我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)辦法比較

青島、南通、荊門、上海、安慶和成都作為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，先后出臺(tái)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試行辦法。本文從覆蓋范圍、資金來源、受益資格、護(hù)理方式四個(gè)方面對(duì)六市試行辦法主要內(nèi)容進(jìn)行比較，探究六市現(xiàn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行辦法的優(yōu)勢(shì)與不足。借鑒國(guó)外成功的護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的若干思考。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為那些因年老、疾病或傷殘需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，人們經(jīng)常形象的將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稱為“銀色拐杖”。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，解決長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理問題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度受到我國(guó)重視。2016年人社廳發(fā)布了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，確立青島等十五個(gè)城市為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市。其中青島、南通、荊門、上海、安慶和成都（按出臺(tái)試行辦法的時(shí)間排序）根據(jù)城市具體情況制定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試行辦法。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在我國(guó)尚處于探索階段，通過研究六市現(xiàn)行制度對(duì)未來我國(guó)形成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架有重大意義。

一、試點(diǎn)辦法主要內(nèi)容比較

1.覆蓋范圍

六市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行辦法的參保對(duì)象都包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。在此基礎(chǔ)上青島、南通、上海將參保人群進(jìn)一步擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，但上海只覆蓋60歲及以上的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。荊門、安慶、成都長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍不包括居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

2.資金來源

六市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金都主要來源于單位和職工繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼（見表1）。青島、南通、上海居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源都以個(gè)人繳費(fèi)為基礎(chǔ)，但在財(cái)政補(bǔ)貼和居民醫(yī)療統(tǒng)籌基金方面三地有選擇的根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況包括其中一到二個(gè)方面。同時(shí)六市繳費(fèi)方式不一，按比例繳費(fèi)和按固定金額繳費(fèi)的情況都存在。

3.受益資格

六市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行辦法都依據(jù)具體的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)確定受益資格，但六市失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（見表2）。青島、南通、荊門、安慶依據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》將失能人員分四類，根據(jù)各地情況確定中度或以上的失能人員享受保險(xiǎn)待遇；上海自行制定失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并將失能人員照護(hù)等級(jí)分為六級(jí)，對(duì)于不同照護(hù)等級(jí)的失能人員提供有差別的護(hù)理服務(wù)；成都失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)正在制定中。

4.護(hù)理方式

青島護(hù)理服務(wù)形式包括醫(yī)療專戶、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理和社區(qū)巡護(hù)，符合條件的參保職工可以選擇任意一種形式；南通、荊門、安慶和成都除醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理需要滿足特定條件外參保人員可以自行選擇護(hù)理形式；上海護(hù)理服務(wù)規(guī)定最為細(xì)致，分為社區(qū)居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、住院醫(yī)療護(hù)理，尤其是居家護(hù)理服務(wù)根據(jù)失能評(píng)定等級(jí)確定每周上門服務(wù)的次數(shù)，住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)經(jīng)過老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估后才能享受。六市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于不同的護(hù)理服務(wù)方式提供不同報(bào)銷比例。荊門、上海、成都居家護(hù)理的報(bào)銷比例高于另兩種護(hù)理方式體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則。

二、六市試點(diǎn)辦法主要優(yōu)勢(shì)與不足

1.優(yōu)勢(shì)

首先，青島、南通、上海的覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，基本上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，使得有護(hù)理需求的參保人員得到保障。

其次，六市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)職工參保的籌資渠道多元化。不僅來自于單位和職工個(gè)人繳費(fèi)，同時(shí)財(cái)政予以適當(dāng)補(bǔ)貼。通過三方籌資共同進(jìn)行責(zé)任分擔(dān)對(duì)參保人員進(jìn)行保障。

最后，六市在護(hù)理方式上逐步多樣化，機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理相結(jié)合，為參保人員提供不同護(hù)理方式選擇。并且對(duì)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理方式的待遇享受者實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入評(píng)估，以此來減少醫(yī)療資源占用。

2.不足

首先，在覆蓋范圍上，荊門、安慶、成都都只覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。這種相對(duì)狹窄的覆蓋范圍優(yōu)先解決制度上容易操作的職工，而忽略迫切需要護(hù)理保險(xiǎn)的人群——居民，相較于職工，居民由于其抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求是更大的，缺乏對(duì)這類人群的保障不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)立的初衷。從國(guó)際上來看，在日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋了40歲以上的全體國(guó)民，即使沒有實(shí)行國(guó)民全覆蓋，但是覆蓋了所有風(fēng)險(xiǎn)較大的人群。根據(jù)老齡辦統(tǒng)計(jì)，2015年全國(guó)城鄉(xiāng)失能、半失能老年人占老年人口的比例達(dá)到了18.3%，總數(shù)約為4063萬人?？梢姡覈?guó)現(xiàn)行有護(hù)理需求的老人數(shù)量非常多，所以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)至少應(yīng)當(dāng)對(duì)老年人實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

其次，在受益資格上，六市失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及享受待遇條件不一，各自為政，易造成未來老年護(hù)理保險(xiǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重的“碎片化”局面。因此，借鑒國(guó)際通用的失能老人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》，在制度設(shè)計(jì)時(shí)就可以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)久運(yùn)行。

最后，在護(hù)理方式上，六市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度雖然都包括居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理三種方式，但機(jī)構(gòu)護(hù)理仍是大多數(shù)保障對(duì)象選擇的方式。我國(guó)在傳統(tǒng)儒家思想的影響下，“家文化”始終在人們心中占有重要的地位，因此“家庭護(hù)理”應(yīng)該被更加重視。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就是家庭護(hù)理優(yōu)先于其他護(hù)理方式，強(qiáng)調(diào)以疾病預(yù)防和康復(fù)為主的家庭護(hù)理服務(wù)，對(duì)于進(jìn)行家庭護(hù)理的成員進(jìn)行政策方面的鼓勵(lì)。當(dāng)然為保證護(hù)理質(zhì)量，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金對(duì)家庭非正式護(hù)理人進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)，并且通過定期的家庭訪問對(duì)其護(hù)理質(zhì)量和能力進(jìn)行評(píng)估。因此，我國(guó)應(yīng)從制度設(shè)計(jì)上重視家庭護(hù)理服務(wù)。

三、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的若干思考

第一，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋，居民優(yōu)先保障。在因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能時(shí)，城鄉(xiāng)居民由于經(jīng)濟(jì)收入不穩(wěn)定、水平較低屬于更弱勢(shì)的群體，因而需要對(duì)居民進(jìn)行優(yōu)先保障。德國(guó)作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)典型代表國(guó)家，參保對(duì)象實(shí)行“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的廣覆蓋。鄭功成教授也說過失能老年人的護(hù)理問題，既關(guān)系到老年人的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量，又關(guān)系到傳統(tǒng)文化傳承和社會(huì)的和諧穩(wěn)定，需要國(guó)家和全社會(huì)高度重視。因此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮覆蓋所有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。

第二，資金籌集在個(gè)人方面應(yīng)更加公平。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)同時(shí)覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員的試點(diǎn)城市，職工醫(yī)保的參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)際從醫(yī)保個(gè)人賬戶余額中劃轉(zhuǎn)，并沒有另行繳費(fèi)；居民醫(yī)保參保人員則需要實(shí)際繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。相較而言，城鄉(xiāng)居民承擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)壓力。全國(guó)人大內(nèi)務(wù)司法委員會(huì)調(diào)研組在今年發(fā)布的調(diào)研報(bào)告中也指出，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度宜獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，資金單獨(dú)籌集、獨(dú)立建賬、單獨(dú)監(jiān)管、單獨(dú)使用。因此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)要以公平為原則，職工和居民都應(yīng)另行繳納保險(xiǎn)費(fèi)，不得從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)同時(shí)考慮對(duì)不同收入的人群實(shí)行以工資水平為基礎(chǔ)差別繳費(fèi)費(fèi)率。

第三，受益資格在頂層設(shè)計(jì)上應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。六市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行辦法中享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的條件不同。在失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)方面，除成都外五地試點(diǎn)有兩種不同的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)客觀上必然會(huì)造成各地制度混亂，不利于我國(guó)未來長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌規(guī)劃。借鑒日本和德國(guó)都是由專業(yè)人員統(tǒng)一認(rèn)定護(hù)理等級(jí)為參保人員提供護(hù)理服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)統(tǒng)一受益資格。

第四，護(hù)理方式上優(yōu)先家庭護(hù)理。戴衛(wèi)東教授曾表示老年人在“熟人社會(huì)”里接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)也有利于提高老年人的生命質(zhì)量，因?yàn)槔夏耆说木褓狆B(yǎng)在晚年更為重要。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)可以在傳統(tǒng)“家文化”的基礎(chǔ)上提倡家庭成員通過專業(yè)培訓(xùn)后承擔(dān)家庭護(hù)理服務(wù)。通過對(duì)非正式家庭護(hù)理人提供現(xiàn)金或者其他優(yōu)惠措施的方式來鼓勵(lì)家庭護(hù)理，同時(shí)對(duì)其護(hù)理進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)督來保障服務(wù)的質(zhì)量。（作者單位為蘇州大學(xué)社會(huì)學(xué)院）

作者簡(jiǎn)介：朱瑋琪（1996—），女，江蘇常州人，蘇州大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)、法學(xué)第二專業(yè)在讀，主要研究社會(huì)保障理論。