中心靜脈導(dǎo)管體內(nèi)斷裂后腔內(nèi)處理1例

陸姿贏 王曉棟 嚴(yán)金 倪孝龍 鄭紅珍 張玲芳

●病例報(bào)告

中心靜脈導(dǎo)管體內(nèi)斷裂后腔內(nèi)處理1例

陸姿贏 王曉棟 嚴(yán)金 倪孝龍 鄭紅珍 張玲芳

中心靜脈置管技術(shù)作為提供靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)液、給藥、血液凈化、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和人工心內(nèi)起搏途徑等已廣泛應(yīng)用于臨床，其常見并發(fā)癥有感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、導(dǎo)管漂移或脫出及導(dǎo)管破裂等。導(dǎo)管斷裂是中心靜脈置管后較為罕見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可能造成靜脈損傷、異物栓塞、心律失常甚至危及生命。筆者團(tuán)隊(duì)成功為1例經(jīng)右鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，后導(dǎo)管體內(nèi)斷裂患者應(yīng)用經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)技術(shù)取出斷裂的導(dǎo)管，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男，87歲。因“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并心功能不全、腔隙性腦梗死后遺癥期、胃惡性腫瘤切除術(shù)后”于2015年11月18日入住本院，4個(gè)月前患者因治療需要經(jīng)右鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（美國愛諾箭牌）。導(dǎo)管置入過程順利，患者未訴不適。置管期間，病區(qū)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行置管護(hù)理，每日予以沖管、封管和皮膚穿刺點(diǎn)清潔。拔管時(shí)，拔管者感受到阻力，僅拔出導(dǎo)管體外暴露段約6cm；隨后局部麻醉下橫向切開患者右鎖骨下區(qū)域皮膚約3cm，見導(dǎo)管斷端隨患者呼吸回縮并消失；床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者右鎖骨下靜脈內(nèi)斷裂導(dǎo)管殘端，其尖端異位于右頸內(nèi)靜脈。行X線攝片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管斷裂遠(yuǎn)端位于右頸內(nèi)靜脈內(nèi)，近端位于右鎖骨下靜脈內(nèi)（圖1）。

團(tuán)隊(duì)經(jīng)討論后決定為患者施行局部麻醉下經(jīng)皮靜脈穿刺上腔靜脈造影+靜脈內(nèi)異物取出術(shù)?；颊叱Ｒ?guī)右腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，以Sheldinger法穿刺右股靜脈并置入10F血管鞘（美國庫克公司）。肝素化后調(diào)整視窗明確異位斷裂導(dǎo)管位置，嘗試上行異物圈套器（麥瑞通醫(yī)療設(shè)備有限公司）抓捕導(dǎo)管右鎖骨下靜脈殘留段，多次嘗試均失??；更換豬尾導(dǎo)管造影可見右鎖骨下靜脈起始處充盈缺損（圖2），考慮該處血栓形成，導(dǎo)管局部與血管管腔粘連。遂嘗試以血管內(nèi)異物圈套器抓捕導(dǎo)管右頸內(nèi)靜脈殘留段，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端與血管壁嚴(yán)重粘連，無法抓捕。遂同時(shí)經(jīng)鞘內(nèi)上行豬尾導(dǎo)管及10mm血管內(nèi)異物圈套器，利用豬尾導(dǎo)管頭端繞過導(dǎo)管殘留段，下行導(dǎo)絲并以圈套器抓捕異物將其下拉至上腔靜脈內(nèi)，發(fā)現(xiàn)異物遠(yuǎn)心端呈折疊狀，更換15mm血管內(nèi)異物圈套器（美國麥瑞通醫(yī)療設(shè)備有限公司），將異物捕獲并取出體外（圖3）。拔除血管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫20min后加壓包扎，手術(shù)完畢。術(shù)后予以低分子肝素鈉注射液4 000U皮下注射，1次/d。術(shù)后患者無出血、胸悶氣急等不適。

圖2 上腔靜脈造影見右鎖骨下靜脈起始處充盈缺損（箭頭）

圖3 斷裂導(dǎo)管（長箭頭）和抓捕器（短箭頭）

討論導(dǎo)管斷裂是中心靜脈導(dǎo)管植入后較為罕見的臨床并發(fā)癥[1]，其發(fā)生率約為0.5%～3%[2]。中心靜脈導(dǎo)管斷裂的原因包括以下幾點(diǎn)：（1）使用設(shè)備不當(dāng)致導(dǎo)管損害；（2）使用偏小容量的注射器使導(dǎo)管內(nèi)壓力增大；（3）導(dǎo)管放置位置不當(dāng)；（4）導(dǎo)管生產(chǎn)/使用時(shí)間過長引起的導(dǎo)管疲勞；（5）因第一肋骨和鎖骨間隙壓迫導(dǎo)致的夾斷綜合征（POS）等[3]。本例患者置入導(dǎo)管時(shí)間較長，斷裂后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管存在異位情況，X線攝片可見斷裂處恰好位于右側(cè)第一肋骨與鎖骨間隙內(nèi)，故考慮患者導(dǎo)管斷裂與其使用時(shí)間、POS、導(dǎo)管異位相關(guān)。POS指鎖骨下靜脈導(dǎo)管因受到第一肋骨與鎖骨間隙壓迫而導(dǎo)致導(dǎo)管永久或間斷阻塞，由此而發(fā)生導(dǎo)管撕裂、橫斷以及導(dǎo)管堵塞[4]。為避免因POS引起的導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥，有部分學(xué)者建議使用頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管[5-6]。但是，因?yàn)榱糁脤?dǎo)管過程中頸部運(yùn)動(dòng)對導(dǎo)管的長期外用力仍然會(huì)造成導(dǎo)管斷裂[7]，近年亦有相關(guān)的病例報(bào)道經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管斷裂后引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[8-9]。故經(jīng)鎖骨下靜脈路徑具有方便患者行動(dòng)、不易被異物遮擋及較易穿刺等優(yōu)勢，仍然為中心靜脈置管的首選穿刺點(diǎn)。

中心靜脈導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的處理包括開放手術(shù)行異物取出手術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)異物取出術(shù)及保留導(dǎo)管斷端。經(jīng)由傳統(tǒng)路徑行斷裂導(dǎo)管取出手術(shù)創(chuàng)傷較大[10]，部分血管周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥（感染、切口愈合緩慢、周圍組織損傷等）風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)皮血管腔內(nèi)行異物取出術(shù)則因創(chuàng)傷小、相關(guān)并發(fā)癥少為大多數(shù)學(xué)者所推薦[11-12]，Tomas等[13]在 1962年報(bào)道了 1例患者斷裂導(dǎo)管位于右心房和上腔靜脈，因受限于患者基礎(chǔ)疾病及術(shù)前準(zhǔn)備不全，最后通過血管腔內(nèi)技術(shù)將斷裂導(dǎo)管取出。此為有報(bào)道的第1例血管腔內(nèi)斷裂導(dǎo)管取出術(shù)。此后，經(jīng)皮血管腔內(nèi)異物取出術(shù)成為靜脈內(nèi)異物取出的標(biāo)準(zhǔn)方法[14-15]。本例患者即應(yīng)用經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)技術(shù)，使用血管內(nèi)異物圈套器成功將靜脈內(nèi)異物取出。盡管在操作過程中，發(fā)現(xiàn)患者存在導(dǎo)管異位及右鎖骨下靜脈血栓，導(dǎo)致抓捕困難，但術(shù)中通過分步處理，在不同階段分別選擇合適直徑的圈套器，最終成功去除靜脈內(nèi)殘留導(dǎo)管，且圍術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生。也有文獻(xiàn)指出，若導(dǎo)管斷裂后，患者無不適癥狀，且無該區(qū)域血流異常，則亦可選擇將斷裂導(dǎo)管留于患者體內(nèi)[16-17]，并行嚴(yán)格隨訪，但此處理方法廣受爭議。

通過該病例及文獻(xiàn)回顧，筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)可避免置入導(dǎo)管斷裂后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：（1）置入中心靜脈導(dǎo)管后，需定期行X線檢查以確定是否存在POS及其引起的并發(fā)癥；（2）注意患者在置入導(dǎo)管期間可能發(fā)生的與導(dǎo)管斷裂相關(guān)的癥狀，如穿刺點(diǎn)腫脹、疼痛、心律失常、胸痛等；（3）經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管治療結(jié)束后，應(yīng)立即予以拔除，拔管前需要再次行胸部X線檢查或鎖骨下區(qū)域超聲檢查以確定導(dǎo)管位置及形態(tài)。

綜上所述，中心靜脈置管導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的發(fā)生率較低，但為避免因POS引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管后的定期隨訪、注意與其相關(guān)的癥狀、拔管前局部檢查十分重要。若發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)斷裂，應(yīng)用經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)技術(shù)取出斷裂導(dǎo)管可作為臨床首選處理方法。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-496

310004 杭州，浙江省立同德醫(yī)院血管外科（陸姿贏、王曉棟、嚴(yán)金、倪孝龍、鄭紅珍），放射科（張玲芳）

王曉棟，E-mail：hzsparks@hotmail.com

2016-04-11）（本文編輯：李媚）