基于文獻(xiàn)的中醫(yī)“治未病”臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及思考

楊燕 熊婕 彭錦 尹愛寧

摘要：目的 分析中醫(yī)“治未病”臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題，并提出相應(yīng)對策。方法 計(jì)算機(jī)檢索2013年1月1日-2017年12月31日中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）中運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想的臨床對照觀察研究文獻(xiàn)。對納入文獻(xiàn)防治人群、干預(yù)方法、效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、使用頻次等情況進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)203篇，涉及受試者37 104例。“既病防變”“瘥后防復(fù)”方面文獻(xiàn)以常見慢性病及其并發(fā)癥居多，“未病先防”文獻(xiàn)涉及亞健康（28.08%）、健康（2.46%）人群。干預(yù)方法包括藥物調(diào)治、中醫(yī)特色療法、健康管理、飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)、心理調(diào)養(yǎng)等，以藥物調(diào)治為主。效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多采用疾病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其構(gòu)成指標(biāo)主要包括證候癥征指標(biāo)、生物學(xué)指標(biāo)、量表測評指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)，以“證候/癥狀/體征”最常見（77.66%）。結(jié)論 中醫(yī)“治未病”臨床應(yīng)用廣泛，目前研究主要存在對健康人群的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少、干預(yù)方法多樣但缺乏循證依據(jù)、效果評價(jià)指標(biāo)多照搬套用疾病評價(jià)指標(biāo)體系、效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)滯后等問題。

關(guān)鍵詞：治未?。粚φ沼^察；文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.019

中圖分類號：R2-05；R211 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）11-0087-05

Abstract： Objective To analyze the clinical application status and existing problems of TCM “preventive treatment of diseases”； To propose corresponding countermeasures. Methods Contrast observation literature about application of TCM “preventive treatment of diseases” in CNKI， Wanfang Database and VIP from 1st January of 2013 to 31st December of 2017 was retrieved by computers. Prevention and treatment of people， intervention methods， evaluation criteria， frequency of use， etc. in the literature were analyzed. Results Totally 203 articles were included， involving 37 104 cases. The prevention and treatment of diseases were mostly caused by common chronic diseases and their complications. The prevention and treatment of “the undiseased” involved sub-healthy （28.08%） and healthy （2.46%） people. Intervention methods included medicine treatment， TCM treatment， health management， diet， sports rehabilitation， psychological rehabilitation， etc.， and medicine treatment was the main method. The evaluation criteria mostly adopted disease efficacy evaluation criteria. The constituent indicators mainly included syndrome symptom indicators， biological indicators， scale evaluation indicators， and outcome indicators. The most common were syndrome/symptoms/signs （77.66%）. Conclusion The clinical application of TCM “preventive treatment of diseases” is widely used. At present， problems， such as few research reports on healthy people， diverse intervention methods butlack of evidence-based evidence， evaluation indicators the same as disease evaluation index system， and lagging effect evaluation standard still exist.

Keywords： preventive treatment of diseases； contrast observation； bibliometrics

隨著疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，以預(yù)防為主的醫(yī)療模式越來越得到認(rèn)同。中醫(yī)“治未病”思想源遠(yuǎn)流長，是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶，它包涵“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”3個(gè)核心內(nèi)容[1]，其應(yīng)用對國民健康的提高和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。近年來，中醫(yī)預(yù)防保健特色優(yōu)勢受到我國政府高度重視，相關(guān)政策陸續(xù)出臺?！爸挝床　彼枷胍阎鸩匠蔀檠芯繜狳c(diǎn)，并被廣泛應(yīng)用于多種疾病的預(yù)防、診治與康復(fù)工作當(dāng)中。本研究對基于“治未病”思想的對照觀察研究文獻(xiàn)所防治疾病、干預(yù)方法、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)等進(jìn)行分析，為中醫(yī)“治未病”思想研究和應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計(jì)算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）。檢索策略：CNKI為SU = '治未病' AND TI =

（'干預(yù)'+'應(yīng)用'+'臨床'+'效果'+'觀察'+'隨機(jī)'+'影響'+'治療'+'試驗(yàn)' ） AND AB = （'中醫(yī)'+'中西醫(yī)'）；萬方數(shù)據(jù)為主題：（治未?。?題名：（干預(yù)+應(yīng)用+臨床+效果+觀察+隨機(jī)+影響+治療+試驗(yàn)）*摘要：（中醫(yī)+中西醫(yī)）；維普網(wǎng)為R = "治未病" * （T=（干預(yù)+應(yīng)用+臨床+效果+觀察+隨機(jī)+影響+治療+試驗(yàn)）） * （R = （中醫(yī)+中西醫(yī)））。檢索時(shí)間范圍：2013年1月1日-2017年12月31日。檢索日期：2018年3月2日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入基于中醫(yī)“治未病”思想的對照觀察研究文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；研究主題與基于中醫(yī)“治未病”思想的對照觀察研究無關(guān)的文獻(xiàn)；新聞報(bào)告類及會(huì)議通知文獻(xiàn)；理論探討文獻(xiàn)、醫(yī)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享或個(gè)案相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)錄入

采用Excel2010對搜集并整理好的文獻(xiàn)進(jìn)行處理和錄入。提取文獻(xiàn)的題目、研究范圍及應(yīng)用人群、研究例數(shù)、干預(yù)方法、效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成指標(biāo)等資料，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS11.0軟件建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，對納入文獻(xiàn)所防治人群、干預(yù)方法、效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用的類型及項(xiàng)目、使用頻次等情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)篩選，共納入基于“治未病”思想的對照觀察研究文獻(xiàn)203篇，涉及受試者37 104例。

2.2 防治范圍及應(yīng)用人群情況

203篇文獻(xiàn)包括“既病防變”“瘥后防復(fù)”方面文獻(xiàn)141篇（69.46%）、“未病先防”方面文獻(xiàn)62篇（30.54%）。

“既病防變”“瘥后防復(fù)”方面文獻(xiàn)以常見慢性病及其并發(fā)癥研究為主，達(dá)69篇（33.99%），包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、代謝綜合征、糖尿病并發(fā)癥、高脂血癥、高尿酸血癥、動(dòng)脈硬化等。涉及各疾病系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)（反復(fù)呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性咳喘、慢性阻塞性肺疾病、變應(yīng)性鼻炎等）、消化系統(tǒng)疾?。c易激綜合征、非酒精性脂肪肝、慢性肝炎、胃功能失調(diào)等）、骨科疾?。i椎病、腰椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松癥、骨折等）、婦科疾?。ǘ嗄衣殉簿C合征、盆腔炎性包塊、習(xí)慣性流產(chǎn)、乳腺增生病、不孕、痛經(jīng)等）及其他（肛腸病、混合痔術(shù)后尿潴留、尿潴留、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、腦損傷、腦癱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎衰竭、抑郁癥等）。

“未病先防”方面文獻(xiàn)主要涉及亞健康人群（57篇，28.08%，包括體質(zhì)偏頗、睡眠障礙、疲勞、肥胖、便秘、高血壓前期、糖尿病前期、腰腿痛等）和健康人群（5篇，2.46%，包括孕產(chǎn)婦、育齡人群、圍產(chǎn)期女性等）。

2.3 干預(yù)方法分布情況

納入文獻(xiàn)提及“治未病”干預(yù)方法866次，主要包括藥物調(diào)治（21.02%）、健康管理（20.44%）、飲食調(diào)養(yǎng)（15.94%）、運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)（13.74%）、中醫(yī)特色療法（13.28%）、心理調(diào)養(yǎng)（9.24%）、起居調(diào)養(yǎng)（4.04%）等。其中以藥物調(diào)治為主，包括中藥內(nèi)服、西藥、中藥外用，而中醫(yī)特色療法涵蓋推拿按摩、針刺、灸法、穴位埋線、穴位貼敷、穴位注射、刮痧、拔罐等（見表1），表明“治未病”思想指導(dǎo)下的干預(yù)方法具有多手段、多途徑的特點(diǎn)。同時(shí)使用2種以上干預(yù)措施的文獻(xiàn)達(dá)189篇（93.10%），可見“治未病”思想的實(shí)踐應(yīng)用是一種典型的復(fù)雜干預(yù)過程，體現(xiàn)中醫(yī)藥多維度干預(yù)特點(diǎn)。

2.4 效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用情況

納入文獻(xiàn)明確提及效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的有94篇（46.31%）。使用最多的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]（31篇，32.98%），其次為1994年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]（10篇，10.64%）、2009年版《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[4]（4篇，4.26%），采用1993年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]、1998年版《單純性肥胖病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]、1997年版《中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]、2000年版《便秘診療暫行標(biāo)準(zhǔn)》[8]均為1篇（1.06%）。此外，有27篇文獻(xiàn)（28.72%）采用自擬標(biāo)準(zhǔn)，18篇文獻(xiàn)（19.15%）采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)或其他。

2.5 效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)構(gòu)成情況

94篇中醫(yī)“治未病”文獻(xiàn)干預(yù)效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)包含證候癥征指標(biāo)、生物學(xué)指標(biāo)、量表測評指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)4大類，生物學(xué)指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、生理學(xué)指標(biāo)等，量表測評指標(biāo)包括心理狀態(tài)、生存質(zhì)量、功能活動(dòng)、滿意度、健康認(rèn)知等，結(jié)局指標(biāo)包括復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)歸、發(fā)生率、不良事件/并發(fā)癥發(fā)生率、控制率等。其中證候/癥狀/體征使用頻率最高（77.66%）。見表2。

3 討論

3.1 針對健康人群“未病先防”研究不足

中醫(yī)“治未病”思想包括“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”，充分體現(xiàn)了以健康為核心、積極主動(dòng)的全程防治理念。目前基于“治未病”思想的應(yīng)用研究仍更多集中于“已病”階段，除運(yùn)用到常見慢性病中，也可見于臨床各科，涵蓋消化科、婦科、骨科及呼吸科等方面。“治未病”思想應(yīng)用于亞健康研究的關(guān)注度也較高，這符合當(dāng)前“防治重心前移”的戰(zhàn)略要求。然而，應(yīng)用“治未病”思想開展的針對健康人群的應(yīng)用研究少有報(bào)道，僅占2.46%。

歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)“未病先防”的重要意義，認(rèn)為“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先”，“以方藥治已病，不若以起居飲食攝于未病”。因此，中醫(yī)“治未病”相關(guān)研究不應(yīng)該僅停留在臨床疾病治療的階段，而應(yīng)著眼于整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的全程或人生命生長的全程，把養(yǎng)生、防治和康復(fù)融為一體，多層次、多維度、多方面采取措施，控制疾病的發(fā)生發(fā)展，構(gòu)建全人、全程個(gè)性化健康促進(jìn)的治未病模式。

3.2 干預(yù)方法多樣但缺乏循證依據(jù)

目前中醫(yī)“治未病”文獻(xiàn)常用干預(yù)方法主要有藥物調(diào)治及非藥物調(diào)治，藥物調(diào)治涉及中藥與聯(lián)用西藥，非藥物調(diào)治包括健康管理、中醫(yī)特色療法、飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)、心理調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)養(yǎng)等，且多聯(lián)合應(yīng)用，充分體現(xiàn)了其多途徑、多靶點(diǎn)、復(fù)雜干預(yù)的特點(diǎn)。然而，目前應(yīng)用的“治未病”干預(yù)手段大多從中醫(yī)理論角度來推測其有效性，遠(yuǎn)未達(dá)到以“據(jù)”服人的程度，且干預(yù)手段缺乏針對性[9]。干預(yù)手段與預(yù)防療效相關(guān)性尚未闡明，相關(guān)研究亟待開展。這導(dǎo)致面對某一具體健康問題時(shí)，往往由于可供選擇的方法太多而隨意性較大，缺乏針對性及相關(guān)規(guī)范，使其推廣受到局限。

建議參考當(dāng)前國際公認(rèn)的科研方法，采取嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的研究方法篩選特異性的干預(yù)方法，明確干預(yù)方法的優(yōu)勢定位和治療特點(diǎn)，并驗(yàn)證這些方法的安全性，從而為其科學(xué)、合理、精準(zhǔn)的臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.3 缺少準(zhǔn)確的效果評價(jià)指標(biāo)

指標(biāo)是評價(jià)的基石，選取和使用指標(biāo)的方法不當(dāng)，會(huì)使研究從一開始便走入誤區(qū)，最終得到的評價(jià)結(jié)論價(jià)值降低甚至誤導(dǎo)臨床工作[10]。中醫(yī)“治未病”思想應(yīng)用的“復(fù)雜干預(yù)”特點(diǎn)決定其效果評價(jià)指標(biāo)應(yīng)是多維綜合的指標(biāo)體系。目前中醫(yī)“治未病”干預(yù)效果評價(jià)由多維度指標(biāo)構(gòu)成，包括證候癥征指標(biāo)、生物學(xué)指標(biāo)、量表測評指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)。評價(jià)指標(biāo)更偏向于功能性指標(biāo)，如證候/癥狀/體征療效、生存質(zhì)量、功能活動(dòng)、體質(zhì)評估等，部分文獻(xiàn)應(yīng)用復(fù)發(fā)率、發(fā)生率、轉(zhuǎn)歸等結(jié)局指標(biāo)，評價(jià)工具多選用有關(guān)量表，存在評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、受檢查者主觀判斷影響大、可重復(fù)性差等缺點(diǎn)。部分文獻(xiàn)套用西醫(yī)評價(jià)體系，無法準(zhǔn)確說明中醫(yī)研究的有效性和科學(xué)性，不能完全貼合治未病效果評價(jià)的需求。今后應(yīng)重視相關(guān)臨床療效結(jié)局評價(jià)指標(biāo)的研究。

中醫(yī)“治未病”效果評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)符合其自身理論特點(diǎn)和宗旨，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評價(jià)指標(biāo)，合理選取治未病干預(yù)不同層次的效果評價(jià)指標(biāo)。首先，對于疾病狀態(tài)人群，多選用目前臨床上公認(rèn)的疾病常規(guī)療效評價(jià)體系。其次，對于健康、亞健康狀態(tài)人群的效果評價(jià)，多以功能狀態(tài)指標(biāo)為主，選擇符合中醫(yī)藥特色如整體優(yōu)勢和療效優(yōu)勢、尤其是改善痛苦和不適的評價(jià)指標(biāo)，全面考慮疾病對患者精神、情緒、心理、工作能力、社會(huì)職能以及生活方式的影響，甚至對社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的影響。恰當(dāng)選用有關(guān)量表，如生活質(zhì)量量表、中醫(yī)體質(zhì)評定量表、中醫(yī)證候評價(jià)量表等，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化具有中醫(yī)特色的功能狀態(tài)量表的研究。此外，可引入人體內(nèi)環(huán)境相關(guān)指標(biāo)，如腸道菌群指標(biāo)、代謝組學(xué)指標(biāo)、分子生物學(xué)指標(biāo)等。最終構(gòu)建符合中醫(yī)“治未病”自身特點(diǎn)，客觀與主觀相結(jié)合、定性與定量相結(jié)合、自評與他評相結(jié)合、近期與遠(yuǎn)期相結(jié)合、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合的連續(xù)、多維的治未病分級評價(jià)指標(biāo)體系。

3.4 效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)滯后，不符合其自身理論特點(diǎn)

近年來中醫(yī)“治未病”服務(wù)需求不斷增長，但其干預(yù)效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)滯后，多延用舊版公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》使用率最高，最新使用標(biāo)準(zhǔn)為2009年《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》，使用率僅為4.26%。目前中醫(yī)“治未病”干預(yù)效果評價(jià)所采用的標(biāo)準(zhǔn)多為疾病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而中醫(yī)“治未病”思想不僅應(yīng)用于疾病狀態(tài)人群，也應(yīng)用于亞健康、健康人群，故目前使用的標(biāo)準(zhǔn)不能完全貼合其效果評價(jià)的需求。部分研究療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不明確，也有少數(shù)學(xué)者試圖通過自擬標(biāo)準(zhǔn)來探索適合中醫(yī)“治未病”特點(diǎn)的干預(yù)效果評價(jià)方法，提示中醫(yī)“治未病”干預(yù)效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未規(guī)范統(tǒng)一，研究結(jié)果的可重復(fù)性較差。

標(biāo)準(zhǔn)是構(gòu)成國家核心競爭力的基本要素，是規(guī)范經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要技術(shù)制度[11]。中醫(yī)藥“一帶一路”路徑打通，標(biāo)準(zhǔn)化需伴行，向世界全方位展現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的特色和精髓。故建立規(guī)范的、具有中醫(yī)藥自身特色且為國內(nèi)外同行認(rèn)可和接受的中醫(yī)治未病干預(yù)效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前亟待解決的關(guān)鍵問題，是新形勢下推動(dòng)中醫(yī)藥治未病發(fā)展的必由之路。唐代醫(yī)家孫思邈提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，將人群分為“未病”“欲病”“已病”3個(gè)層次。故可根據(jù)“未病”的多層次性特點(diǎn)構(gòu)建系統(tǒng)性分層的效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。對已發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集中復(fù)審，結(jié)合“治未病”思想自身特點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化其標(biāo)準(zhǔn)體系。

由于“治未病”理念與養(yǎng)生、預(yù)防、保健、康復(fù)、亞健康等相關(guān)概念的界限尚不清晰，本研究僅整理明確提及“治未病”思想的文獻(xiàn)，對于未明確提及“治未病”思想，但內(nèi)容實(shí)質(zhì)體現(xiàn)“治未病”內(nèi)涵的文獻(xiàn)暫未納入。后續(xù)研究可進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，對體現(xiàn)該思想的文獻(xiàn)進(jìn)行深入分析。

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