雙鏡聯(lián)合與開(kāi)腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤療效與安全性比較的Meta分析

高玉海 嚴(yán)強(qiáng) 許洪寶 魏強(qiáng)

●臨床研究

雙鏡聯(lián)合與開(kāi)腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤療效與安全性比較的Meta分析

高玉海 嚴(yán)強(qiáng) 許洪寶 魏強(qiáng)

目的 比較雙鏡聯(lián)合（LECS，即腹腔鏡聯(lián)合胃鏡）與開(kāi)腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤（GST）的療效與安全性。方法 檢索公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)LECS（LECS組）與開(kāi)腹（OPEN組）手術(shù)治療GST的療效與安全性比較的文獻(xiàn)，按納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)提取的臨床效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入16篇文獻(xiàn)，共1 139例患者，其中LECS組578例，OPEN組561例。Meta分析結(jié)果顯示：與OPEN組比較，LECS組患者術(shù)中出血量少（WMD=-62.01，95%CI：-67.91～-56.10，P＜0.05）、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間早（WMD=-48.76，95%CI：-63.08～-34.43，P＜0.05）、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早（WMD=-1.71，95%CI：-2.21～-1.22，P＜0.05）、住院時(shí)間短（WMD=-4.28，95%CI：-5.24～-3.33，P＜0.05）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（OR=0.17，95%CI：0.10～0.28，P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 LECS手術(shù)治療GST安全、有效。

胃間質(zhì)瘤 腹腔鏡 胃鏡 開(kāi)腹手術(shù) Meta分析

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃腸道間葉源性的腫瘤，自1983年被Mazur等[1]首次提出后逐漸被熟悉，可見(jiàn)于消化道的任何部位，最常見(jiàn)于胃。胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）可以表現(xiàn)出良性至惡性各種難以預(yù)測(cè)的生物學(xué)行為，手術(shù)切除是最有效的治療手段。目前，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)雙鏡聯(lián)合 （laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）即腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療GST進(jìn)行臨床研究，但其療效及安全性缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持?；诖?，筆者旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)LECS與開(kāi)腹手術(shù)治療GST的療效與安全性進(jìn)行比較，作一Meta分析，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“胃間質(zhì)瘤”“腹腔鏡”“胃鏡”為檢索詞，檢索萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)；以“gastric stromal tumor”“l(fā)aparoscopy”“endoscopy”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Medline、Cochrone library 等外文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索2016年10月以前公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全文發(fā)表的LECS（LECS組）與開(kāi)腹（OPEN組）手術(shù)治療GST的臨床對(duì)照研究；（2）原始數(shù)據(jù)中連續(xù)性變量提供均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；（3）研究方法相似；（4）具有可提取的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非同期對(duì)照研究文獻(xiàn)；（2）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在明顯缺陷的文獻(xiàn)、學(xué)位論文、會(huì)議論文、綜述等。

1.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取 通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文，由2位獨(dú)立的評(píng)價(jià)員根據(jù)事先制定好的標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料。提取資料包括：作者、發(fā)表年限、病例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、總體并發(fā)癥發(fā)生率和切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、吻合口并發(fā)癥、腸梗阻等具體并發(fā)癥發(fā)生率。采用9分法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括研究設(shè)計(jì)（隨機(jī)、納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量）、組間可比性（年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、惡性腫瘤程度）、術(shù)后隨訪時(shí)間＞25個(gè)月。每滿足以上指標(biāo)1條記1分，不滿足計(jì)為0分，總分≥5分認(rèn)為該文獻(xiàn)質(zhì)量較好，反之質(zhì)量較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Review Manager 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。如果各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model，REM）合并；反之，不存在顯著異質(zhì)性（I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model，F(xiàn)EM）合并。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%CI表示，二分類(lèi)變量采用OR值及95%CI表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)462篇，通過(guò)初篩（閱讀題目、摘要）、復(fù)篩（閱讀全文）等，最終納入文獻(xiàn)16篇，共納入患者1 139例，其中LECS組患者578例，OPEN組患者561例。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均≥5分，質(zhì)量較好（表 1）。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間比較 納入15項(xiàng)研究，I2=99%，采用REM進(jìn)行 Meta分析，WMD=-5.51（95%CI：-23.46～12.45，P ＞0.05），提示LECS組與OPEN組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖 1）。

2.2.2 術(shù)中出血量比較 納入15項(xiàng)研究，I2=83%，采用REM 進(jìn)行 Meta分析，WMD=-62.01（95%CI：-67.91～-56.10，P＜0.05），提示LECS組術(shù)中出血量較OPEN組少（圖2）。2.2.3 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較 納入7項(xiàng)研究，I2=97%，采用 REM 進(jìn)行 Meta分析，WMD=-48.76（95%CI：-63.08～-34.43，P＜0.05），提示 LECS 組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間較OPEN組早（圖3）。

2.2.4 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較 納入10項(xiàng)研究，I2=96%，采用 REM 進(jìn)行 Meta 分析，WMD=-1.71（95%CI：-2.21～-1.22，P＜0.05），提示LECS組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較OPEN組早（圖 4）。

圖1 LECS組與OPEN組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析森林圖

圖2 LECS組與OPEN組術(shù)中出血量比較的Meta分析森林圖

圖3 LECS組與OPEN組排氣時(shí)間比較的Meta分析森林圖

2.2.5 術(shù)后住院時(shí)間比較 納入13項(xiàng)研究，I2=92%，采用 REM 進(jìn)行 Meta 分析，WMD=-4.28（95%CI：-5.24～-3.33，P＜0.05），提示LECS組術(shù)后住院時(shí)間較OPEN組短（圖 5）。

2.2.6 術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率比較 納入12項(xiàng)研究，I2=12%，采用 FEM 進(jìn)行 Meta分析，OR=0.17（95%CI：0.10～0.28，P＜0.05），提示 LECS組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率較OPEN組低（圖6）。

圖4 LECS組與OPEN組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較的Meta分析森林圖

圖5 LECS組與OPEN組術(shù)后住院時(shí)間比較的Meta分析森林圖

圖6 LECS組與OPEN組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.2.7 具體并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究切口、肺部、吻合口及腸梗阻并發(fā)癥的Meta分析分別納入11、9、7、5項(xiàng)研究，均I2=0%，采用FEM進(jìn)行Meta分析，OR值分別為 0.19（95%CI：0.08～0.42，P＜0.05）、0.24（95%CI：0.09～0.61，P＜0.05）、0.21（95%CI：0.09～0.50，P＜0.05）、0.23（95%CI：0.07～0.75，P＜0.05），提示 LECS 組術(shù)后切口、肺部、吻合口及腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率較OPEN組低。

3討論

GIST是胃腸道最常見(jiàn)的軟組織肉瘤，近些年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。美國(guó)最新的研究顯示，GIST年發(fā)病率由2001年的0.55/10萬(wàn)人升高到2011年的0.78/10萬(wàn)人[18]，而在國(guó)內(nèi)高達(dá)1.28/10萬(wàn)人[19]，其中 60%～70%發(fā)生于胃部。GIST的生物行為多樣，預(yù)后不等，難以估測(cè)，手術(shù)切除是目前最有效的治療手段。隨著內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療已經(jīng)成為現(xiàn)代外科的主流趨勢(shì)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，微創(chuàng)可滿足患者對(duì)GST治療的生理、心理需求。

胃鏡及腹腔鏡切除GST各有優(yōu)缺點(diǎn)，單純；胃鏡下切除具有微創(chuàng)及定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，但切除深度有限，對(duì)于腔外生長(zhǎng)的大腫瘤切除容易造成穿孔，且無(wú)法判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度，極易導(dǎo)致腫瘤的不完整切除而影響預(yù)后；單純腹腔鏡下切除具有定位不準(zhǔn)確、吻合口情況及管腔有無(wú)狹窄無(wú)法評(píng)估等缺點(diǎn)[20]。LECS綜合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，克服各自局限性，是近年來(lái)新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，也是研究熱點(diǎn)[21-22]。已有學(xué)者對(duì)LECS治療GST進(jìn)行臨床研究，認(rèn)為其具有定位精準(zhǔn)、操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，能取得與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同樣的療效[23-25]。但LECS治療GST的療效及安全性缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究通過(guò)對(duì)研究方法相似的有關(guān)LECS與OPEN手術(shù)治療GST的有效性及安全性比較的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，顯示LECS比OPEN手術(shù)治療GST術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示LECS治療GST安全、有效。但本研究納入的文獻(xiàn)缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，今后會(huì)收集相關(guān)隨機(jī)臨床研究進(jìn)一步分析，以正確指導(dǎo)臨床，使患者得到最佳治療。

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Efficacy and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery versusopen resection for gastric stromaltumors: a meta-analysis

GAO Yuhai,YAN Qiang,XU Hongbao,et al.
Department of General Surgery,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,China

Objective To evaluate the efficacy and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery(LECS)for gastric stromal tumors(GST)by systematic review and meta-analysis. Methods The literature comparing LECS and open resection (OPEN)for GST was searched from several international online databases.After screening for inclusion,quality assessment,and data extraction,meta-analysis was conducted. Results Sixteen studies were included for meta-analysis,involving 1 139 patients with GST,of whom 578 cases with LECS and 561 cases with OPEN for treatment.Compared to OPEN,LECS experienced lower intraoperative blood loss(WMD=-62.01,95%CI:-67.91--56.10,P＜0.05),shorter time of postoperative flatus(WMD=-48.76,95%CI:-63.08--34.43,P＜0.05),earlier postoperative feeding(WMD=-1.71,95%CI:-2.21--1.22,P＜0.05）,shorter length of hospital stay(WMD=-4.28,95%CI:-5.24--3.33,P＜0.05),and less postoperative complications(OR=0.17,95%CI:0.10-0.28,P＜0.05).There was no significant difference in operative time between two groups(P＞0.05). Conclusion Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for resection of gastric stromal tumors is safe and effective.

Gastric stromal tumor Laparoscopy Endoscopy Open surgery Meta-analysis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-1691

313000湖州市中心醫(yī)院普外科

高玉海，E-mail：gyh414104153@163.com

2016-10-21）

李媚）