經額竇腔取出額竇內金屬異物一例報告

石林 薛航 劉順順 張偉濤 楊洪發(fā) 付雙林

·病例報告·

經額竇腔取出額竇內金屬異物一例報告

石林 薛航 劉順順 張偉濤 楊洪發(fā) 付雙林

開放性顱腦損傷； 額竇異物； 外科手術

開放性顱腦損傷是現代生活中常見的顱腦損傷類型[1-4]。開放性顱腦創(chuàng)傷是現代人類社會的一大公害。在我國，隨著交通運輸、建筑及制造業(yè)等的飛速發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷已成為社會勞動力損失最重要的原因之一。手術方式的不同對患者的預后也有著不同的影響[5]。但因意外造成額竇內金屬異物嵌插致開放性顱腦損傷患者卻很少見，額竇異物嵌插一般由外傷引起，易診斷，多需要經外科手術取出異物，術后效果良好，部分出現腦脊液漏、感染及其他神經系統(tǒng)體征，通過本例病患，總結額竇異物嵌插的診斷以及治療方法。

額竇一般2歲開始發(fā)育，約20歲發(fā)育完畢，位于額骨中，左右各一，雙側發(fā)育不對稱，可分為前壁、后壁、底壁、內壁[6]。額竇引流方式分為直接引流到中鼻道和經篩漏斗引流至中鼻道。額竇異物嵌插一般是由于車禍、墜落傷，意外導致的顱腦損傷，按其是否造成硬腦膜的破損可以分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。國內外對于顱腦損傷、額竇異物的處理已有諸多報道，但對于額竇異物嵌插造成顱腦損傷的報道少見?，F報道額竇金屬異物嵌插患者1例，以期為臨床醫(yī)生提供初步建議。

病例資料 男性，32歲，職業(yè)獸醫(yī)，因“顱骨異物”于2016年10月12日19:45收治于吉林大學第一醫(yī)院神經創(chuàng)傷外科。當天13:30左右因給牛注射疫苗被牛踢傷，致獸用16號不銹鋼注射針頭折斷，針柄扎中右側眉心處，整體刺入顱骨內，傷后患者意識尚可，右側鼻腔有血性液體流出，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，家屬立即將患者送往當地醫(yī)院，進行清創(chuàng)縫合，并肌注破傷風，行頭部CT提示：顱骨異物。

入院查體：體溫36.7°C，GCS評分15分，神清語明，查體配合，右側眉弓及鼻根部可見一長約2 cm皮膚裂傷，已清創(chuàng)縫合，局部腫脹，神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院后行影像學檢查，顱腦CT示右側額竇及右側額部顱內見結節(jié)狀極高密度影及放射狀偽影，病灶穿透額竇壁，鄰近腦組織顯示欠清，額竇內外壁不連續(xù)。右側額部、鼻部皮下軟組織影增厚，密度增高。右側篩竇、額竇見高密度影。顱腦CT提示：（1）右側額竇及右側額部顱內極高密度影，考慮異物，伴額竇內外壁骨折及周圍軟組織腫脹；（2）右側篩竇、額竇少量積液或炎癥（圖1A）。顱底CT示顱底各部腦組織密度形態(tài)未見異常，顱底腦室，腦池形態(tài)未見異常。顱底骨質未見異常破壞增生。右側額竇及右側額部顱內見結節(jié)狀極高密度影及其放射狀偽影，病灶穿透額竇壁，鄰近腦組織顯示欠清，額竇內外壁不連續(xù)。右側額部、鼻部皮下軟組織影增厚，密度增高（圖1B）。顱底CT提示：（1）顱底CT平掃未見明顯異常；（2）右側額竇及右側額部顱內極高密度影，考慮異物，伴額竇內外壁骨折及周圍軟組織腫脹；（3）右側篩竇、額竇少量積液或炎癥。顱骨側位片示：額骨見金屬影嵌入，余顱骨內外板連續(xù)；未見明確骨質疏松、破壞及增生現象（圖1C）。臨床診斷：開放性顱腦損傷、外傷性腦脊液鼻漏、顱骨異物。

手術治療及術后復查：患者入院后，結合其臨床表現，并仔細閱讀頭部CT及X線片檢查，初步判斷異物下方硬腦膜有破損，為開放性顱腦損傷，需行外科手術取出異物，修補硬腦膜破損，考慮患者傷口處皮膚破損已經縫合，且意識狀態(tài)良好，欲完善術前準備以后擇期行顱內異物取出術。術前詳細研究手術方案：冠狀切口右額開顱顱底入路，右側過中線向左側適當延伸，保證右側眉弓暴露。術中發(fā)現異物的頭尾端恰好卡于額竇內外側壁，內部部分異物稍向內凹陷 （圖2A）。若從額竇外側將異物鉗出，需擴大外側壁，使額竇骨損傷進一步加大，因此于竇腔內試夾取異物，發(fā)現異物松動，遂延上外側逐步松動，拔出異物（圖2B），見額竇內外側壁骨質缺損，內壁下方硬膜破損，無腦脊液漏出。電凝止血，人工免縫硬膜修補破損硬膜，徹底刮除右側額竇粘膜，取小塊顳肌筋膜填塞竇腔，涂抹生物膠水，再填塞顳肌，后再填入顳肌筋膜（圖2C）。徹底填塞額竇內外壁骨缺損處及額竇上方開口。骨瓣還納。術后未見明顯發(fā)熱，腦脊液漏等不良反應，復查頭部CT，異物已被取出，額竇腔內用顳肌填塞，腦內未見明顯出血（圖2D）。出院后，定期隨訪4個月，患者未出現腦脊液漏及發(fā)熱等表現。

圖1 患者術前影像學資料

圖2 患者術中和術后的影像學資料

討論 額竇異物主要見于外傷，致額竇內外壁的損傷，多伴有腦損傷，病情較重，對患者造成不可逆性的損傷。本例針柄穿過額竇內外側壁，造成腦內輕度損傷，患者神清語明，此類患者少見，術前充分分析患者傷情，根據常規(guī)開放性顱腦外傷手術進行充分的術前準備，并選擇手術入路方式。由于患者額竇發(fā)達，異物滯留位置剛好在額竇內外側壁之間，嘗試從竇腔取出異物成功，較以往報道的術式，使患者避免了從額竇外側壁取出異物并擴大骨缺損范圍導致的額外損傷以及過程中對硬腦膜、腦實質的不必要損害，在較大程度上保護了患者的原有功能區(qū)[7-8]。由此得出，外科醫(yī)師在治療疾病的過程中，應該嚴格按照原則處理病情，但在特殊罕見的情況下，應該靈活變通，在不違反原則的前提下，大膽創(chuàng)新，選擇對患者損傷小的方式解除患者的疾患。該手術從額竇腔將異物取出，是根據患者病情制定的方案，但從竇腔內操作視野受限，對于碎骨片的處理不如從額竇外側壁精細，很可能因避免皮膚及額竇外側壁骨質的進一步損傷而遺漏部分碎骨片。

額竇異物的診斷主要依據病史及影像學檢查。雖然大部分患者伴有前額部的開放性損傷，診斷較易明確。但仍有部分病患者無明顯的開放性損傷，在診斷過程中，由于醫(yī)師的經驗不足或者考慮不充分，造成遺漏，使異物未取出，從而導致異物滯留竇腔或者未及時縫合異物刺破的硬腦膜，而發(fā)生術后腦脊液漏、額竇炎以及顱內感染等嚴重并發(fā)癥[9-10]。額竇異物術后并發(fā)感染久治不愈，通常需要考慮4個因素[11]：（1）額竇壁骨折后感染形成骨髓炎或并發(fā)死骨形成；（2）術后并發(fā)異物存留或填充物感染；（3）開放性骨折并發(fā)特異性感染；（4）腦脊液漏并發(fā)逆行感染。為了規(guī)避這一問題，外傷發(fā)生后必須經過嚴格的清創(chuàng)縫合術，術前明確診斷，及時制定最有效的治療方案。術中注意無菌操作，直觀地明確了前顱底額竇的界限，充分暴露異物，盡量完全將異物取出，并及時發(fā)現有無硬腦膜的破損，以便及時縫合破損的硬腦膜，盡可能防止術后腦脊液漏的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。保護患者原有解剖結構的完整性及其注意保護和修補因異物損傷的結構，嚴格止血與消毒，盡量避免顱內并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

術后的定期復查及定期隨訪對于額竇手術的效果的作用不可忽視，術后用藥及復查不到位且易產生瘢痕及肉芽組織增生，使得開放的額竇易于重新閉鎖[13]。將導致術后腦脊液逆行感染，發(fā)生顱內感染發(fā)生率大大升高，導致患者臨床死亡。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.012

130021長春，吉林大學第一醫(yī)院神經創(chuàng)傷外科

楊洪發(fā)，Email：yanghongfa@163.com

2017-07-26）

馬帥）

石林,薛航,劉順順,等.經額竇腔取出額竇內金屬異物一例報告[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):373-375.