去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床分析及治療

李紅旗 王勝利 郭榮增 趙宇 臧永強(qiáng)

去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床分析及治療

李紅旗 王勝利 郭榮增 趙宇 臧永強(qiáng)

目的探討開顱去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液危險因素及治療方法。方法回顧性分析武警河北總隊醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年12月至2016年12月收治的31例去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液患者的臨床資料，發(fā)生硬膜下積液患者行彈力繃帶加壓包扎及腰穿放液治療，難愈者在顱骨修補時假性硬腦膜切小口放出積液，再縫合后用塑性鈦網(wǎng)修補。結(jié)果去骨瓣減壓同側(cè)硬膜下積液28例，均給予彈力繃帶加壓包扎，其中2例在顱骨修補時放出積液后塑性鈦網(wǎng)修補；3例對側(cè)硬膜下積液和大腦廉旁硬膜下積液給予腰穿+彈力繃帶加壓包扎。所有患者術(shù)后隨訪3個月～1年，復(fù)查頭顱CT未見硬膜下積液復(fù)發(fā)。結(jié)論對于去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液患者治療早期應(yīng)用彈力繃帶包扎骨窗，有利于維持顱腔的壓力平衡，防止腦組織過度膨出，有利于硬膜下積液的減少產(chǎn)生和吸收，改善預(yù)后。

去骨瓣減壓術(shù)； 硬膜下積液； 治療

顱骨去骨瓣減壓術(shù)是救治重型顱腦損傷和惡性腦卒中患者重要的治療手段，可明顯降低顱內(nèi)壓，逆轉(zhuǎn)腦疝形成。但去骨瓣減壓術(shù)后極易發(fā)生硬膜下積液，影響開顱術(shù)后患者的恢復(fù)和預(yù)后[1]。本文回顧性分析武警河北總隊醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年12月至2016年12月收治的31例去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者的發(fā)生原因及治療體會，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者31例，男性18例，女性13例，平均年齡（41.63±11.56）歲。其中重型顱腦損傷19例（腦挫裂傷11例、急性硬膜下血腫6例、彌漫性軸索損傷2例），嚴(yán)重腦卒中12例（腦出血9例、大面積腦梗死3例）。去骨瓣減壓術(shù)均按照操作指南進(jìn)行，清除血腫及挫傷壞死腦組織，徹底止血，行人工硬膜或顳肌筋膜減張縫合。去骨瓣骨窗面積大小為（8～12）cm×（10～14）cm。術(shù)后患者發(fā)生硬膜下積液＜30 ml 9例，30～60 ml 8 例，60～80 ml 11 例，＞100 ml 3 例。

二、治療方法

采用彈力繃帶加壓包扎骨窗，依骨窗張力大小及時調(diào)整彈力繃帶包扎的力度，使骨窗區(qū)逐漸恢復(fù)至正常顱骨解剖位置，骨窗膨出張力較大的，墊與骨窗大小適度的棉片后再給予彈力繃帶加壓包扎，每周復(fù)查頭顱CT，根據(jù)患者臨床癥狀及頭顱CT硬膜下積液厚度情況調(diào)整彈力繃帶加壓包扎壓力。彈力繃帶加壓包扎壓力以患者無不適為度，骨窗包扎直至積液消失吸收為止。對采用彈力繃帶加壓包扎同側(cè)硬膜下積液難消失者，在去骨瓣減壓術(shù)后3個月行顱骨修補術(shù)時，術(shù)中假性硬膜切開0.5 cm，放出積液后用細(xì)絲線縫合切口，再用塑型鈦網(wǎng)修復(fù)缺損骨窗。

作為最小構(gòu)造模型和正向試錯模擬的中間步驟，人們可以利用續(xù)至震相進(jìn)行層析成像反演。然而，其應(yīng)用由于需要精確識別震相而受到限制。當(dāng)特定震相與特定模型層或界面不相關(guān)時就會引入較大的誤差。為了克服這些限制，一些學(xué)者提倡在射線追蹤模擬之前識別震相（如 Majdański et al，2006），但是與向前一步跳過試錯模擬的多層層析成像這一想法存在某種矛盾?，F(xiàn)有的多層層析成像軟件包（Hobro et al，2003；Trinks et al，2005）因為正向解相當(dāng)慢，所以效率不高，然而，正如Malinowski等（2009）指出，它們可用于大型三維廣角反射／折射測量的模擬。

三、硬膜下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)頭顱CT示去骨瓣減壓側(cè)、對側(cè)、兩側(cè)大腦之間大腦鐮旁任何部位出現(xiàn)腦脊液樣低密度區(qū)示為硬膜下積液，量約10～100 ml，大腦中線結(jié)構(gòu)移位均不明顯。診斷硬膜下積液依據(jù)CT掃描發(fā)現(xiàn)新的硬膜下積液積聚厚度＞5 mm，CT值＜20 Hu[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前出現(xiàn)硬膜下積液。

四、評估方法

去骨瓣減壓同側(cè)硬膜下積液28例，均給予彈力繃帶加壓包扎，其中，同側(cè)2例在顱骨修補時，假性硬腦膜切開0.5 cm放出積液后縫合后塑性鈦網(wǎng)修補；去骨瓣減壓窗對側(cè)發(fā)生硬膜下積液和大腦鐮旁硬膜下積液3例給予腰穿+彈力繃帶加壓包扎治愈。術(shù)后31例全部存活成功，隨訪3個月～1年無硬膜下積液復(fù)發(fā)，按ADL分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級2例。患者硬膜下積液癥狀均逐漸穩(wěn)定，復(fù)查頭顱CT硬膜下積液消失，腦室大小正常，大腦中線居中。詳細(xì)內(nèi)容見圖1。

結(jié) 果

術(shù)后6個月，采用日常生活能力量表（activity daily living scale，ADL）分級評分法：Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級為部分恢復(fù)或可獨立生活；Ⅲ級為稍需人幫助，扶杖可行；Ⅳ級為臥床，但保持意識清醒；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。

討 論

去骨瓣減壓術(shù)是解決重型顱腦損傷、腦出血等惡性顱高壓的重要手段，可有效降低顱內(nèi)壓，逆轉(zhuǎn)腦疝形成，但硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～60%，可發(fā)生在骨窗同側(cè)，對側(cè)和兩側(cè)大腦鐮之間，以骨窗同側(cè)多見約90%[1,3]。硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制及危險因素尚不十分清楚。盡管大部分硬膜下積液無明顯癥狀，可自行吸收消失，仍有對側(cè)硬膜下積液易引起占位效應(yīng)，或演變?yōu)槁杂材は卵[需要手術(shù)治療[4,5]。關(guān)于硬膜下積液的形成機(jī)制有蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說、蛛網(wǎng)膜活瓣學(xué)說、血-腦脊液破壞學(xué)說和腦萎縮學(xué)說等[1]。去骨瓣減壓術(shù)后早期腦組織處于腦水腫高峰期，顱腔內(nèi)硬膜下間隙與硬腦膜粘連緊密，不易發(fā)生硬膜下積液，術(shù)后2～4周腦水腫逐漸消退后，顱內(nèi)出現(xiàn)空腔，與靜脈竇的壓力縮小，腦脊液循環(huán)吸收障礙，可發(fā)生硬膜下積液。再者，去骨瓣減壓術(shù)后外側(cè)裂區(qū)域蛛網(wǎng)膜破裂以及術(shù)中未修補的硬腦膜，腦脊液的直接滲漏，引起硬膜下積液[1,6]。對側(cè)積液的發(fā)生，主要是外傷造成對側(cè)蛛網(wǎng)膜破裂，單向活瓣漏出所致，顱腔幕上壓力是橫向力，幕下是縱向力，隨著兩側(cè)大腦半球壓力梯度改變，患者出現(xiàn)腦膨出，可誘發(fā)大腦鐮間硬膜下積液，以及大劑量、長時間使用脫水劑，使大腦組織體積縮小、硬膜下腔間隙逐漸擴(kuò)大，積液量逐漸增多[1,7-9]。

圖1 去骨瓣減壓同側(cè)硬膜下積液患者的CT影像

對于去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液患者治療早期應(yīng)用彈力繃帶包扎骨窗，有利于維持顱腔的壓力平衡，防止腦組織過度膨出，可明顯降低硬膜下積液的發(fā)生幾率，可使兩側(cè)大腦半球壓力梯度消失，可以維持相對穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，使皮瓣與硬腦膜及腦組織緊密貼敷、形成的單向活瓣封閉、顱腔恢復(fù)至接近生理狀態(tài)下的密閉壓力環(huán)境和腦脊液循環(huán)通路，減少因體位或大氣壓對顱內(nèi)壓的影響[10-12]。硬膜下積液以保守治療為主，通常彈力繃帶包扎壓迫便可治愈[13-15]。本組去骨瓣減壓術(shù)后同側(cè)發(fā)生硬膜下積液患者28例，應(yīng)用彈力繃帶包扎有利于維持顱腔的壓力平衡，防止腦組織過度膨出，經(jīng)彈力繃帶包扎壓迫，26例硬膜下積液消失，2例去骨瓣減壓術(shù)后3個月行顱骨修補術(shù)時，術(shù)中假性硬膜切開0.5 cm，放出積液后用細(xì)絲線縫合切口，再用塑型鈦網(wǎng)修復(fù)缺損骨窗，術(shù)后復(fù)查頭CT積液再未發(fā)生。從本組資料分析，減少去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生，要做好以下幾點：（1）掌握好去骨瓣減壓手術(shù)適應(yīng)證，不片面追求大骨瓣減壓；（2）術(shù)中用人工硬腦膜嚴(yán)密減張修補硬膜；（3）不過度使用脫水藥；（4）蛛網(wǎng)膜下腔積血患者術(shù)后常規(guī)每日腰穿放出血性腦脊液，防止腦脊液循環(huán)受阻；（5）腦膨出患者，早期應(yīng)用彈力繃帶包扎保持顱壓相對穩(wěn)定；（6）術(shù)后3個月以上仍有硬膜下積液且腦膨出不重，可切小口放出積液后嚴(yán)密縫合假性硬膜，用塑性鈦網(wǎng)修補，變成密閉顱腔。

CT檢查能夠?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)、心血管、腹腔臟器、盆腔器官、骨與關(guān)節(jié)等病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷,但是臨床醫(yī)師仍需掌握好CT檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥,并做好相關(guān)防護(hù)措施,最大限度減少受檢者的損害。

隨著城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的飛速發(fā)展，地面硬化阻斷了地表水的下滲和地下水的補給，進(jìn)而加劇了降雨匯流，使得寶貴的雨水資源白白流失，因此，如何解決在城市中地面要硬化又要減少地面與原地表的阻斷這一矛盾，是擺在水保工作者面前的一道課題。臺灣品岱公司研發(fā)的JW生態(tài)工法技術(shù)為該課題提供了一個解決方案。JW生態(tài)工法系列之結(jié)構(gòu)性空調(diào)導(dǎo)水鋪面，系利用物理原理、水泥特性及以塑膠不易腐化特性，做成導(dǎo)水透氣架構(gòu)并取代鋼筋，鋪面灌漿后，形成會呼吸的混凝土鋪面，利于生態(tài)保護(hù)，利于城市儲存雨水滯洪防災(zāi)和凈化空氣吸附塵埃，對汽車排放之污染物亦有吸附及降低的作用。

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Clinical analysis and treatment of subdural effusion after decompressive craniectomy

Li Hongqi, Wang Shengli,Guo Rongzeng,Zhao Yu,Zang Yongqiang. Deparment of Neurosurgery,the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Shijiazhuang 050081,China

Li Hongqi,Email:hongqi0101@sina.com

Objective To investigate the risk factors and treatment of subdural effusion after decompressive craniectomy. Methods From December 2014 to December 2016 in the Department of Nerurosurgery of the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,a total of 31 patients with subdural effusion after decompressive craniectomy were selected,and their clinical data were retrospectively analyzed,the cases with subdural effusion were treated by elastic bandage and lumbar puncture drainage,the patients who were difficult to cure were cut a small dural to release subdural effusion,then made up with shaping titanium mesh after suture. Results Of the 28 cases with ipsilateral subdural effusion treated by decompressive craniectomy received elastic bandage pressure bandage,plastic titanium mesh repair was performed in 2 cases with effusion after skull repair,3 patients with contralateral subdural effusion and falx subdural effusion lumbar puncture and elastic bandage.Followe-up lasted 3 months to 1 year in all the cases,no subdural effusion recurrence was observed reexamination of skull CT. Conclusion Application of elastic bandage dressing bone window for patients with subdural effusion after decompressive craniectomy is conducive to maintain the pressure balance of the cranium and the reduction and generation of subdural effusion,and prevent excessive swelling of brain tissue to improve prognosis.

Decompressive craniectomy;Subdural effusion;Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.006

050081石家莊，武警河北總隊醫(yī)院神經(jīng)外科

李紅旗，Email：hongqi0101@sina.com

2017-05-22）

馬帥）

李紅旗,王勝利,郭榮增,等.去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床分析及治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):348-350.