海拔>4000米高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工的焦慮現(xiàn)狀調(diào)查及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和藥物干預(yù)的療效分析

朱永生 馬龍 李海霞 何世軍 張祖善

·論著·

海拔>4000米高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工的焦慮現(xiàn)狀調(diào)查及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和藥物干預(yù)的療效分析

朱永生 馬龍 李海霞 何世軍 張祖善

目的調(diào)查海拔高度>4 000 m筑養(yǎng)路職工的焦慮發(fā)病現(xiàn)狀, 分析重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeat transcranial magnetic stimulation, rTMS)和藥物干預(yù)對(duì)焦慮的療效。方法選取2015年4月至2016年7月青海省果洛公路段、玉樹公路段、海東公路段高海拔地區(qū)在職筑養(yǎng)路職工920例作為研究對(duì)象。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)每名研究對(duì)象進(jìn)行焦慮篩查, 分別統(tǒng)計(jì)不同海拔高度(2 000～3 000 m, 3 001～4 000 m和>4 000 m)筑養(yǎng)路職工的焦慮情況。對(duì)285例作業(yè)于海拔高度>4 000 m的筑養(yǎng)路職工中存在輕、中、重度焦慮癥狀患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究, 并隨機(jī)分為rTMS組和藥物干預(yù)組(每組25例), 藥物干預(yù)組采用鹽酸丁螺環(huán)酮片 10 mg 3次/d口服。比較兩組治療前后HAMA評(píng)分變化情況。結(jié)果海拔高度>4 000 m作業(yè)環(huán)境下的筑養(yǎng)路職工焦慮發(fā)病率均高于較低海拔的筑養(yǎng)路職工, HAMA評(píng)分≥14分占20.40%(58/285), 且HAMA評(píng)分≥29的嚴(yán)重焦慮發(fā)病率均高于作業(yè)海拔高度較低者, [HAMA評(píng)分≥29分的占10.88%(31/285)vs 3.49%(11/315), 10.88%(31/285)vs 5.31%(17/320),P均<0.05]。(rTMS)和藥物干預(yù)組焦慮癥狀顯著改善。結(jié)論海拔高度對(duì)高原筑養(yǎng)路工人焦慮的發(fā)病率有重要影響作用, 當(dāng)海拔>4 000 m時(shí), 工人的焦慮發(fā)生率明顯高于海拔<4 000 m的工人的發(fā)病率。rTMS和藥物干預(yù)治療均能顯著改善焦慮患者的病情。rTMS的療效要顯著優(yōu)于單純藥物治療的療效, 對(duì)重度焦慮尤為明顯。

高原地區(qū)； 焦慮； 筑養(yǎng)路職工； 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療

高原地區(qū),尤其是海拔4 000 m以上地區(qū)的自然環(huán)境惡劣,極端天氣頻發(fā),具有低氧、低壓、高寒、強(qiáng)輻射和溫差大等特點(diǎn)。正常人從低海拔地區(qū)進(jìn)入該區(qū)域可致機(jī)體處于的不良應(yīng)激狀態(tài),嚴(yán)重影響其身心健康[1]。在普通人群中,焦慮的發(fā)病率分別約為6.3%[2];但海拔1 000 m以上地區(qū)的焦慮人群發(fā)病率將增高 。而高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工由于長(zhǎng)期在相對(duì)偏僻、艱苦的工作環(huán)境中從事高強(qiáng)度體力勞動(dòng),與家人長(zhǎng)期分離,加上相對(duì)頻發(fā)的泥石流、塌方等強(qiáng)烈的應(yīng)激原,其身心健康受到的損害更為嚴(yán)重。長(zhǎng)期的焦慮狀態(tài)可引起情緒失控和過激行為(如自傷、傷人等)[3]。對(duì)高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工的自身安全、工友安全乃至整個(gè)工程的安全具有潛在的危險(xiǎn)性。自青藏鐵路、公路開通以來,高原筑養(yǎng)路職工人數(shù)逐漸增加。了解高海拔地區(qū)筑養(yǎng)路職工的焦慮現(xiàn)狀,對(duì)比觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeat transcranial magnetic stimulation,rTMS)和藥物干預(yù)的療效差異,對(duì)探索如何有效保障高海拔地區(qū)作業(yè)人員心理衛(wèi)生健康具有深遠(yuǎn)意義。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)工作地區(qū)海拔≥ 2 000 m。(2)工齡>1年。(3)無高血壓、糖尿病、心臟病、肺部疾病及肝炎、結(jié)核等傳染病史。(4)無影響工作的嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病。(5)既往無焦慮、抑郁病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除甲亢、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發(fā)性焦慮。(2)排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物,或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng),強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥,或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。

選擇2015年4月至2016年7月青海省果洛公路段、玉樹公路段、海東公路段高海拔地區(qū)在職筑養(yǎng)路職工920人進(jìn)行焦慮現(xiàn)狀調(diào)查及rTMS和藥物干預(yù)的療效分析研究。所納入研究對(duì)象年齡20～56歲,平均年齡(39.0±8.41)歲。

二、研究方法

(一)焦慮現(xiàn)狀篩查

采用漢密爾頓焦慮量表[4](hamilton anxiety scale,HAMA),由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師或護(hù)士以發(fā)放問卷、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的方式進(jìn)行一對(duì)一篩查。問卷由研究對(duì)象自行填寫,或由調(diào)差人員幫助讀題、填寫,但應(yīng)避免誘導(dǎo)性用語。

焦慮程度分級(jí):恐慌≥29分,重度焦慮≥21分,中度焦慮≥14分,輕度焦慮≥7分。本研究共發(fā)放問卷920份,2 000～3 000 m、3 001～4 000 m、>4 000 m分別回收并整理315份、320份、285份。

(二)分組

抽取海拔>4 000 m,HAMA≥14分焦慮患者50名,隨機(jī)分為rTMS組和藥物干預(yù)組,各25名。該研究獲青海省交通醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均自愿參加,并簽署書面知情同意書。

(三)rTMS和藥物干預(yù)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[5],使用低頻率(1Hz)、低強(qiáng)度(運(yùn)動(dòng)閾值的80%)右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激,脈沖1 500,25 min,間歇1 s。3個(gè)重復(fù)串,共2周。

對(duì)照組組給予鹽酸丁螺環(huán)酮片10 mg,3次/d 口服,共2周。

三、觀察指標(biāo)

(一)發(fā)病率漢密爾頓焦慮量表≥14分人數(shù)/不同海拔調(diào)查人數(shù)=發(fā)病率。

(二)由經(jīng)過培訓(xùn)的經(jīng)治醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士采用HAMA一對(duì)一進(jìn)行問卷發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研,分別問卷調(diào)查315份、320份、285份,總計(jì)調(diào)查920份,回收問卷并整理,問題部分由患者自行填寫或幫助讀題、填寫,避免誘導(dǎo)性語言。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、不同海拔焦慮現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)

海拔高度>4 000 m,HAMA評(píng)分≥14分的共58人,占20.40%。焦慮患者構(gòu)成比高于作業(yè)海拔高度較低的兩組[20.40%(58/285) vs 8.60%(27/ 315),χ2=24.13,P<0.05;20.40%(58/285) vs 9.10%(29/315 ),χ2=24.13,P<0.05]。見表1。

海拔>4 000 m,HAMA評(píng)分≥29分的共31人,占10.88%。重度焦慮患者構(gòu)成比高于作業(yè)海拔高度較低的兩組[10.88%(31/285) vs 3.49%(11/315)χ2=24.13,P<0.05;10.88%(31/285) vs

5.31%(17/ 320),χ2=24.13,P<0.05]。見表2。

注:HAMA為漢密頓焦慮量表；a代表同前兩組相比,具有顯著差別,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05

表2 青海省果洛公路段、玉樹公路段、海東公路段59例不同海拔筑養(yǎng)路工人重度焦慮情況的統(tǒng)計(jì)[例(%)]

注:HAMA為漢密頓焦慮量表

二、rTMS和藥物干預(yù)治療療效比較

(一)對(duì)焦慮患者的療效比較

經(jīng)rTMS和藥物治療后,焦慮患者的HAMA評(píng)分均較治療前降低，HAMA評(píng)分≥29分較治療前顯著降低。見表3。

表3 不同干預(yù)方法對(duì)青海省果洛公路段、玉樹公路段50例高海拔作業(yè)筑養(yǎng)路職工焦慮療效比較

注:HAMA為漢密頓焦慮量表,rTMS為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;患者的作業(yè)海拔高度>4 000 m;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組與藥物干預(yù)組(用藥為鹽酸丁螺環(huán)酮片)相比,aP<0.05

由此得知:(1)高原筑養(yǎng)路工人的作業(yè)海拔高度,對(duì)其焦慮的發(fā)病率重要影響作用,當(dāng)海拔>4 000 m時(shí),工人的焦慮發(fā)生率明顯高于海拔<4 000 m的工人的發(fā)病率。(2)rTMS和藥物干預(yù)治療均能夠顯著改善焦慮患者的病情。(3)rTMS的療效要顯著優(yōu)于單純藥物治療的療效,對(duì)重度焦慮尤為明顯。

討 論

大量研究證實(shí)[7],焦慮與中樞神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)和5-羥色胺(5-serotonin,5-HT)功能障礙有關(guān),且血漿NE濃度與腦脊液中NE濃度呈高度正相關(guān),血漿NE濃度可反映外周交感神經(jīng)的功能和中樞NE的水平[8]。而且與腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)水平、神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性損害有關(guān)[9],而神經(jīng)營養(yǎng)因子(neurotrophic factor,NTF)對(duì)維持神經(jīng)元的正常功能狀態(tài)有極其重要的作用[10]。在低氧、低壓、高寒、強(qiáng)輻射、大溫差、突發(fā)事件和極端天氣氣候事件頻發(fā)等不良應(yīng)激原條件下[10],高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工血漿及腦脊液中的NE和5-HT分泌高于普通人群,且總含量與所處海拔高度呈正相關(guān)。這對(duì)該人群的焦慮發(fā)病率產(chǎn)生了極大的影響。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論:作業(yè)地區(qū)海拔高度>4 000 m時(shí),高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工焦慮發(fā)病率為20.40%(58/285),其中重度焦慮發(fā)生率:10.88%,均高于低海拔地區(qū)作業(yè)職工的相應(yīng)發(fā)病率。

由此可見:高海拔作業(yè)環(huán)境確實(shí)對(duì)筑養(yǎng)路職工的心理健康造成了極大的損害,對(duì)其自身安全、工友安全、乃至整個(gè)工程的安全均存在潛在性危害,甚至可能影響整個(gè)工程進(jìn)度。

隨著青藏鐵路、公路的開通,高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工群體人數(shù)不斷增加。關(guān)于高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工的焦慮發(fā)病率及其治療的研究目前還很少,海拔高度>4 000 m的相關(guān)研究更為罕見。通過此次調(diào)查不僅得知:在高原地區(qū)(特別是海拔高度>4 000 m的地區(qū))作業(yè)筑養(yǎng)路職工的焦慮發(fā)病率高于低海拔地區(qū)作業(yè)者,更發(fā)現(xiàn)其中重度焦慮的發(fā)病率為10.88%(31/285 )明顯增高。探索一種針對(duì)于高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工焦慮患者的簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉、依從性佳、療效明顯的治療方法已迫在眉睫。

本研究對(duì)作業(yè)于海拔高度>4 000 m的慮筑養(yǎng)路工患者做探索性研究,分別以rTMS和藥物干預(yù)進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn):焦慮患者經(jīng)兩種方法治療后的HAMA評(píng)分也較治療前下降,同樣, rTMS治療后的評(píng)分低于藥物(鹽酸丁螺環(huán)酮片)治療組。說明:rTMS和藥物干預(yù)均能顯著改善患者的焦慮癥狀,rTMS對(duì)重度焦慮患者尤為明顯,且rTMS的療效優(yōu)于藥物干預(yù)。

藥物治療是臨床治療焦慮的常用方法。其作用機(jī)制主要是影響5-HT、NE、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和重吸收,也可通過提高BDNF改善焦慮患者的臨床癥狀[11]。帕羅西汀治療焦慮的有效率為62%～68%,緩解率為30%～36%[12]。苯二氮卓類(benzodiazepines,BZ)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(seletive serotonin reuptake inhibitors,SSRIS)、5-HT再攝取抑制劑聯(lián)合去甲腎上腺素再攝取抑制劑(norepinephrine reuptake inhibitors,NE)[13]對(duì)焦慮患者雖有一定的治療有效率,但藥物的不良反應(yīng)(如嗜睡、乏力、注意力不集中、錐體外系、胃腸道反應(yīng)、躁狂、心率增加、直立性低血壓、交感神經(jīng)興奮、性功能障礙等)明顯。這些不良反應(yīng)對(duì)于在高原地區(qū)從事高強(qiáng)度體力勞動(dòng)的筑養(yǎng)路職工來說,將帶來極大的安全隱患,且抗焦慮藥物的服藥時(shí)間長(zhǎng),患者醫(yī)從性差,忘記服藥、中斷治療現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,這也在很大程度上影響了療效。另外,抗焦慮藥藥價(jià)高、服藥周期長(zhǎng)、有效率偏低等問題,使得該治療手段的常規(guī)使用受到了限制。

rTMS治療焦慮的作用機(jī)制與抗焦慮藥物類似,目前廣泛應(yīng)用于臨床[14]。rTMS是近20年來發(fā)展起來的新興神經(jīng)電生理技術(shù):它根據(jù)磁信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)的原理,以刺激改變大腦局部及遠(yuǎn)隔皮質(zhì)多種基因及神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá),從而實(shí)現(xiàn)區(qū)域性功能重建,最終影響言語、認(rèn)知、情緒及肢體運(yùn)動(dòng)等功能。經(jīng)rTMS治療癥狀改善后焦慮患者,血漿BDNF及5-HT神經(jīng)遞質(zhì)濃度明顯升高[15]。rTMS還可以刺激和興奮組織、細(xì)胞,加強(qiáng)其功能聯(lián)系、降低突觸電生理活動(dòng)閾值、促進(jìn)新傳導(dǎo)通路形成;調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性、神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)的代謝;影響腦神經(jīng)遞質(zhì)水平;增加腦局部血流量、增加病灶區(qū)周圍腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌等[16]。由此推測(cè),rTMS治療焦慮的機(jī)制可能是通過促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放、增加神經(jīng)細(xì)胞的可塑性、恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡,從而達(dá)到有效改善焦慮癥狀的效果。rTMS治療具有無創(chuàng)、無痛、攜帶方便、安全可靠、操作簡(jiǎn)單、治療周期短等特點(diǎn),在改善焦慮癥狀有比較顯著的療效,值得推廣使用。

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Investigationofanxietyofroadconstructionandmaintenanceworkersinplateauareawithanaltitudeofabove4,000metersandanalysisoftreatmentofrepetitivetranscranialmagneticstimulationandmedication

ZhuYongsheng,MaLong,LiHaixia,HeShijun,ZhangZushan.

InternalMedicine-neurology,TraffichospitalofQingHai,Qinghai810001,China

MaLong,Email:136937661@qq.com

ObjectiveTo investigate the present situation of anxiety of the road workers in the plateau area, and analyze the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (repeat transcranial magnetic stimulation rTMS) combined with drug intervention on anxiety.Methods920 road workers in the high-altitude area of Qinghai province from April 2015 to July 2016 were studied by using the Hamilton anxiety scale (HAMA) for screening anxiety and the levels of anxiety in road workers were recorded according to different altitude (2 000 to 3 000 m, 3 001 to 4 000 m, above 4 000 m). 285 cases of road workers in above 4 000 meters altitude with light, medium and severe anxiety were enrolled in a prospective randomized controlled study, and were randomly divided into rTMS group and drug intervention group (25 cases in each group). The drug intervention group was treated with oral buspirone hydrochloride 10 mg three times perday. The changes of HAMA scores before and after treatment in two groups were compared.ResultsThe incidence of anxiety in workers of above 4 000 meters altitude was higher than that of workers in lower altitude area. The percent of HAMA scores of ≥14 points in high altitude group is 20.40% (58/285), and the incidence of severe anxiety with HAMA scores of ≥ 29 in this group is 10.88%(31/285)and is higher than that of two groups in lower altitude[10.88% (31/285) vs 3.49% (11/315), 10.88% (31/285) vs 5.31% (17/320),P<0.05]. The anxiety symptom in rTMS and drug intervention groups was improved significantly.ConclusionsThe altitude has an important effect on the incidence of anxiety in road workers. Inthe areas with altitude of >4 000 meters, the incidence of anxiety of the workers is significantly higher than that of the workers at the altitude of <4 000 meters. rTMS and drug intervention can significantly improve the patients’ condition.The curative effect of rTMS is significantly better than that of pure drug therapy, especially for severe anxiety.

Plateau region; Anxiety; Road workers; Repeat transcranial magnetic stimulation treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.006

810001 青海西寧，青海省交通醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

馬龍,Email:136937661@qq.com

2017-09-25)

(本文編輯:徐冰心)

朱永生,馬龍,李海霞,等.海拔>4000米高原地區(qū)筑養(yǎng)路職工的焦慮現(xiàn)狀調(diào)查及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和藥物干預(yù)的療效分析[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(5):277-281.