折放置鋼板。小切口對(duì)局部軟組織損傷輕，術(shù)后肢體腫脹時(shí)切口承受的張力小，在很大程度上避免了皮膚裂開(kāi)和壞死，有利于切口愈合。通過(guò)隧道安放鋼板可以保護(hù)骨膜，減少骨折周?chē)浗M織損傷和骨折端血液循環(huán)的破壞，保持了骨折塊的生物學(xué)活性［6］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨的生長(zhǎng)發(fā)育和功能與肝腎有著密切的關(guān)系，調(diào)補(bǔ)肝腎是促進(jìn)骨折愈合的重要環(huán)節(jié)［7］。我院協(xié)定方中藥促骨方補(bǔ)益肝腎，益髓生骨，益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，可促進(jìn)骨折愈合。

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R274.12

B

1000-338X（2017）06-0006-02

2017-10-09

福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（XB2016050）

張向前（1973—），男，副主任醫(yī)師，主要從事骨折損傷及關(guān)節(jié)疾病的診治。