社會資本對中國中老年慢性病患者健康的影響

李甲森， 馮星淋

·社會因素與健康·

社會資本對中國中老年慢性病患者健康的影響

李甲森， 馮星淋

目的研究社會資本對中國中老年慢性病患者健康狀況的影響。方法從中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)2011年和2013年追蹤數(shù)據(jù)中獲取8 818名中老年慢性病患者的資料，以人際信任、社會支持和社會參與度量社會資本，采用Logistic回歸分析滯后期社會資本與中老年慢性病患者當(dāng)期自評健康和心理健康的關(guān)系，從而控制社會資本與健康的雙向因果關(guān)系引起的內(nèi)生問題。結(jié)果在控制了滯后期個人特征、社會經(jīng)濟地位、生活方式和健康狀況后，人際信任(OR=1.144，P=0.041)和社會支持(OR=1.272，P<0.001)與中老年慢性病患者的自評健康呈正相關(guān)，社會參與與自評健康關(guān)系不顯著(OR=1.073，P=0.210)。人際信任(OR=1.146，P=0.031)、社會支持(OR=1.323，P<0.001)和社會參與(OR=1.174，P=0.003)均與中老年慢性病患者的心理健康呈正相關(guān)。結(jié)論人際信任、社會支持和社會參與有助于改善中國中老年慢性病患者的健康狀況，有必要將提高社會資本納入“將健康融入所有政策”的思考中。

社會資本； 慢性?。?健康決定因素； 中老年人

健康的社會決定因素和“將健康融入所有政策”(health in all policies，HiAP)是近年來社會醫(yī)學(xué)研究的熱點。HiAP的核心是確定非衛(wèi)生部門針對健康決定因素可以采取的行動來促進居民健康[1]。其中，針對社會資本的研究近年來備受關(guān)注[2]。社會資本指的是社會組織的某種特征，如信任、規(guī)范和網(wǎng)絡(luò)，它們可以通過促進合作行動而提高社會效益[3]。根據(jù)Grossman[4]的健康生產(chǎn)理論，對社會資本的投資，將直接影響到健康的產(chǎn)出。近20年來，西方發(fā)達國家開展了大量社會資本與健康關(guān)系的研究，為應(yīng)對人口老齡化和慢性病流行的政策制定奠定了基礎(chǔ)。然而，我國社會資本與中老年人健康關(guān)系的研究還很匱乏，針對慢性病患者的研究更為少見，且國內(nèi)研究大多使用橫斷面數(shù)據(jù)，沒有控制社會資本的內(nèi)生性，只能確定社會資本與健康的相關(guān)關(guān)系，無法推斷其中的因果關(guān)系。探究兩者之間的因果關(guān)系，對于理解其作用機制和制定相關(guān)干預(yù)措施有重要指導(dǎo)意義。因此，本文利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，分析滯后期社會資本與當(dāng)期自評健康和心理健康的關(guān)系，控制其反向因果關(guān)系，從而探究社會資本對我國中老年慢性病患者健康的影響，為提高中老年慢性病患者健康狀況提供政策建議，為我國慢性病防控政策的制定和HiAP的實踐提供實證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)2011年全國基線調(diào)查和2013年追訪調(diào)查。CHARLS 2011年全國基線調(diào)查采用多階段分層概率比例規(guī)模抽樣方法，在全國抽取了28個省(直轄市)150個縣(區(qū))450個村(社區(qū))，再根據(jù)CHARLS-GIS軟件隨機抽樣結(jié)果確定家戶抽樣比例，最終完成了對10 257戶家庭、17 708位個人的調(diào)查，總體上代表了中國45歲及以上的中老年人群[5]。2013年共追訪到15 678人，去除健康、社會資本和控制變量有缺失的樣本之后，最終追訪成功中老年慢性病患者8 818人。

1.2 研究內(nèi)容與方法

本研究將經(jīng)醫(yī)生診斷患有高血壓、血脂異常、糖尿病、惡性腫瘤、慢性肺部疾患、肝臟疾病、心臟病、卒中、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、精神問題、與記憶相關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘中任意一種疾病的調(diào)查對象定義為慢性病患者，通過自評健康與心理健康來評價中老年慢性病患者健康狀況。自評健康和心理健康均為二分類變量。自評健康通過問題“您認為您的健康狀況怎么樣？”來測量，將回答“很好、好”定義為自評健康好，其他定義為自評健康差。心理健康采用10條目抑郁水平評定量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CESD -10)測定，評分為0～30[6]。將CESD -10評分≥10定義為心理健康差[7]，<10定義為心理健康好。

社會資本包括感知型社會資本和結(jié)構(gòu)型社會資本，本研究用人際信任和社會支持衡量感知型社會資本，用社會參與衡量結(jié)構(gòu)型社會資本。本文參考Shen[8]的研究，同時考慮到我國中老年人村落和家族歸屬觀念根深蒂固，用“本村/社區(qū)出生”作為人際信任的代理變量，以“如果以后您在日常生活方面需要照顧，有親人(除了配偶以外)或朋友能長期幫助您嗎？”問題衡量感知信任。社會參與則以“您過去一個月是否進行了下列社交活動？”問題來測量，由于炒股和上網(wǎng)與個人的社會資本關(guān)聯(lián)不大[2]，本文未予考慮，共選取跟朋友交往、參與棋牌活動、無償向親友鄰居提供幫助、去公園跳舞或健身、參加社團組織活動、志愿者或慈善活動、無償照顧病殘人士、上學(xué)或參加培訓(xùn)課程8項活動衡量社會參與?？刂谱兞堪▊€人特征(年齡、性別、婚姻狀況)、社會經(jīng)濟地位(居住地、教育水平、經(jīng)濟水平)、慢性病數(shù)目以及生活方式(吸煙、喝酒)?？紤]到家庭年人均消費性支出可以衡量長期收入，尤其適用于沒有現(xiàn)時收入的退休人群[9]，故用家庭年人均消費性支出衡量“經(jīng)濟水平”，并以其三分位數(shù)分為“低、中、高”三組。

1.3 統(tǒng)計分析

運用Stata 12.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，單因素分析采用卡方檢驗。多因素分析采用二元Logistic回歸，具體的計量模型設(shè)定如下：

Logit(Hit)=β0+β1SCit-1+β2Hit-1+β3Xit-1+εit

在方程中，Hit和Hit-1分別表示當(dāng)期(2013年)和基期(2011年)自評健康(或均為心理健康)，SCit-1表示基期社會資本變量，Xit-1表示基期其他控制變量。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在8 818位中老年慢性病患者中，年齡以45～60歲組居多(50.8%)，女性(53.9%)多于男性(46.1%)，有配偶同居人群占83.3%，文盲人群居多(47.4%)，農(nóng)村居民居多(62.7%)，大多數(shù)患者僅患有1種慢性病(43.6%)，吸煙人群占38.7%，喝酒人群占30.5%。經(jīng)濟水平低、中、高人群的家庭年人均消費性支出的均值分別為2 057元、5 086元、16 150元?；?2011年)自評健康好的人群占21.2%，心理健康好的人群占58.1%，當(dāng)期(2013年)自評健康好的人群占20.6%，心理健康好的人群占64.0%。對于社會資本，有人際信任人群占48.6%，有社會支持人群占68.4%，有社會參與人群占48.9%。見表1。

2.2 影響中老年慢性病患者健康的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，中老年慢性病患者的當(dāng)期自評健康在基期人際信任、社會支持、社會參與、健康狀況、年齡、性別、教育水平、居住地、經(jīng)濟水平、慢性病數(shù)目、吸煙狀況、喝酒狀況方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中老年慢性病患者的當(dāng)期心理健康在基期人際信任、社會支持、社會參與、健康狀況、性別、婚姻狀況、教育水平、居住地、經(jīng)濟水平、慢性病數(shù)目、吸煙狀況、喝酒狀況方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 影響中老年慢性病患者健康的多因素分析

中老年慢性病患者健康影響因素的多因素Logistic回歸顯示，人際信任(OR=1.144，P=0.041)和社會支持(OR=1.272，P<0.001)與中老年慢性病患者的自評健康呈正相關(guān)，社會參與對自評健康影響不顯著。人際信任(OR=1.146，P=0.031)、社會支持(OR=1.323，P<0.001)和社會參與(OR=1.174，P=0.003)均與中老年慢性病患者的心理健康呈正相關(guān)。見表2。

75歲以上、城鎮(zhèn)居住、高經(jīng)濟水平、喝酒的人群自評健康好的概率較高，女性、慢性病數(shù)目為2種或3種及以上、吸煙的人群自評健康好的概率較低。此外，60～75歲或75歲以上、小學(xué)文化或初中及以上、城鎮(zhèn)居住、喝酒的人群心理健康好的概率較高，女性、慢性病數(shù)目為2種或3種及以上的人群心理健康好的概率較低。見表2。

表1 中老年慢性病患者健康影響因素的單因素分析

注：對于心理健康，將CESD -10量表有缺失的樣本刪除后，樣本為7 474人

表2 中老年慢性病患者健康影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性病是我國居民健康的頭號威脅，慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國居民總死亡構(gòu)成的85%以上、疾病總經(jīng)濟負擔(dān)的70%[10]，慢性病的預(yù)防和控制也已成為我國亟待解決的難題。盡管新醫(yī)改以來，我國投入大量的資源防治慢性病，但收效甚微[11-12]。2013年第八屆國際健康促進大會提出的HiAP的概念框架為慢性病防控帶來了新的視角，也對健康決定因素的深入研究提出了更迫切的要求，而在決定健康的社會因素中，社會資本近年來備受關(guān)注。

3.1 社會資本與中老年慢性病患者健康水平呈正相關(guān)

目前國內(nèi)關(guān)于社會資本對健康影響的研究結(jié)論尚不一致，其原因眾多。一方面，社會資本對健康的影響可能隨著地區(qū)、人群和時期變化;另一方面，各研究的研究方法不盡相同，對社會資本的定義和測量指標也缺乏一致性[13]。考慮到基期社會資本發(fā)生早于當(dāng)期健康，一定程度上控制了反向因果作用，提高了因果關(guān)系推斷的可信性[14-15]，本研究利用追蹤數(shù)據(jù)，通過控制基期(2011年)健康和其他控制變量，探究基期社會資本對當(dāng)期(2013年)健康的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人際信任和社會支持與中老年慢性病患者的自評健康呈正相關(guān)，社會參與對自評健康無顯著影響，本研究結(jié)果與Meng[16]和Yip[17]研究結(jié)果一致，與王江蓉等[18]研究結(jié)果不完全一致。本文也發(fā)現(xiàn)，人際信任、社會支持和社會參與均與中老年慢性病患者的心理健康呈正相關(guān)，這與大多數(shù)研究一致[19]。

3.2 社會資本可通過多種機制影響慢性病患者的健康

社會資本通過多種途徑促進慢性病患者的健康。如人際信任可以增加安全感，促進慢性病患者參與社會活動[20]；社會支持可以幫助慢性病患者端正對疾病的認識、獲取更多的疾病信息、提高對疾病的保健意識[21]，也可以提高慢性病患者的服藥依從性[22]；社會參與可以促進慢性病患者產(chǎn)生對自己和他人的責(zé)任感，從而降低危險行為發(fā)生的可能性[23]。此外，社會資本與不吸煙、足夠的睡眠、均衡的蔬菜攝入和身體鍛煉等良好的生活方式相關(guān)[24]，可以通過改善慢性病患者的生活方式促進健康。但本研究也發(fā)現(xiàn)社會參與對中老年慢性病患者自評健康無顯著影響，這可能是由于中國居民有限的社會參與被用于提高社會經(jīng)濟地位，而非健康水平，減弱了社會參與對健康的積極作用[17]，并且社會參與需要個體在日常生活中做更大的資源和精力投入，而這往往會給健康帶來一些負面影響[25]，從而導(dǎo)致社會參與對自評健康的影響無意義。

3.3 農(nóng)村女性慢性病患者健康狀況值得關(guān)注

本研究發(fā)現(xiàn)，女性、農(nóng)村居住的慢性病患者自評健康和心理健康狀況都較差，隨著慢性病數(shù)目的增加，患者的自評健康和心理健康狀況也更差，因此要加強對農(nóng)村、女性、多種慢性病共存的患者的關(guān)注。值得注意的是，喝酒的慢性病患者其自評健康和心理健康都要更好，這可能是由于喝酒的慢性病患者病情相對較輕，或?qū)ζ渥陨斫】禒顩r關(guān)注不夠、要求較低，自我健康評價偏高。并且喝酒作為中國社交活動的主要方式，往往意味著更廣泛的交際，對心理健康有一定的正向作用。

3.4 建議

為了改善中老年慢性病患者的健康狀況，要將提高社會資本作為HiAP的一個切入點，將其融入到以政府為主導(dǎo)、多部門合作、社會廣泛參與的慢性病防控體系中。為此，本文提出如下政策建議。

3.4.1營造和諧社會氛圍，提高人際信任水平政府應(yīng)積極營造和諧的社會氛圍，緩解社會矛盾，促進良好社會關(guān)系的建立。一方面，政府可綜合應(yīng)用政策宣傳、媒體報道等方式，營造相互信任、互幫互助、和諧相處的社會風(fēng)氣；另一方面，政府要給予一定激勵措施，調(diào)動村委會和居委會干部的積極性，以村落/社區(qū)為單位，積極構(gòu)建和諧社區(qū)，這有助于提高中老年慢性病患者對政府、社會和他人的信任水平。此外，政府要激勵中老年慢性病患者積極參加有益身心的社會活動，如加入慢性病患者互助團體和社區(qū)中老年人志愿團體等，社會活動可以促進中老年慢性病患者與他人的交流，從而提升對他人的信任。

3.4.2健全社會保障制度，完善社會支持體系中老年慢性病患者的社會支持一方面來自于親人和朋友，另一方面來自于集體和政府。為此，政府要加快推動和普及養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度的步伐，加大社會保障制度對弱勢群體(如農(nóng)村、女性、患多種慢性病的患者)的保障力度。政府要提供相應(yīng)的醫(yī)療優(yōu)惠政策，如指定慢性病藥物低價或免費提供、提高公共衛(wèi)生項目的人均費用標準等，減輕慢性病給患者個人和家庭帶來的經(jīng)濟負擔(dān)。同時，政府要鼓勵居委會干部給中老年慢性病患者提供足夠的關(guān)懷和溫暖，鼓勵孝順父母、互幫互助等傳統(tǒng)美德的弘揚，通過完善親友、社區(qū)、政府三級的社會支持體系，提高中老年慢性病患者健康狀況。

3.4.3加大活動設(shè)施建設(shè)投入，提高社會參與積極性政府要設(shè)立專項資金項目，加大對社區(qū)中老年活動設(shè)施建設(shè)的投入。通過建立社區(qū)活動室、文化活動場館和交通設(shè)施，為中老年慢性病患者進行社會交往和社會參與提供便利條件，并對社區(qū)提供資金支持，經(jīng)常組織開展適合中老年慢性病患者的娛樂活動和比賽項目[26]，也可開展社區(qū)健康講堂活動。對積極組織和參與社會活動的中老人提供資金補貼或禮品，從而調(diào)動中老年慢性病患者參與的積極性。同時，民間組織、非政府組織等社會組織要發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極組織門檻較低、資源投入較少，以提高身心健康為導(dǎo)向的社會活動，共同促進中老年慢性病患者的社會參與。

(致謝：感謝北京大學(xué)國家發(fā)展研究院提供的CHARLS數(shù)據(jù)。)

[1] 張艷春，秦江梅.將健康融入所有政策視角下慢性病防控的挑戰(zhàn)和對策——基于我國健康城市的典型調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7(1)：65-69.

[2] 薛新東，劉國恩.社會資本決定健康狀況嗎——來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的證據(jù)[J].財貿(mào)經(jīng)濟，2012(8)：113-122.

[3] Putnam RD.Making democracy work：civic traditions in modern Italy[M].Princeton NJ：Princeton University Press，1993.

[4] Grossman M.On the concept of health capital and demand for health[J].J Health Econ，2008，27(3)：564-584.

[5] 趙耀輝，Strauss J，楊功煥，等.中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查—2011-2013年全國基線調(diào)查用戶手冊[M].北京：北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心，2013.

[6] 任杰，馬愛霞，劉國恩.簡版流調(diào)中心抑郁量表在中老年人群中的結(jié)構(gòu)[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2014(10)：77-79.

[7] Andresen EM，Malmgren JA，Carter WB，et al.Screening for depression in well older adults：evaluation of a short form of the CES-D[J].Am J Prev Med，1994，10(2)：77-84.

[8] Shen Y.Social capital and health among older adults in China：a multilevel analysis[D].Denton：University of North Texas，2012.

[9] Asadul I，Russell S.Do fertility control policies affect health in old age? Evidence from China's one-child experiment[J].Health Econ，2015，24(5)：601-616.

[10] 孔靈芝.中國慢性病防治規(guī)劃解讀[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2012，20(5)：502-503.

[11] Feng XL，Pang M，Beard J.Health system strengthening and hypertension awareness，treatment and control：data from the China Health and Retirement Longitudinal Study[J].Bull World Health Organ，2014，92(1)：29-41.

[12] Niu H，Tian M，Ma A，et al.Differences and determinants in access to essential public health services in China：a case study with hypertension people and under-sixes as target population[J].Chinese Med J，2014，127(9)：1626-1632.

[13] Giordano G，Bjork J，Lindstrom M.Social capital and self-rated health—A study of temporal(causal)relationships[J].Soc Sci Med，2012，75(2)：340-348.

[14] Lau YK，Ataguba JE.Investigating the relationship between self-rated health and social capital in South Africa：a multilevel panel data analysis[J].BMC Public Health，2015，15(1)：266-276.

[15] Murayama H，F(xiàn)ujiwara Y，Kawachi I.Social Capital and Health：a review of prospective multilevel studies[J].J Epidem，2012，22(3)：179-187.

[16] Meng T，Chen H.A multilevel analysis of social capital and self-rated health：Evidence from China[J].Health Place，2014，27(3)：38-44.

[17] Yip W，Subramanian SV，Mitchell AD，et al.Does social capital enhance health and well-being? Evidence from rural China[J].Soc Sci Med，2007，64(1)：35-49.

[18] 王江蓉，張拓紅.中國成年居民社會資本相關(guān)因素與健康自評的關(guān)系[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，44(3)：392-396.

[19] 王輝，馬穎，孟燦，等.我國社會資本與老年心理健康研究的系統(tǒng)評價[J].中華疾病控制雜志，2013(4)：336-340.

[20] Giordano G，Lindstrom M.The impact of changes in different aspects of social capital and material conditions on self-rated health over time：a longitudinal cohort study[J].Soc Sci Med，2010，70(70)：700-710.

[21] 肖夏，胡富勇，胡志，等.我國慢性病防治領(lǐng)域中的社會資本[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31(12)：917-918.

[22] 李霞，史丹翔，楊巧.社會支持對農(nóng)村老年高血壓患者服藥依從性的影響[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2015(10)：753-755.

[23] Folland S.An economic model of social capital and health[J].Health Economics Policy & Law，2008，3(4)：333-348.

[24] Nieminen T，Prattala R，Martelin T，et al.Social capital，health behaviours and health：a population-based associational study[J].BMC Public Health，2013(13)：613-623.

[25] 胡康.社會資本對城鄉(xiāng)居民健康的影響[J].云南民族大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2012，29(5)：51-60.

[26] 薛新東，程明梅.農(nóng)村老人社會資本、健康與幸福感的關(guān)系研究—基于湖北、河南農(nóng)村老人的實證分析[J].經(jīng)濟管理，2012(12)：166-175.

TheImpactofSocialCapitalonHealthoftheMiddle-agedandElderlyPeoplewithChronicDiseasesinChina

LI Jiasen，F(xiàn)ENG Xinglin.
SchoolofPublicHealth，PekingUniversity，Beijing，100191，China

ObjectivesTo investigate the impact of social capital on health of the middle-aged and elderly people with chronic diseases in China.MethodsBased on the data of China Health and Retirement Longitudinal Study(2011 and 2013)，we investigated the effects of lagged social capital on current self-rated health and mental health of 8 818 people with chronic diseases aged 45 years and above with a logistic regression models.Interpersonal trust，social support network and social participation were used as indicators of social capital.ResultsOnly interpersonal trust(OR=1.144，P=0.041)and social support network(OR=1.272，P<0.001)were beneficial for self-rated health of the middle-aged and elderly people with chronic diseases after controlling for baseline individual characteristics，socioeconomic status，lifestyles and health status.There was no evidence for an association between social participation and self-rated health after adjustment(OR=1.073，P=0.210).Moreover，interpersonal trust(OR=1.146，P=0.031)，social support network(OR=1.323，P<0.001)and social participation(OR=1.174，P=0.003)were all positively associated with mental health of the middle-aged and elderly people with chronic diseases after adjustment.ConclusionsInterpersonal trust，social support network and social participation can improve health status of the middle-aged and elderly people with chronic diseases in China.Strategies development of“Health in All Policies”should take full account of social capital.

Social capital； Chronic disease； Health determinants； Middle-aged and elderly

國家自然科學(xué)基金項目(71422009，71303010)

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191

馮星淋

R212.7

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.011

2016-12-08)(本文編輯 喬巖)