腹腔鏡下輸卵管切開取胚聯(lián)合輸卵管通液術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響

韓玉英

摘? ?要：目的? 探討異位妊娠患者腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術(shù)聯(lián)合輸卵管通液術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局的影響。方法? 選擇2015年1月～2016年7月在我院婦科治療的輸卵管妊娠患者138例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為實(shí)驗(yàn)組70例和對(duì)照組68例，實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)及子宮輸卵管通液術(shù)，對(duì)照組單純行患側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)，及術(shù)后2年內(nèi)妊娠情況。結(jié)果? 兩組患者術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2年內(nèi)再次異位妊娠率為4.23%，3例再次異位妊娠再次行腹腔鏡手術(shù)，46例宮內(nèi)妊娠，8例繼發(fā)性不孕，6例失訪。對(duì)照組的再次異位妊娠率為16.18%，11例再次異位妊娠再次行腹腔鏡手術(shù)，30例宮內(nèi)妊娠，13例繼發(fā)性不孕，7例失訪。實(shí)驗(yàn)組的再次異位妊娠率低于對(duì)照組，再次宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腹腔鏡下切開取胚術(shù)聯(lián)合輸卵管通液術(shù)可同時(shí)在術(shù)中判斷對(duì)健側(cè)輸卵管通暢度，還可指導(dǎo)通而不暢甚至堵塞輸卵管術(shù)中同時(shí)治療，可能有助于降低再次異位妊娠的概率。

關(guān)鍵詞：異位妊娠;腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù);輸卵管通液術(shù);遠(yuǎn)期妊娠

中圖分類號(hào)：R713.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.030

文章編號(hào)：1006-1959（2018）21-0109-03

Effect of Embryo Extraction by Laparoscopic Oviduct Incision Combined with Hydrotubation on Long-term Pregnancy

HAN Yu-ying

（Department of Supplementary，Zhuhai Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhuhai 519000，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of Embryo Extraction by Laparoscopic oviduct incision combined with Hydrotubation on the long term pregnancy outcome in patients with ectopic pregnancy. Methods? 138 cases of tubal pregnancy treated in our hospital from January 2015 to July 2016 were divided into experimental group （n = 70） and control group （n = 68）. The patients in the experimental group were treated with laparoscopic oviductal incision and Hydrotubation， while the control group were treated with oviductal oviduct incision alone.The time of operation， the amount of blood lost during operation， the time of exhaust after operation， the days of hospitalization， and the pregnancy in two years after operation were compared between the two groups. Results? There was no significant difference in blood loss， operative time， postoperative exhaust time and hospital stay between the two groups（P > 0.05）.In the experimental group， the rate of re-ectopic pregnancy was 4.23% within 2 years after operation. Three cases of ectopic pregnancy were followed by laparoscopic surgery， 46 cases of intrauterine pregnancy， 8 cases of secondary infertility， and 6 cases were lost to follow-up. The re-ectopic pregnancy rate of the control group was 16.18%. 11 cases of ectopic pregnancy were followed by laparoscopic surgery， 30 cases of intrauterine pregnancy， 13 cases of secondary infertility， and 7 cases were lost to follow-up. The rate of re-ectopic pregnancy in the experimental group was lower than that in the control group， and the intrauterine pregnancy rate was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Embryo Extraction by Laparoscopic oviduct incision combined with Hydrotubation? can simultaneously determine the patency of the unobstructed fallopian tube and may be helpful to reduce the probability of ectopic pregnancy.

Key words：Ectopic pregnancy;Laparoscopic oviductal incision for embryo extraction;Hydrotubation;Long-term pregnancy

異位妊娠（ectopic gestation）是婦科常見急腹癥之一，死亡率約占妊娠期疾病的9%，若不及時(shí)治療可危及患者的生命，最常見為輸卵管妊娠，約占95%[1-3]。近年來，隨著宮腔操作手術(shù)、盆腔炎性疾病及性傳播疾病的增加，異位妊娠發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[4]。腹腔鏡手術(shù)已成為治療輸卵管妊娠的首選[5]，腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)不但保留了輸卵管的完整性又為遠(yuǎn)期再次生育提供了條件，成為目前治療有生育要求的輸卵管妊娠患者的首選手術(shù)術(shù)式。對(duì)于此類患者，除治愈此次異位妊娠外，治療后遠(yuǎn)期獲得正常宮內(nèi)妊娠也是選擇手術(shù)方式的參考因素之一[6]。本研究旨在探討異位妊娠患者術(shù)中保留輸卵管同時(shí)行通液術(shù)，了解健側(cè)輸卵管通暢情況，評(píng)估這種手術(shù)方式對(duì)患者遠(yuǎn)期妊娠情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 2015年1月～2016年7月珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的輸卵管妊娠患者138例，年齡18～40歲，平均年齡（23.60±2.11）歲;停經(jīng)35～78 d，平均停經(jīng)時(shí)間（57.24±3.23）d，均有生育要求。術(shù)前將術(shù)中同時(shí)行子宮輸卵管通液術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及可行性向患者交代后，同意并要求同時(shí)行子宮輸卵管通液術(shù)患者實(shí)驗(yàn)組，只行輸卵管切開取胚術(shù)者納入對(duì)照組。兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 腹腔鏡手術(shù)：患者取截石位，于臍下緣環(huán)形切開皮膚長(zhǎng)10 mm，用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充入CO2氣體3.0～3.5 L，置套管放入腹腔鏡，于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)處切5 mm的切口，右側(cè)臍下根據(jù)術(shù)者習(xí)慣切5 mm的切口，分別放置5 mm套管按放器械進(jìn)行操作。吸引器清除盆腔的積血及凝血塊，松解盆腔粘連。在腹腔鏡下尋找患側(cè)輸卵管，在患側(cè)輸卵管最膨隆、管壁最薄弱處，先在其輸卵管系膜處局部注射垂體后葉素（規(guī)格：1 ml：6 U;廠家：南京新百藥業(yè)有限公司;批號(hào)1180303）6 U，后用單級(jí)電刀沿輸卵管縱向切開，完全清除妊娠組織，將取出組織放置標(biāo)本袋，自左側(cè)腹部切口取出。在操作過程中利用雙極電凝止血， 后用可吸收線分層縫合輸卵管肌層及輸卵管系膜層。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組? 在完成對(duì)照組手術(shù)操作后，由助手經(jīng)宮頸插入一子宮輸卵管通液管，加壓注入美蘭（規(guī)格：2 ml：20 mg;廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司;批號(hào)：1606012），在腹腔鏡下觀察雙側(cè)輸卵管通暢情況， 通液術(shù)提示為阻塞的輸卵管可根據(jù)情況行粘連松解術(shù)或輸卵管傘端造口術(shù)，最后用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。

1.3觀察及隨訪? ①繼發(fā)性不孕患者排除丈夫精液?jiǎn)栴}及排除排卵異常外，向患者告知宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查術(shù)既能明確診斷，又能起治療作用后，經(jīng)患者同意后入院行腹腔鏡探查聯(lián)合宮腔鏡檢查，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端閉鎖，當(dāng)下即行輸卵管造口術(shù)，或輸卵管近端堵塞，及時(shí)行COOK導(dǎo)絲疏通輸卵管。②所有患者術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG值直至<5 mIU/ml，恢復(fù)正常月經(jīng)后均不采取任何避孕措施，隨訪18個(gè)月，記錄患者再次異位妊娠及正常宮內(nèi)妊娠情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以%表示，行χ2檢驗(yàn); 計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較? 140例患者均經(jīng)腹腔鏡確診為輸卵管妊娠，均未破裂。手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，其中99例患者有不同程度的盆腔粘連，術(shù)中予粘連松解術(shù)。兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院天數(shù)比較情況，見表1。

2.2隨訪及預(yù)后? 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2年內(nèi)有3例患者因再次異位妊娠入院，其中1例為同側(cè)輸卵管異位妊娠，2例為對(duì)側(cè)輸卵管異位妊娠，再次異位妊娠率為4.23%，46例宮內(nèi)妊娠，8例繼發(fā)性不孕，6例失訪。對(duì)照組有11例患者因再次異位妊娠率入院，其中3例為同側(cè)輸卵管異位妊娠，8例為對(duì)側(cè)輸卵管異位妊娠，再次異位妊娠率為16.18%，30例宮內(nèi)妊娠，13例繼發(fā)性不孕，7例失訪。兩組同側(cè)再次異位妊娠患者均行患側(cè)輸卵管切除，對(duì)側(cè)輸卵管妊娠患者行腹腔鏡患側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)+通液術(shù);實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后正常宮內(nèi)妊娠率高于觀察組，而對(duì)照組的術(shù)后再次異位妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

異位妊娠是指受精卵著床并發(fā)育在正常宮腔外，是婦科的最常見急癥之一。近年來發(fā)現(xiàn)，未婚或未育且要求保留輸卵管完整性及生育功能的患者越來越多。有學(xué)者[7]認(rèn)為腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后電凝止血可明顯減少術(shù)中出血、使術(shù)野有更高的清晰度、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，可降低術(shù)后盆腔粘連，保持輸卵管通暢，提高遠(yuǎn)期正常妊娠率等優(yōu)點(diǎn)，但也有研究認(rèn)為電凝存在熱傳導(dǎo)缺點(diǎn)，有潛在熱損傷輸卵管的風(fēng)險(xiǎn)，有增加輸卵管及盆腔粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，降低正常妊娠，增加再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[8]。腹腔鏡輸卵管切開前于輸卵管系膜注射垂體后葉素可減少術(shù)中出血量，盡量少用電器械凝血，用可吸收線縫合輸卵管，減少電器械止血對(duì)周圍組織產(chǎn)生熱傳導(dǎo)損傷，降低對(duì)患側(cè)輸卵管組織的損傷。腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后同時(shí)行輸卵管通液術(shù)，若通液術(shù)提示存在阻塞的輸卵管行粘連松解術(shù)或輸卵管傘端造口術(shù)，在盡可能恢復(fù)盆腔正常結(jié)構(gòu)同時(shí)，檢查雙側(cè)輸卵管的通暢性，術(shù)時(shí)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔可避免宮腔血液及子宮內(nèi)膜逆流至腹腔而發(fā)生內(nèi)膜異位的可能，從而降低異位妊娠再次發(fā)生率。

因單純行患側(cè)切開取胚術(shù)，無(wú)法知曉對(duì)側(cè)輸卵管通常情況，臨床上有些醫(yī)生可能會(huì)建議患者下次妊娠前行輸卵管造影檢查，然而傳統(tǒng)造影劑刺激性大，易引起化學(xué)性腹膜炎或異物反應(yīng)而導(dǎo)致腹痛等。且子宮輸卵管造影在診斷輸卵管堵塞及通而不暢時(shí)由于眾多原因常出現(xiàn)假陽(yáng)性，有研究顯示[9]，當(dāng)造影管插入宮腔內(nèi)頂端偏向一側(cè)子宮角，與子宮角部無(wú)明顯間隙時(shí);或者盆腔存在輸卵管積水、腫瘤、手術(shù)史及子宮周圍組織粘連時(shí)均易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[10]。最后可能形成需再次行腹腔鏡檢查的建議，故異位妊娠患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)同時(shí)行輸卵管通液術(shù)，不僅判斷輸卵管通暢性準(zhǔn)確率高，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)可能影響妊娠的粘連可以同時(shí)行粘連分解和傘端造口術(shù)，從某種程度上減少了患者術(shù)后行子宮輸卵管造影的或可能再次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

因我市外來人口較多，失訪患者均為此次手術(shù)后返回當(dāng)?shù)毓ぷ骷熬幼?，研究組6例失訪，對(duì)照組7例失訪，分析時(shí)將對(duì)照組7例均算正常宮內(nèi)妊娠，研究組6例均算異位妊娠，從新計(jì)算研究組正常宮內(nèi)妊娠率為65.71%，對(duì)照組正常宮內(nèi)妊娠率為52.86%，實(shí)驗(yàn)組仍高于對(duì)照組，說明失訪數(shù)并未對(duì)最后的結(jié)論產(chǎn)生影響。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管切開取胚同時(shí)行輸卵管通液術(shù)，不但可判斷對(duì)健側(cè)輸卵管通暢度，還可指導(dǎo)治療輸卵管通而不暢甚至輸卵管堵塞，可降低再次異位妊娠的概率，也可以減少患者因?qū)?cè)輸卵管不通需要再次腹腔鏡手術(shù)治療的概率，減輕了部分患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

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