全身磁共振成像多發(fā)性骨髓瘤浸潤類型評估預(yù)后的價值

宗 敏 萬麗娣 高 暢 鄒月芬 馮 陽 王德杭

全身磁共振成像多發(fā)性骨髓瘤浸潤類型評估預(yù)后的價值

宗 敏1萬麗娣2高 暢1鄒月芬1馮 陽1王德杭1

目的探討全身磁共振成像(WB-MRI)中多發(fā)性骨髓瘤(MM)病灶浸潤類型評估患者預(yù)后的價值。資料與方法選擇2010年1月—2016年12月經(jīng)病理證實的62例MM患者，行WB-MRI檢查前均未進行治療，將患者WB-MRI病灶浸潤類型分為正常型、小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、混合型、彌漫型，比較不同病灶浸潤類型對患者總生存期的影響。結(jié)果62例患者中，正常型5例，小結(jié)節(jié)型20例，大結(jié)節(jié)型13例，混合型7例，彌漫型17例。所有患者均隨訪30.9～47.1個月，中位隨訪時間39個月，混合型患者的中位總生存期為17.0個月(95％ CI 12.6～21.3個月)，明顯比其他浸潤類型患者的中位總生存期43.0個月短(95％ CI 33.7～52.3個月)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此外，按DS和ISS分期系統(tǒng)評估初診患者的腫瘤臨床分期，其中DS I期6例，II期6例，III期50例；ISS I期15例，II期22例，III期25例，WB-MRI病灶浸潤類型與臨床DS分期、ISS分期間無顯著相關(guān)(P＞0.05)。結(jié)論WB-MRI中MM的不同浸潤類型對評估患者預(yù)后有重要價值。

多發(fā)性骨髓瘤；磁共振成像；病理學(xué)，外科；預(yù)后

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種惡性克隆性漿細(xì)胞瘤，是以單克隆漿細(xì)胞異常增殖為特征的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，我國發(fā)病率約為1/10萬，多發(fā)生于老年人[1]。MM常最先發(fā)生于中軸骨骨髓，最終可累及軟組織，甚至侵及外周血致漿細(xì)胞白血病。異常增殖的漿細(xì)胞侵犯骨髓正常造血成分、引起局灶或彌漫性骨質(zhì)破壞，故臨床上患者可有貧血、骨痛、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)[2]。

目前，多種影像學(xué)檢查可用于MM的診斷和隨訪，包括常規(guī)X線檢查、CT、腰椎MRI、全身磁共振成像(WB-MRI)、SPECT等。MM引起的溶骨破壞只有在骨質(zhì)丟失超過50％時才可通過X線發(fā)現(xiàn)；而CT對骨質(zhì)破壞的敏感性更高，尤其對腰椎骨質(zhì)破壞和可能發(fā)生的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)。然而，如果骨髓瘤浸潤骨松質(zhì)但尚未達到刺激破骨細(xì)胞活躍的程度，此時骨小梁結(jié)構(gòu)仍然存在，X線及CT檢查均難以發(fā)現(xiàn)病變，而MRI能在松質(zhì)骨發(fā)生重構(gòu)之前發(fā)現(xiàn)MM的骨髓浸潤[3]。此外，MRI不同成像序列的相互結(jié)合可以較理想地診斷MM[4]。Song等[5]研究證明腰椎MRI可發(fā)現(xiàn)初診MM患者的骨病變，并且在患者預(yù)后評估中有重要價值；但對于全身彌漫性骨髓浸潤，腰椎MRI不能發(fā)現(xiàn)患者腰椎外病變，故難以準(zhǔn)確評價腫瘤分級并評估患者預(yù)后。WB-MRI可以彌補這一不足，可發(fā)現(xiàn)全身骨髓瘤患者的髓內(nèi)病灶及彌漫浸潤病灶，在MM患者中已廣泛使用。然而，WB-MRI不同浸潤類型對MM預(yù)后的判斷相關(guān)研究較少[6-8]。因此，本研究擬探討WB-MRI不同序列中病灶浸潤類型對判斷MM預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2016年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科經(jīng)骨髓穿刺病理證實的62例MM患者進行前瞻性研究，所有患者均只接受單純化療，其中男42例，女20例；年齡41～86歲，平均(61.3±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有能力并自愿簽署知情同意書；②能夠保持長時間平靜仰臥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①MRI檢查禁忌證，如體內(nèi)有心臟起搏器等金屬物及幽閉恐懼癥等；②患者有發(fā)熱等影響MR圖像采集的明顯不適癥狀。所有患者均行以下檢查：血清和尿蛋白電泳，血清免疫球蛋白定量檢測，24h尿蛋白定量檢測，血清β2微球蛋白檢測，骨髓抽吸活檢，以及常規(guī)肌骨系統(tǒng)平片檢查，包括正位胸片、頭顱平片、腰椎側(cè)位片、骨盆正位片、肩關(guān)節(jié)正位片、四肢正位片。62例患者的DS分期及ISS分期見表1。

表1 62例MM患者的臨床分期

1.2 MRI檢查 所有患者均訓(xùn)練呼吸及屏氣，WB-MRI掃描采用Siemens Magnetom Trio Tim Syngo 3.0T MR儀，TIM表面線圈。患者取仰臥位，雙上肢放于身體兩側(cè)，頭先進，全身冠狀位分4～5段掃描，全脊柱矢狀位分3段掃描。冠狀位掃描序列：快速自旋回波序列(turbo spin echo，TSE)TR 840ms，TE 9.1ms，視野(FOV)500mm，矩陣384×384，層厚4.0mm，層數(shù)48；短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列TR 4000ms，TE 368ms，TI 180ms，F(xiàn)OV 500mm×500mm，矩陣320×320，層厚4.0mm，層數(shù)48。胸腹部圖像采用呼吸門控或分次屏氣采集。全脊柱矢狀位掃描序列：T1WI-TSE：TR 650ms，TE 9.3ms，矩陣384×384，層數(shù)22，層厚3.0mm；T2WI采用頻譜變細(xì)反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)壓脂，TR 4350ms，TE 107ms，矩陣384×384，層數(shù)22，層厚3.0mm。掃描結(jié)束后，在后處理站Syngo Via中拼接得到全身冠狀位及全脊柱矢狀位T1WI、T2WI及脂肪抑制序列圖像，整個掃描及后處理時間約35min。WB-MRI檢查與骨髓檢查間隔≤1周，平均間隔3d。

1.3 WB-MRI病灶分型 在T1WI圖像上以椎間盤的信號為參照，將病變的MRI表現(xiàn)分為5類，①正常型：T1WI骨髓信號高于椎間盤信號；②小結(jié)節(jié)型：又稱為椒鹽型，T1WI以髓內(nèi)多發(fā)小的局灶低信號病灶為主；③大結(jié)節(jié)型：T1WI以較大的等信號灶為主；④混合型：大小結(jié)節(jié)混合；⑤彌漫型：T1WI上整個椎體呈彌漫等、低信號。

1.4 臨床分期 所有WB-MRI圖像由分別具有5年和16年工作經(jīng)驗的2位骨關(guān)節(jié)影像診斷醫(yī)師在已知MM診斷、但不知患者臨床分期及病變累及范圍的前提下單獨進行MRI閱片，觀察病灶的形態(tài)、部位、信號及數(shù)目，并參照MRI分型標(biāo)準(zhǔn)進行評估。由血液科醫(yī)師結(jié)合臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查及骨髓穿刺結(jié)果，按DS和ISS分期系統(tǒng)評估初診患者的腫瘤分期。

在DS分期中，腫瘤負(fù)荷與個體的臨床、實驗室檢查、X線特征相關(guān)，根據(jù)血紅蛋白、血鈣、血清和尿M蛋白水平以及骨損傷的數(shù)目和大小決定臨床分期。將患者分為I、II、III期。此外，根據(jù)血肌酐是否≥2.0mg/dl，將患者分為A組和B組，A組腎功能正常(血肌酐＜2.0mg/dl)，B組腎功能不正常(血肌酐≥2.0mg/dl)。

ISS分期依據(jù)患者血清β2微球蛋白及白蛋白定量進行分期。①I期：血清β2微球蛋白＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；②II期：介于I期和III期之間，血清β2微球蛋白＜3.5mg/L，但白蛋白＜35g/L；③III期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L。

1.5 總生存期評估 總生存期指初診至因任何原因所致死亡為止，到隨訪結(jié)束時仍然存活的患者被視為刪失數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，2位診斷醫(yī)師對WB-MRI病灶浸潤分型的一致性評價采用Kappa檢驗，不同WB-MRI病灶浸潤類型和臨床分期的關(guān)系采用Fisher確切概率法評價，不同WB-MRI病灶浸潤類型對患者總生存期的影響采用Kaplan-Meier生存分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MM的WB-MRI浸潤類型觀察者間的一致性 62例MM患者均行常規(guī)X線檢查，其中25例X線平片未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞等異常征象，而在WB-MRI中可發(fā)現(xiàn)骨髓病變，其中7例可發(fā)現(xiàn)中軸骨以外的骨髓病變。以椎間盤的信號強度作為參考依據(jù)，5型MM患者WB-MRI病灶浸潤類型見圖1。2位醫(yī)師對WB-MRI病灶浸潤類型的分類見表2，其中4例分型結(jié)果不一致，其余分型一致性較好(Kappa=0.936，P＜0.05)，當(dāng)分型結(jié)果不一致時，以高年資醫(yī)師(觀察者1)的分型結(jié)果為準(zhǔn)。

2.2 WB-MRI浸潤類型與臨床分期的關(guān)系 經(jīng)Fisher確切概率法分析發(fā)現(xiàn)，62例MM患者WB-MRI病灶浸潤類型和初診時DS分期及ISS分期間無顯著相關(guān)性(P＞0.05)，見表3。

圖1 MM患者WB-MRI病灶浸潤類型(以腰椎椎間盤信號為例)。A.女，45歲，正常型MM，T1WI示骨髓信號高于椎間盤信號；B.男，50歲，小結(jié)節(jié)型MM，T1WI以髓內(nèi)多發(fā)小的局灶低信號病灶為主；C.男，50歲，大結(jié)節(jié)型MM，T1WI以較大的等信號灶為主；D.女，41歲，混合型MM，大小結(jié)節(jié)混合；E.女，63歲，彌漫型MM，T1WI上整個椎體呈彌漫等、低信號

表2 2位觀察者對62例MM患者的WB-MRI浸潤類型評價比較(例)

表3 62例MM患者WB-MRI病灶浸潤類型與DS分期及ISS分期的關(guān)系(例)

2.3 不同WB-MRI病灶浸潤類型MM患者總生存期比較 所有患者均隨訪30.9～47.1個月，中位隨訪時間39個月。Kaplan-Meier生存分析表明，不同WB-MRI病灶浸潤類型的MM患者總生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見圖2A?；旌闲突颊叩闹形豢偵嫫跒?7.0個月(95％CI12.6～21.3個月)，明顯比其他浸潤類型患者的中位總生存期43.0個月短(95％CI33.7～52.3個月)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見圖2B。

圖2 不同WB-MRI病灶浸潤類型MM患者Kaplan-Meier生存分析。A為不同WB-MRI病灶浸潤類型患者總生存期比較，B為混合型與其他浸潤類型患者總生存期比較

3 討論

3.1 WB-MRI在MM初診和隨訪中的價值 MM是以骨髓破壞為主要表現(xiàn)的惡性血液系統(tǒng)疾病，常會引起患者疼痛、骨痛以及病理性骨折，臨床確診、治療評估以及生存預(yù)后主要依靠骨髓穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查。而目前影像學(xué)檢查是診斷MM的重要手段，在臨床工作中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。MRI能夠在骨小梁結(jié)構(gòu)及無明顯骨質(zhì)破壞時早期發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)病變。本研究前瞻性納入僅接受單純化療的MM患者，以減少因治療方法不同等對患者總生存期的影響，最大程度地反映WB-MRI在患者預(yù)后評估中的價值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，62例患者中有25例X線平片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，而在WB-MRI中可見病灶浸潤，且其中7例發(fā)生了中軸骨以外的骨髓病變，提示W(wǎng)B-MRI較X線平片的敏感性更高，尤其對于無臨床癥狀且血清學(xué)檢查亦無陽性發(fā)現(xiàn)的非分泌型MM患者，WB-MRI有極其重要的診斷價值。既往研究顯示，29％～50％的臨床分期尚早(DS I期)且在X線平片檢查中無陽性發(fā)現(xiàn)的MM病例可在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)骨髓浸潤灶，而在后期隨訪中可發(fā)現(xiàn)此類患者疾病進展較早，總體預(yù)后較差[9-11]。因此，WB-MRI是MM患者初次診斷和隨訪中必不可少的影像檢查手段[10,12]。

3.2 基于T1WI圖像上MM的WB-MRI病灶浸潤分型方法的可行性 本研究中，2名醫(yī)師對正常型和彌漫型的評估結(jié)果完全一致，而對于小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型及混合型的評估僅4例結(jié)果不一致(Kappa=0.936)，可見2名診斷醫(yī)師的判讀結(jié)果有較高的一致性，表明WBMRI病灶浸潤分型方法具有一定的穩(wěn)定性和可操作性。既往研究中骨髓受累情況主要是參照Baur-Melnyk等[9]的分型，通過分析T1WI及T2WI壓脂序列將MM分為正常型、彌漫型、局灶型、混合型及“鹽和胡椒”型，盡管這些分型標(biāo)準(zhǔn)在臨床診斷中有一定的價值，但是各型之間有部分重疊，而且不易判斷不同亞型患者的生存預(yù)后。本研究中，鑒于MM患者病灶的分布仍然以椎體為主，因此本研究使用MRI分型時主要是在T1WI圖像上通過與椎間盤信號的比較區(qū)分為正常型、彌漫型、大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型及混合型，盡管與Baur-Melnyk等[9]分型系統(tǒng)有部分相似之處，但是一致性分析顯示這種分型方法具有較高的一致性，基本避免了各型之間的重疊。

3.3 不同類型MM患者生存預(yù)后分析 既往研究中，小結(jié)節(jié)型被認(rèn)為是“椒鹽型”，大結(jié)節(jié)型被描述為“局灶浸潤型”，混合型被描述為多種類型并存[4]。既往研究證實彌漫型比局灶型患者的生存期差[5]。Walker等[13]研究證實局部病灶數(shù)量大時預(yù)后不佳。本研究發(fā)現(xiàn)，不同類型MM患者總生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而混合型患者的總生存期明顯較其他各型短，表明WB-MRI病灶分型在患者預(yù)后評估中有一定的作用，與Song等[5]對腰椎MRI的研究結(jié)果基本一致，而與徐安輝等[12]的研究結(jié)果不一致。徐安輝等[12]研究認(rèn)為彌漫型等其他類型骨髓浸潤程度相對較重，預(yù)后不良。研究結(jié)果的差異可能與上述研究的傳統(tǒng)分類更關(guān)注病灶分布形態(tài)不同有關(guān)，本研究中的分型既關(guān)注WB-MRI病灶大小，同時也關(guān)注病灶的浸潤范圍[5,13-17]。本研究認(rèn)為，在混合型病例中，由于既有局部多發(fā)病灶，又出現(xiàn)彌漫骨髓浸潤，提示患者多發(fā)性骨髓浸潤程度高，累及范圍廣，患者總生存期較其他類型差。因此，MM患者的總生存期主要受初診時局部病灶數(shù)量和彌漫浸潤程度的影響。

本研究的局限性：①納入的樣本例數(shù)較少，后續(xù)研究將增加樣本例數(shù)，使結(jié)果更具代表性。②本研究采用前瞻性研究方法，為剔除治療方法不同產(chǎn)生的影像，僅納入接受單純治療的病例，這可能會導(dǎo)致結(jié)果存在選擇偏倚。③本研究納入的患者未進行WB-MRI動態(tài)增強掃描，不能提供患者骨髓浸潤后微循環(huán)改變及血流灌注等方面的信息。④未對患者治療后骨髓浸潤類型是否發(fā)生改變及療效評估等方面進行分析。

總之，術(shù)前WB-MRI可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線平片檢查不能發(fā)現(xiàn)的病灶，對MM的檢出有更高的敏感性；此外，WB-MRI病灶浸潤類型對評估患者的總生存期具有重要價值，尤其是混合型患者。因此，WB-MRI是初診MM患者的重要影像檢查手段，其病灶浸潤分型在診斷和隨訪中均有重要價值。

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Evaluating Prognosis of Multiple Myeloma by Different In fi ltrative Patterns on Whole-body MRI

ZONG Min
WAN Lidi
GAO Chang
ZOU Yuefen
FENG Yang
WANG Dehang

PurposeTo investigate the prognostic value of whole-body magnetic resonance imaging (WB-MRI) for patients with multiple myeloma (MM).Materials and MethodsSixty-two newly diagnosed patients with MM con fi rmed by pathology during January 2010 and December 2016 were enrolled in this study.The patients were divided into fi ve groups according to the in fi ltrative patterns on MRI:normal pattern,micro-nodular pattern,macronodular pattern,mixed pattern and diffuse pattern,and their overall survival were compared.ResultsOf all the patients,micro-nodular infiltrative pattern was found in 20 patients,macro-nodular pattern in 13 patients,mixed pattern in 7 patients and diffuse pattern in 17 patients,while 5 patients were normal.During the follow-up for a median of 39 months(ranged 30.9-47.1 months),overall survival with the mixed MM in fi ltrative pattern (median 17 months,95％ CI 12.6-21.3 months) was statistically shorter than those with other patterns(median 43 months,95％ CI 33.7-52.3 months; P＜0.05).Additionally,the clinical Durie-Salmon (DS) and International Staging System (ISS) were applied to evaluate the stage of MM patients.DS system showed that 6 patients were at stage I,another 6 patients were at stage II and the other 50 patients were at stage III.While based on ISS system,15 patients were found at stage I,22 patients were at stage II and the rest 25 patients were at stage III.Meanwhile,the correlation between the WB-MRI in fi ltrative patterns and DS system as well as ISS system had no significant correlation (P＞0.05).ConclusionDifferent infiltrative patterns in WB-MRI can predict the prognosis in patients with MM at the time of diagnosis.

Multiple myeloma; Magnetic resonance imaging; Pathology,surgical;Prognosis

1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 江蘇南京 210029 2. 上海市第十人民醫(yī)院放射科 上海200072

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.014

王德杭

Department of Radiology,the First Af fi liated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Address Correspondence to:WANG Dehang

E-mail:wangdehang@hotmail.com

江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目(JX10231801)

R733.3；R730.42

2017-07-04

2017-10-12

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2017年 第25卷 第11期：853-857

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (11):853-857

(本文編輯 張春輝)