腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)在重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者中的應(yīng)用效果分析

黃 劍，楊梓光，鄺群笑，蔡學(xué)堅，何貴文，葉啟成

腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)在重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者中的應(yīng)用效果分析

黃 劍1，楊梓光2，鄺群笑1，蔡學(xué)堅1，何貴文1，葉啟成1

目的分析腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)(CLCFD)在重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者中的應(yīng)用效果。方法選取2014—2016年東莞市大嶺山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者75例，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組39例和CLCFD組36例。常規(guī)組患者在開顱術(shù)后第2天行腰椎穿刺術(shù)以釋放腦脊液，CLCFD組患者在開顱術(shù)后第2天行CLCFD。比較兩組患者腦脊液漏停止時間、治愈率及顱內(nèi)感染發(fā)生率。結(jié)果CLCFD組患者腦脊液漏停止時間短于常規(guī)組(P<0.05)。CLCFD組患者治愈率高于常規(guī)組(P<0.05)。CLCFD組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論CLCFD在重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者中的應(yīng)用效果良好，可有效縮短腦脊液漏停止時間并降低患者顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險。

顱腦損傷；硬膜下積液；引流術(shù)；治療結(jié)果

腦脊液漏是重型顱腦損傷患者術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，主要原因包括切口縫合不嚴(yán)或愈合不良、硬腦膜縫合不嚴(yán)、術(shù)中側(cè)腦室開放、顱內(nèi)高壓未解除、顱底骨折及鼻旁竇封閉不嚴(yán)等，該類患者易發(fā)生腦積水、顱內(nèi)感染及低顱壓綜合征等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。

腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)(CLCFD)是指利用腰大池引流套裝行腰椎穿刺后連接腦室引流瓶或引流袋，并通過改變引流瓶或引流袋高度使腦脊液經(jīng)腰大池緩慢均勻流出體外的方法[3-4]。目前，CLCFD在神經(jīng)外科的應(yīng)用廣泛，其具有療效較好、損傷較小、操作簡單、顱內(nèi)感染發(fā)生率低等優(yōu)勢，可在短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓、緩解腦缺血和腦水腫、避免腦血管痙攣等，從而降低腦梗死發(fā)生率[5-6]。本研究旨在分析CLCFD在重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2016年東莞市大嶺山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者75例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓、心臟病等慢性疾病者；(2)有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(3)雙側(cè)開顱者；(4)因病情需要行二次手術(shù)者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為常規(guī)組39例和CLCFD組36例。兩組患者性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、腦脊液漏類型、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采取標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，并行去骨瓣減壓術(shù)。

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組患者在開顱術(shù)后第2天行腰椎穿刺術(shù)釋放腦脊液，顱內(nèi)高壓者需給予甘露醇快速降壓后釋放腦脊液。腰椎穿刺術(shù)每天進(jìn)行1～2次，腦脊液引流量為40～120 ml/d，并留取腦脊液標(biāo)本行腦脊液常規(guī)檢查、生化指標(biāo)檢測等。若治療14 d后患者腦脊液漏仍存在視為治療失敗，改行CLCFD治療。

1.2.2 CLCFD組 CLCFD組患者在開顱術(shù)后第2天行CLCFD，顱內(nèi)高壓者需給予甘露醇快速降壓后釋放腦脊液?；颊呷?cè)臥位，以L3～4或L4～5椎間隙作為穿刺點，采用硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，注意穿刺針的開口應(yīng)朝向骶尾部，穿刺針進(jìn)入腰大池后可觀察到腦脊液緩慢流出，沿穿刺針置入引流管，深度控制在蛛網(wǎng)膜下腔5～8 cm處，退出穿刺針，并采用3M透明膠布將引流管固定于腰背正中，連接自帶抗反流袋，通過調(diào)節(jié)引流袋或引流瓶高度來控制腦脊液引流速度，以2～5滴/min、10 ml/h為宜，腦脊液引流量為150～350 ml/d，平均腦脊液引流量為250 ml。注意留取腦脊液標(biāo)本行腦脊液常規(guī)檢查、生化指標(biāo)檢測等，必要時進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。腦脊液漏停止且腦脊液常規(guī)檢查、生化指標(biāo)檢測顯示正常時拔管。若治療14 d后患者腦脊液漏仍存在則停止操作，以避免顱內(nèi)感染。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者腦脊液漏停止時間、治愈率及顱內(nèi)感染發(fā)生率。治愈標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦脊液生化指標(biāo)恢復(fù)正常；(2)14 d內(nèi)無腦脊液漏。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦脊液漏停止時間比較 常規(guī)組患者腦脊液漏停止時間為(11.9±2.4)d，CLCFD組患者腦脊液漏停止時間為(6.5±1.6)d；CLCFD組患者腦脊液漏停止時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.37，P<0.05)。

2.2 兩組患者治愈率比較 常規(guī)組患者治愈31例，治愈率為79.5%；CLCFD組患者治愈33例，治愈率為91.7%。CLCFD組患者治愈率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.69，P<0.05)。常規(guī)組治療14 d后未治愈的8例患者經(jīng)CLCFD治療10 d后腦脊液漏均停止。

2.3 兩組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率比較 常規(guī)組患者發(fā)生顱內(nèi)感染12例，顱內(nèi)感染發(fā)生率為30.8%；CLCFD組患者發(fā)生顱內(nèi)感染2例，顱內(nèi)感染發(fā)生率為5.6%。CLCFD組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.29，P<0.05)。14例顱內(nèi)感染患者經(jīng)抗感染聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗生素治療后均治愈。

表1 兩組患者一般資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，CLCFD=腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)；a為t值

3 討論

腦脊液漏是由于顱骨骨折造成硬腦膜與蛛網(wǎng)膜撕破導(dǎo)致腦脊液經(jīng)鼻腔、外耳道及開放創(chuàng)口流出，其可引發(fā)顱內(nèi)感染，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-8]。多項研究結(jié)果顯示，CLCFD治療顱腦損傷、顱內(nèi)感染及腦脊液漏的臨床效果確切[9-12]，其治療優(yōu)勢如下：(1)持續(xù)引流腦脊液有利于清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，緩解患者腦血管痙攣、頭暈頭痛等不良癥狀，并降低梗死發(fā)生率；(2)穿刺對腦組織造成的損傷較小、成功率較高，且有助于監(jiān)測患者腦脊液壓力；(3)可使腦室、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液緩慢釋放，從而降低腦疝發(fā)生率；(4)可有效降低患者顱內(nèi)感染發(fā)生率，減輕患者痛苦。

近年研究證實，與常規(guī)治療方式相比，CLCFD能有效縮短腦脊液漏患者住院時間、降低顱內(nèi)感染發(fā)生率、提高患者治愈率，具有較好的臨床應(yīng)用價值[13]。腦脊液漏患者由于顱腔與外界相通而易發(fā)生顱內(nèi)感染，且顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險會隨腦脊液漏時間延長而升高。CLCFD可降低腦脊液漏口內(nèi)外壓力差[14]，從而減輕腦脊液對漏口周圍組織的刺激作用，利于漏口愈合，縮短腦脊液漏停止時間，提高患者治愈率。

本研究結(jié)果顯示，CLCFD組患者腦脊液漏停止時間短于常規(guī)組，治愈率高于常規(guī)組，顱內(nèi)感染發(fā)生率低于常規(guī)組，提示CLCFD在重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏患者中的應(yīng)用效果良好，可有效縮短腦脊液漏停止時間及降低患者顱內(nèi)感染發(fā)生率。但采用CLCFD治療腦脊液漏時需注意以下幾點：(1)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，預(yù)防感染；(2)穿刺前需先測定患者顱內(nèi)壓，如顱內(nèi)壓過高需先行降顱壓治療；(3)密切觀察患者的體位及引流瓶高度，一般采取仰臥位，若改變體位應(yīng)及時調(diào)整引流瓶高度；(4)控制引流速度，避免引流過快；(5)患者穿刺處應(yīng)每天消毒并更換敷貼；(6)幫助患者翻身時應(yīng)注意保持引流通暢，避免引流管脫落、扭曲。

【延伸閱讀】

腦脊液漏診斷依據(jù)：(1)術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐且與體位、姿勢有關(guān)；(2)創(chuàng)口有淡紅色血性液體或清亮液體滲出；(3)術(shù)中有硬脊膜損傷；(4)引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體；(5)皮下積液穿刺抽出淡紅色或清亮液體；(6)脊髓造影可明確診斷。

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ApplicationEffectofContinuousLumbarCerebrospinalFluidDrainageinPostoperativeSevereCraniocerebralInjuryPatientswithCerebrospinalFluidLeakage

HUANGJian1，YANGZi-guang2，KUANGQun-xiao1，CAIXue-jian1，HEGui-wen1，YEQi-cheng1

1.DepartmentofNeurosurgery，DalingshanHospitalofDongguan，Dongguan523820，China2.DepartmentofSurgery，HonghuiHospitalofXingning，Meizhou，Meizhou514500，China

ObjectiveTo analyze the application effect of continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage in postoperative severe craniocerebral injury patients with cerebrospinal fluid leakage.MethodsFrom 2014 to 2016，a total of 75 postoperative severe craniocerebral injury patients with cerebrospinal fluid leakage were selected in the Intensive Care Unit，Dalingshan Hospital of Dongguan，and they were divided into control group(n=39)and observation group(n=36)according to the random number table.Patients of control group

lumbar puncture to release cerebrospinal fluid，while patients of observation group received continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage.Stopping time of cerebrospinal fluid leakage，cure rate and incidence of intracranial infection were compared between the two groups.ResultsStopping time of cerebrospinal fluid leakage of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05).Cure rate of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).Incidence of intracranial infection of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionContinuous lumbar cerebrospinal fluid drainage has certain clinical effect in treating postoperative severe craniocerebral injury patients with cerebrospinal fluid leakage，can effectively shorten the stopping time of cerebrospinal fluid leakage and reduce the risk of intracranial infection.

Craniocerebral trauma；Subdural effusion；Drainage；Treatment outcome

東莞市科技計劃項目(201510515000265)

1.523820廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院神經(jīng)外科

2.514500廣東省梅州市，興寧鴻惠醫(yī)院外科

R 651

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.020

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2017-07-15；

2017-10-15)

李偉)