神經(jīng)痛性肌萎縮一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張春陽(yáng)，鄧本強(qiáng)，黎佳思，張永巍

·病例研究·

200433 上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管病中心

*通信作者：黎佳思，副主任醫(yī)師；E-mail：lijiasisissi@163.com

神經(jīng)痛性肌萎縮一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張春陽(yáng)，鄧本強(qiáng)，黎佳思*，張永巍

神經(jīng)痛性肌萎縮(NA)是臨床上的一種少見(jiàn)病，由于發(fā)病率低、臨床癥狀和體征不典型、臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致常被誤診為肩周炎等其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病，造成誤診漏診，延誤病情，影響患者的治療效果和預(yù)后。本文報(bào)道了一例被多次誤診的神經(jīng)痛性肌萎縮患者的臨床診治經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病臨床癥狀和體征的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診。

臂叢神經(jīng)炎；癥狀和體征；誤診

神經(jīng)痛性肌萎縮(neuralgic amyotrophy，NA)又稱麻痹性臂叢神經(jīng)炎，以肩背部及上肢嚴(yán)重疼痛為特征性表現(xiàn)，隨后可出現(xiàn)肩胛帶和/或上肢肌肉無(wú)力、萎縮，是一種較為少見(jiàn)的臨床綜合征，早期識(shí)別、積極診治及康復(fù)有助于患者的恢復(fù)。但NA在臨床上較為少見(jiàn)，且臨床癥狀和體征不典型，因此常被誤診[1]。為提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診和漏診，本文報(bào)道了一例被誤診的NA患者的臨床診治經(jīng)過(guò)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其診斷和治療進(jìn)行分析。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，49歲。因“左上肢無(wú)力伴疼痛3月余”于2015-11-02入住第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院?；颊哂?015年7月中旬出現(xiàn)左側(cè)肩部針扎樣疼痛伴乏力，持續(xù)性，外展尚可。肩關(guān)節(jié)MRI增強(qiáng)提示左側(cè)肩峰下通道變窄，頸椎MRI提示C4～7椎間盤(pán)輕度突出，臂叢神經(jīng)MRI增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常。在當(dāng)?shù)囟?jí)甲等醫(yī)院及多家三級(jí)甲等醫(yī)院骨科和疼痛門(mén)診診斷為“肩周炎”“肩袖損傷”，多次經(jīng)封閉、非甾體藥物止痛等治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。疼痛范圍向下擴(kuò)大至肘部，程度加重，患者難以忍受。同時(shí)左上肢無(wú)力感逐漸加重，至9月中旬，肩、肘、腕、指運(yùn)動(dòng)功能全部喪失。10月初逐漸出現(xiàn)左側(cè)前臂及手部麻木感，對(duì)冷熱及疼痛刺激感覺(jué)消失。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病及藥物毒物接觸史。否認(rèn)家族史。入院后查體：體溫36.8 ℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識(shí)清，左臂肌容積稍減少，肌張力降低。左上肢肌力0級(jí)，所有關(guān)節(jié)及掌指運(yùn)動(dòng)消失；左上肢肱二頭肌、肱三頭肌反射(++)，橈骨膜反射消失；左上肢痛溫覺(jué)障礙，左肩三角肌有壓痛，前臂旋前時(shí)加重；左側(cè)部分三角肌處和左手背側(cè)脫屑；余神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕免疫全套、輸血前三項(xiàng)、頸椎和肘部正側(cè)位片等檢查均未見(jiàn)明顯異常。腰穿腦脊液檢查示，細(xì)胞總數(shù)0×106/L〔參考范圍(0～8)×106/L〕、蛋白0.28 g/L(參考范圍0.15～0.45 g/L)，糖3.0 mmol/L(參考范圍2.5～4.5 mmol/L)，氯化物122 mmol/L(參考范圍120～132 mmol/L)。胸部CT增強(qiáng)提示，右肺上葉存在少許炎癥。乳腺鉬靶X線檢查顯示，雙乳增生癥伴雙乳鈣化。神經(jīng)電生理檢查提示，左側(cè)臂叢損害，上、中、下干均有累及?；颊逽EPT9基因經(jīng)亞硫酸氫鹽處理后測(cè)序(bisulfite sequencing PCR，BSP)提示，患者基因所擴(kuò)增的序列中有9個(gè)CG二核苷酸，均有甲基化。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為NA。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉(比利時(shí)普強(qiáng),國(guó)藥準(zhǔn)字：S20023023)沖擊抗感染治療(包括：500 mg/次，1次/d，靜脈注射，連續(xù)治療3 d；250 mg/次，1次/d，靜脈注射，連續(xù)治療3 d；120 mg/次，1次/d，靜脈注射，連續(xù)治療3 d；80 mg/次，1次/d，靜脈注射，連續(xù)治療3 d)和免疫球蛋白(鄭州萊士,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130301、20130303)治療(0.4 g/kg，1次/d，靜脈注射)，同時(shí)給予普瑞巴林止痛、腺苷鈷胺和維生素B1營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、前列地爾改善微循環(huán)等治療。5 d后患者訴肩部疼痛及肩區(qū)壓痛較前明顯減輕，左手指遠(yuǎn)端、腕、肘關(guān)節(jié)可輕度活動(dòng)，左手指末端能感受到痛溫刺激。復(fù)查肌電圖提示，臂叢下干神經(jīng)損害。患者于2015-11-18出院，左上肢疼痛較前明顯緩解。出院查體：左肩三角肌有輕度壓痛，左上肢肌力遠(yuǎn)端2級(jí)，左手手指、腕及肘部可有輕微活動(dòng)，左手末端可有輕度痛溫覺(jué)，余查體同前。出院后，囑患者繼續(xù)口服激素甲潑尼龍片(比利時(shí)普強(qiáng)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20150245；24 mg/次，1次/d，逐漸減量)。1個(gè)月后患者回訪，訴左上肢疼痛消失，手臂可在床面上水平移動(dòng)，手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)可輕度活動(dòng)，癥狀較出院時(shí)進(jìn)一步改善。

2 討論

1948年P(guān)ARSONAGE和TURNER描述了136例軍人患者局灶性肩胛帶損傷的臨床表現(xiàn)，并首次使用NA這一診斷，故該病又被稱為急性臂叢神經(jīng)炎(Parsonage-Turner)綜合征[1]。由于NA較為罕見(jiàn)，且首發(fā)癥狀復(fù)雜多變，與很多其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀相似，導(dǎo)致患者容易就診于骨科、內(nèi)科等科室而延誤診治。本文報(bào)道的病例自發(fā)病后長(zhǎng)期就診于骨科，經(jīng)各種有創(chuàng)和藥物治療無(wú)效，病情持續(xù)進(jìn)展。

2.1 發(fā)病率及病因 早期有研究認(rèn)為NA發(fā)病率約為1.64/100 000[2]；但2015年的一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為NA的發(fā)病率約為1/1 000，遠(yuǎn)高于既往所認(rèn)為的低發(fā)病率，考慮與臨床醫(yī)師對(duì)NA的識(shí)別率逐漸增加有關(guān)[3]。目前，NA的病因尚不明確，約半數(shù)患者無(wú)明顯誘因[4]。有研究認(rèn)為NA與免疫介導(dǎo)的多灶性炎性反應(yīng)有關(guān)[5-6]，也研究認(rèn)為病毒感染可能是其重要誘因[7]，同時(shí)也有研究認(rèn)為藥物[8]、燒傷[9]等是其誘發(fā)因素。NA既可以散發(fā)，也可表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，多發(fā)生于遺傳性染色體異常的兒童。有研究結(jié)果表明，SEPT9基因突變導(dǎo)致17q25染色體改變可能與NA有關(guān)[10-11]。本文報(bào)道病例的SEPT9部分基因有甲基化改變，考慮可能與患者發(fā)病有關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn) NA發(fā)病多見(jiàn)于30～70歲人群，男女比例約為2.4∶1[4]。疼痛為該病最主要和突出的表現(xiàn)。絕大部分患者以“嚴(yán)重”“難以忍受”的持續(xù)性疼痛起病，少部分表現(xiàn)為間斷性疼痛，但幾周后也會(huì)發(fā)展為持續(xù)性疼痛，部分患者可進(jìn)行性加重。疼痛范圍的發(fā)展基本可以歸為4類(lèi)：39.7%的患者為從肩部到手臂，35.4%從頸部發(fā)展到手臂，18.8%從肩胛骨或背側(cè)發(fā)展到胸壁和/或手部，6.1%局限于下臂叢[12]。部分病程開(kāi)始時(shí)為雙側(cè)疼痛，但最后轉(zhuǎn)變?yōu)閱蝹?cè)疼痛，只有極少部分患者為全程雙側(cè)疼痛，疼痛一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至2～3周，然后逐漸減輕。部分患者夜間較晝間明顯，常影響睡眠，男性的疼痛持續(xù)時(shí)間約為女性的2倍[12]。肩部旋轉(zhuǎn)和外展、肘部伸展和屈曲均會(huì)加重疼痛，因此患肢常保持內(nèi)收內(nèi)旋位。頸椎縱向叩擊、屈曲、伸展、側(cè)屈檢查均不會(huì)加重疼痛，咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作也不會(huì)加重患者肩部疼痛[4，12-13]。本例患者表現(xiàn)為從肩部向下發(fā)展的進(jìn)行性加重的單肢痛，疼痛開(kāi)始局限于肩部周?chē)?，容易誤診。33.5%的患者在疼痛發(fā)生后24 h內(nèi)出現(xiàn)肌無(wú)力，27.2%在2周后出現(xiàn)，平均為13.6 d[12]。主要表現(xiàn)為單肢無(wú)力，少部分表現(xiàn)為不對(duì)稱的雙側(cè)無(wú)力。肌萎縮通常在5周左右出現(xiàn)，岡下肌和前鋸肌常見(jiàn)，胸鎖乳突肌、頸伸肌少見(jiàn)。59.8%的患者肌無(wú)力在1～6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，也有少部分患者在2～3年肌力才開(kāi)始恢復(fù)[12]。感覺(jué)障礙可發(fā)生在任何部位，以三角肌和上臂外側(cè)區(qū)多見(jiàn)。感覺(jué)減退為最常見(jiàn)的表現(xiàn)，其次為感覺(jué)減退合并感覺(jué)異常，單獨(dú)感覺(jué)異常較少見(jiàn)[12]。感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙之間無(wú)相關(guān)性。少部分患者可有自主神經(jīng)功能紊亂，主要表現(xiàn)為有運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙區(qū)域血管收縮功能紊亂、皮膚營(yíng)養(yǎng)功能障礙，但一般不會(huì)出現(xiàn)霍納綜合征(HS)[12]。

2.3 診斷 肌電圖檢查對(duì)NA具有診斷意義，神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常常在癥狀出現(xiàn)3周后發(fā)生[14]。通常為軸突損傷，影響上臂近端肌肉，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端潛伏期在上肢遠(yuǎn)端通常是正常的。頸椎及臂叢MRI檢查常顯示無(wú)明顯異常，但有報(bào)道顯示受累肌肉在可呈彌漫性T2高信號(hào)和肌萎縮/局灶性臂叢增厚[12]。腦脊液檢查無(wú)明顯異常或蛋白輕度升高，少數(shù)患者可有免疫球蛋白G(Immunoglobin G,IgG)、免疫球蛋白A(Immunoglobin A，IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobin M，IgM)的降低[4]。在疾病發(fā)生的早期，可出現(xiàn)肝酶升高，機(jī)制不明。部分患者抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性[12]。NA診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和肌電圖檢查，需排除神經(jīng)根型頸椎病、胸廓出口綜合征、腫瘤性臂叢神經(jīng)病等后方可診斷。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查主要是排除及鑒別診斷。該病目前尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。日本學(xué)者提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考(見(jiàn)表1)[15]。

2.4 治療 研究表明，在疾病的急性期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)患者預(yù)后可產(chǎn)生積極影響，可以減輕患者疼痛持續(xù)時(shí)間、加快肌力恢復(fù)，其機(jī)制可能與糖皮質(zhì)激素抑制免疫功能有關(guān)[15-17]，因此早期診斷和治療十分重要。但也有研究表明，使用激素治療NA更容易復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)后疼痛更加明顯[12]。因此，激素治療NA的臨床療效上有待進(jìn)一步多中心隨機(jī)試驗(yàn)的證實(shí)。同時(shí)，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性患者，免疫球蛋白治療可以取得良好的療效[18]。也可合用糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療此病[19]。疼痛可予以非甾體抗炎藥和阿片類(lèi)藥物對(duì)癥處理。早期物理療法，包括主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也助于患者康復(fù)。NA在一定程度上呈自限性，絕大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)，1、2、3年恢復(fù)率分別為36%、75%及89%，上臂叢損害恢復(fù)速度明顯高于下臂叢，單側(cè)損害恢復(fù)優(yōu)于雙側(cè)[4]。對(duì)于接受激素治療患者，年齡、疼痛和肌無(wú)力持續(xù)時(shí)間及程度與預(yù)后無(wú)直接關(guān)系，伴遠(yuǎn)端血管收縮功能障礙和關(guān)節(jié)痙攣者預(yù)后較差，女性預(yù)后較差[12]。

表1 神經(jīng)痛性肌萎縮的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：a疼痛多是神經(jīng)性嚴(yán)重疼痛，非甾體類(lèi)抗炎藥于此一般是無(wú)效的，且有兩側(cè)上肢產(chǎn)生癥狀的可能；b通過(guò)詳細(xì)的診察，多可以判斷出患肢的觸覺(jué)溫痛覺(jué)障礙和感覺(jué)過(guò)敏的癥狀；“必需項(xiàng)目”1、2、3并排除“排除項(xiàng)目”中的疾病，或“必需項(xiàng)目”1加“支持項(xiàng)目”中6、7、8即可做出診斷

總之，NA常以單側(cè)上肢突發(fā)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴感覺(jué)障礙、肌萎縮。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及肌電圖檢查。病程常呈自限性，預(yù)后一般良好。早期使用糖皮質(zhì)激素治療有助于改善患者疼痛及肌無(wú)力癥狀。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期診治，以改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：張春陽(yáng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理及撰寫(xiě)論文；張春陽(yáng)、黎佳思進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；黎佳思、張永巍進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂；鄧本強(qiáng)、黎佳思、張永巍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

[1]PARSONAGE M J，TURNER J W.Neuralgic amyotrophy;the shoulder-girdle syndrome[J].Lancet,1948,1(6513):973-978.DOI:10.1016/S0140-6736(48)90611-4.

[2]BEGHI E,KURLAND L T,MULDER D W,et al.Brachial plexus neuropathy in the population of Rochester,Minnesota,1970—1981[J].Annals of Neurology,1985,18(3):320-323.DOI:10.1002/ana.410180308.

[3]VAN ALFEN N,VAN EIJK J J,ENNIK T,et al.G.P.408-incidence of neuralgic amyotrophy (Parsonage-Turner syndrome) in a primary care setting-a prospective cohort study[J].PLoS One,2015,10(5):e0128361.DOI:10.1371/journal.pone.0128361.

[4]TSAIRIS P,DYCK P J,MULDER D W.Natural history of brachial plexus neuropathy:report on 99 patients[J].Archives of Neurology,1972,27(2):109-117.DOI:10.1001/archneur.1972.00490140013004.

[5]SUAREZ G A,GIANNINI C,BOSCH E P,et al.Immune brachial plexus neuropathy:suggestive evidence for an inflammatory-immune pathogenesis[J].Neurology,1996,46(2):559-561.DOI:10.1212/WNL.46.2.559.

[6]VRIESENDORP F J,DMYTRENKO G S,DIETRICH T,et al.Anti-peripheral nerve myelin antibodies and terminal activation products of complement in serum of patients with acute brachial plexus neuropathy[J].Archives of Neurology,1993,50(12):1301-1303.DOI:10.1001/archneur.1993.00540120016006.

[7]FEINBERG J H,RADECKI J.Parsonage-turner syndrome[J].HSS Journal the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery,2010,6(2):199-205.DOI:10.1007/s11420-010-9176-x.

[8]FINK G R,HAUPT W F.Neuralgic amyotrophy(Parsonage-Turner syndrome) following streptokinase thrombolytic therapy[J].Deutsche Medizinische Wochenschrift,1995,120(27):959-962.DOI:10.1055/s-2008-1055432.

[9]ZHAO J C,XIAN C J,YU J.A Parsonage-Turner syndrome in second-degree contact burns[J].Journal of Burn Care & Research Official Publication of the American Burn Association,1900,35(4):276-280.DOI:10.1097/BCR.0000000000000050.

[10]KUHLENBAUMER G,HANNIBAL M C,NELIS E,et al.Mutations in SEPT9 cause hereditary neuralgic amyotrophy[J].Nature Genetics,2005,37(10):1044-1046.DOI:10.1038/ng1649.

[11]PELLEGRINO J E,REBBECK T R,BROWN M J,et al.Mapping of hereditary neuralgic amyotrophy (familial brachial plexus neuropathy) to distal chromosome 17q[J].Neurology,1996,46(4):1128-1132.DOI:10.1212/WNL.46.4.1128.

[12]VAN ALFEN N,VAN ENGELEN B G.The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases[J].Brain,2006,129(Pt2):438-450.DOI:10.1093/brain/awh722.

[13]JOHN E,MCGILLICUDDY M D.Cervical radiculopathy,entrapment neuropathy,and thoracic outlet syndrome:how to differentiate[J].Journal of Neurosurgery:Spine,2009,1(2):179-187.

[14]LOW P A,SINGER W.Peripheral neuropathy[M].4th-ed.Philadelphia:Elsevier Inc,2005:2299-2308.

[15]IKEDA S.Pathogenesis and treatment of brachial plexus neuritis[J].Rinsho shinkeigaku,2013,53(11):969-973.DOI:10.5692/clinicalneurol.53.969.

[16]VAN ALFEN N,VAN ENGELEN B,HUGHES R.Treatment for idiopathic and hereditary neuralgic amyotrophy(brachial neuritis)[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2009,3(3):CD006976.DOI:10.1002/14651858.CD006976.pub2.

[17]VAN EIJK J J,VAN ALFEN N,BERREVOETS M,et al.Evaluation of prednisolone treatment in the acute phase of neuralgic amyotrophy:an observational study[J].Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry,2009,80(10):1120-1124.DOI:10.1136/jnnp.2008.163386.

[18]MORIGUCHI K,MIYAMOTO K,TAKADA K,et al.Four cases of anti-ganglioside antibody-positive neuralgic amyotrophy with good response to intravenous immunoglobulin infusion therapy[J].Journal of neuroimmunology,2011,238(1-2):107-109.DOI:10.1016/j.jneuroim.2011.08.005.

[19]NAITO K S,FUKUSHIMA K,SUZUKI S,et al.Intravenous immunoglobulin(IVIg) with methylprednisolone pulse therapy for motor impairment of neuralgic amyotrophy:clinical observations in 10 cases[J].Internal medicine,2012,51(12):1493-1500.DOI:10.2169/internalmedicine.51.7049.

NeuralgicAmyotrophy：ReportofOneCaseandLiteratureReview

ZHANGChun-yang,DENGBen-qiang,LIJia-si*,ZHANGYong-wei

StrokeCenter,ChanghaiHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor:LIJia-si,Associatechiefphysician;E-mail:lijiasisissi@163.com

Neuralgic amyotrophy(NA) is a rare disease.Due to low incidence,atypical clinical symptoms and signs and insufficient knowledge about NA in clinicians,it is often misdiagnosed as shoulder periarthritis or other traumatic diseases of the nervous system,or missed diagnosis,which results in missing timely treatment,and subsequently influencing the treatment effect and prognosis.We reported our clinical diagnosis and treatment of a case of NA who had been misdiagnosed repeatedly previously,and the review of related literature,in order to improve the clinicians′ knowledge about the clinical symptoms and signs of NA,by which the probabilities of misdiagnosis of this disease can be reduced.

Brachial plexus neuritis;Symptoms & signs;Diagnostic errors

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(124119a8900)

R 745.41

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.025

張春陽(yáng)，鄧本強(qiáng)，黎佳思，等.神經(jīng)痛性肌萎縮一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(34)：4339-4341,4346.[www.chinagp.net]

ZHANG C Y,DENG B Q,LI J S,et al.Neuralgic amyotrophy：report of one case and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(34)：4339-4341,4346.

2017-02-28；

2017-09-28)

高俊巧)