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    膽石病問(wèn)答之膽石病輔助檢查(上)

    2017-12-25 09:14:12蔡景理陸瑞祺胡海編輯青鳥(niǎo)
    科學(xué)生活 2017年11期
    關(guān)鍵詞:膽結(jié)石膽囊炎膽總管

    文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥(niǎo)

    膽石病問(wèn)答之膽石病輔助檢查(上)

    文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥(niǎo)

    1.我右上腹有時(shí)感覺(jué)疼痛不適,我自己懷疑有膽囊結(jié)石,應(yīng)做什么檢查呢?

    答:膽囊結(jié)石或者肝內(nèi)外膽管的結(jié)石都有可能引起右上腹疼痛不適,下面介紹一些常用的檢查手段。

    (1)B超檢查是膽結(jié)石檢查的首選檢查方法,B超檢查準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上,對(duì)于重癥患者,可在床邊檢查。B超檢查具有方便、無(wú)創(chuàng)傷、診斷準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。B超診斷膽囊結(jié)石的敏感性比CT高,但B超檢查也有缺點(diǎn):因?yàn)槟懣偣芟露谓Y(jié)石位于十二指腸后,受胃腸腔內(nèi)氣體干擾,超聲檢查難以顯示膽總管下段結(jié)石。

    (2)CT檢查作為B超檢查的補(bǔ)充,CT檢查可以明確膽管梗阻的部位和原因,不受氣體干擾。當(dāng)高度懷疑膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石,或者原因不明的肝內(nèi)外膽管梗阻,經(jīng)B超檢查又不能明確診斷者,可行CT檢查。

    (3)磁共振胰膽管造影(MRCP)是采用磁共振檢查方法檢查膽總管內(nèi)結(jié)石情況及膽總管擴(kuò)張程度。MRCP可以顯示膽管內(nèi)結(jié)石的位置。該方法診斷膽管結(jié)石及有無(wú)梗阻的陽(yáng)性率略高于B超,對(duì)于B超不能明確的膽管結(jié)石,選擇該方法有的仍能確診。其最大的優(yōu)點(diǎn)是不用給膽管和胰管注入造影劑,無(wú)創(chuàng)傷且無(wú)合并癥,比內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)安全;缺點(diǎn)是陽(yáng)性率不如ERCP高。

    此外,ERCP也是膽管結(jié)石常見(jiàn)的檢查手段,該方法適用于高度可疑膽管結(jié)石但B超難以確定者。ERCP是將造影劑注入膽道造影,使整個(gè)膽管系統(tǒng)及膽囊清晰顯影。ERCP屬于有創(chuàng)性檢查,主要用于膽管擴(kuò)張、梗阻等的診斷和治療。其優(yōu)點(diǎn)是不僅可用于診斷,亦可用于治療,如膽總管下端取石等。

    2.我體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石好幾年,但是我沒(méi)有癥狀,除了每年B超檢查膽囊結(jié)石情況外,還要不要做全身檢查?

    答:膽結(jié)石患者做全身檢查有助于發(fā)現(xiàn)其他疾?。河行┘膊〉呐R床表現(xiàn)與膽囊炎、膽結(jié)石很相似,如胃十二指腸潰瘍、右腎絞痛、右下肺炎、肝膿腫等。尤其是慢性膽囊炎、膽結(jié)石患者,有時(shí)候腹痛不適等癥狀可能不是由于膽囊炎、膽結(jié)石引起的,而是其他疾病引起的。如果不做全身體格檢查,相關(guān)輔助檢查,極易誤診、漏診。

    膽囊炎、膽結(jié)石是常見(jiàn)病,與高血脂、肥胖、糖尿病、肝硬化、結(jié)腸癌等有關(guān)聯(lián),常合并發(fā)生,可以通過(guò)全身體格檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病。此外,膽囊炎、膽結(jié)石有時(shí)是其他疾病引起的繼發(fā)表現(xiàn),如胰頭癌、十二指腸壺腹部腫瘤等,如果此時(shí)只滿足于膽囊結(jié)石的診斷,會(huì)遺漏原發(fā)病灶。

    膽結(jié)石患者做全身檢查有助于選擇合理的治療方法:膽囊炎、膽結(jié)石無(wú)論是藥物治療還是手術(shù)治療,都要了解患者的全身狀況和心、肝、腎、肺等重要臟器的功能。對(duì)于那些全身情況差、重要臟器功能不佳的患者,應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療,積極治療合并疾病,改善全身狀況。對(duì)于用藥物治療的膽囊炎、膽結(jié)石患者,如果患者肝、腎功能不佳,要少用或不用對(duì)肝、腎有損害的藥物。

    膽結(jié)石患者做全身檢查有助于對(duì)預(yù)后的估計(jì):患者全身情況良好,膽囊炎、膽結(jié)石經(jīng)治療后恢復(fù)往往較好,預(yù)后良好。對(duì)于全身情況極差的患者,如肝硬化晚期嚴(yán)重腹水,有時(shí)膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作會(huì)危及患者生命。

    由此可以看出,根據(jù)膽囊結(jié)石患者不同的病程,需要完善相關(guān)必要的輔助檢查,經(jīng)積極有效的治療,才能保證患者的身體健康。

    3.我體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石多年,一直沒(méi)有不舒服,需要經(jīng)常做檢查嗎?

    答:盡管膽囊結(jié)石沒(méi)有癥狀,但需要進(jìn)行定期B超檢查。一般情況下,需要半年檢查一次。以明確結(jié)石的數(shù)量、位置及膽囊功能情況等。膽囊結(jié)石是否引起癥狀與其形態(tài)、大小、個(gè)數(shù),是否堵塞膽囊出口關(guān)系密切。膽囊結(jié)石有大有小,有單發(fā)、多發(fā),還有的會(huì)逐漸變大。

    一般來(lái)說(shuō),不大不小的結(jié)石(0.7~0.8cm左右)容易卡在膽囊管內(nèi),引起急性膽囊炎;而直徑大一些的膽囊結(jié)石無(wú)法進(jìn)入膽囊管,也就不會(huì)堵塞膽囊出口,在膽囊里面“不鬧事”,因此一般較少出現(xiàn)癥狀,通常在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn);而直徑小一些的膽囊結(jié)石或者泥沙樣的膽囊結(jié)石則易掉到膽管里,引起更麻煩的并發(fā)癥:膽管炎、胰腺炎。

    因此,對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療,可觀察和隨診,定期復(fù)查是必要的。

    4.我體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉,需要做什么常規(guī)檢查、多久檢查一次?

    答:膽囊息肉臨床上首選B超檢查。B超檢查方法簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高、無(wú)創(chuàng)。B超能清晰地顯示膽囊息肉的部位、大小、數(shù)目及局部膽囊壁的變化,是一種簡(jiǎn)便可靠的診斷方法。此外,B超彩色多普勒超聲檢查通過(guò)觀察在膽囊息肉腫塊內(nèi)的血流信號(hào),可以鑒別良性息肉或膽囊癌。

    從臨床經(jīng)驗(yàn)上來(lái)看“不好的”息肉超聲檢查有如下特點(diǎn):基底寬、不帶蒂、單發(fā)、超過(guò)1cm、短期內(nèi)增大或者逐漸增大、50歲以后出現(xiàn),以及合并有膽囊結(jié)石或者膽囊炎者。這幾種情況的膽囊息肉容易“出問(wèn)題”,變成膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。

    如果膽囊息肉較大,直徑超過(guò)1cm,超聲檢查懷疑或高度懷疑膽囊息肉惡變,需要進(jìn)一步進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT能鑒別腫瘤與非腫瘤性膽囊息肉,能可靠地篩選出應(yīng)予切除的腫瘤性病變。

    膽囊息肉較小,如果直徑小于5mm,可以1年內(nèi)檢查1~2次。如果膽囊息肉較大,直徑超過(guò)5mm,需要密切隨訪,每3~6個(gè)月檢查一次。如果息肉短期內(nèi)增大,需要盡快手術(shù)治療。

    5.我要入院做手術(shù)治療膽囊結(jié)石,能告訴我手術(shù)前需要做哪些檢查嗎?

    答:膽囊結(jié)石患者應(yīng)了解全身狀況以判斷是否能耐受手術(shù)。如果膽囊結(jié)石患者平時(shí)身體健康,手術(shù)之前檢查項(xiàng)目比較簡(jiǎn)單:主要是檢查血、尿以及膽囊B超、心電圖、胸片。血液檢查項(xiàng)目包括:血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、梅毒篩查、艾滋?。ㄈ嗣庖呷毕莶《究贵w測(cè)定Anti-HIV)、乙肝二對(duì)半、丙肝肝炎抗體檢測(cè)以及凝血功能。小便檢查主要是尿常規(guī)。此外,術(shù)前常規(guī)檢查還包括:B超、胸片、心電圖。

    如果患者年齡較大(超過(guò)60歲),還需要檢查:超聲心動(dòng)圖、肺功能和血?dú)夥治觯ɡ夏耆嘶蚣韧邢嚓P(guān)病史者)等。懷疑膽總管結(jié)石或B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張等,需要做磁共振胰膽管造影檢查(MRCP)。如合并高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

    6.我有膽囊結(jié)石病史,還有輸尿管小結(jié)石,B超檢查前患者需要憋尿嗎?答:一般情況下,膽結(jié)石患者做超聲檢查膽結(jié)

    石是不需要憋尿的。如果膽結(jié)石患者同時(shí)做泌尿系統(tǒng)B超檢查,特別是輸尿管和膀胱B超檢查時(shí),應(yīng)在檢查前1~2小時(shí),飲溫水400~600mL,待膀胱充盈后再檢查。最好檢查當(dāng)日不排晨尿,這樣不必喝水即可達(dá)到膀胱充盈的目的。

    7.今天做B超檢查膽囊結(jié)石,可是我早上吃了早餐,能做超聲檢查嗎?

    答:B超檢查膽囊結(jié)石的前一天要少吃油膩食物,檢查前8小時(shí)(即檢查前一天晚餐后)盡量不要再進(jìn)食,檢查當(dāng)天早上不要吃早餐。如果你懷疑自己膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石門診隨訪時(shí),請(qǐng)您來(lái)醫(yī)院前,不要吃早餐,即空腹就診。

    這是因?yàn)锽超對(duì)組織結(jié)構(gòu)有較高的分辨率,而在固體—?dú)怏w或液體—?dú)怏w等反差很大的界面上,超聲波則難以透過(guò),幾乎全反射。如果進(jìn)食后,一些氣體可隨著食物下咽,使腸道氣體增加,有些食物如豆制品自身也容易產(chǎn)生氣體,在進(jìn)行腹部超聲檢查時(shí),限制了聲波的穿透,圖像顯示就不清晰。所以,在做腹部超聲檢查時(shí),常需空腹。

    此外,進(jìn)食后,膽囊收縮排出膽汁幫助食物消化,膽囊處于收縮狀態(tài),不容易發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)小結(jié)石或膽囊息肉??崭?fàn)顟B(tài)下,膽囊處于擴(kuò)張狀態(tài),B超檢查更容易發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)細(xì)小的病變。另外,空腹?fàn)顟B(tài)下,進(jìn)一步檢查我們還可以測(cè)定膽囊功能,可以進(jìn)一步完善治療。

    8.膽囊結(jié)石患者如何看B超報(bào)告?

    答:在看B超檢查報(bào)告的時(shí)候,主要注意以下四個(gè)方面。

    (1)膽囊的大小。急性膽囊炎的情況下會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊增大,膽囊內(nèi)積液,尤其在膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí),膽囊內(nèi)膽汁不能排出,膽囊明顯腫大。慢性膽囊炎的情況下,膽囊體積可明顯減小,提示膽囊萎縮,說(shuō)明膽囊已經(jīng)失去了正常的功能。

    (2)膽囊壁的厚薄。正常的膽囊壁很薄,為1~2mm。如果報(bào)告顯示膽囊壁增厚為3~4mm,往往提示有慢性膽囊炎。當(dāng)膽囊壁明顯增厚在5mm以上,甚至發(fā)現(xiàn)有雙層的現(xiàn)象,這往往提示膽囊壁有明顯的水腫,這是急性膽囊炎的一種表現(xiàn)。

    (3)膽囊結(jié)石的數(shù)量、大小和位置。B超可以很容易地發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)的結(jié)石,所以一般都會(huì)在報(bào)告中提到結(jié)石的大小,是單個(gè)的,還是多個(gè)的,結(jié)石是不是在膽囊頸部,這些信息對(duì)于醫(yī)師決定治療方案是很重要的。但值得注意的是:B超報(bào)告所提示的膽囊結(jié)石的大小并不是絕對(duì)的,這是因?yàn)槊總€(gè)B超醫(yī)師在測(cè)量時(shí)所采用的角度不同、切面不同,所以是會(huì)有一定誤差的。因此,當(dāng)做了兩次B超檢查后,如果結(jié)石的大小有些微小變化,并不表示結(jié)石已經(jīng)有了增大或縮小,而應(yīng)該在多次檢查后再根據(jù)變化的趨勢(shì)來(lái)判斷結(jié)石是不是有變化。

    (4)膽總管的直徑。這是一個(gè)非常重要的信息,正常人膽總管的直徑大概是4~6mm,當(dāng)膽總管的直徑在10mm以上時(shí),就可以診斷膽總管擴(kuò)張了。膽總管擴(kuò)張往往還會(huì)伴有肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張,而引起擴(kuò)張的原因往往是膽總管內(nèi)有東西阻塞,引起膽囊排出膽汁不暢。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)膽總管里是不是有結(jié)石或肝內(nèi)膽管里是不是有結(jié)石。如果膽總管擴(kuò)張伴有結(jié)石的話,治療方法就和單純的膽囊結(jié)石有很大的不同了。如果超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張的病因,需要進(jìn)一步做CT或MRCP檢查,以明確診斷。

    9.我有膽囊結(jié)石病史,經(jīng)常做B超檢查,我也想能和醫(yī)師一樣看懂B超檢查結(jié)果。能告訴我最基本的B超常識(shí)嗎?

    答:膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的膽囊疾病,膽囊結(jié)石的典型超聲表現(xiàn)主要為三點(diǎn):(1)膽囊腔無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可探及一枚或數(shù)枚強(qiáng)回聲;(2)強(qiáng)回聲后方伴有聲影;(3)強(qiáng)回聲可隨體位變化而移動(dòng)。

    10.我膽囊頸部有結(jié)石嵌頓,需要做手術(shù),我想知道膽囊頸部結(jié)石嵌頓的B超表現(xiàn)是什么樣的?

    答:當(dāng)膽石嵌于膽囊頸部時(shí),造成急性梗阻,導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高,膽汁不能通過(guò)膽囊頸和膽囊管排出,從而引起臨床癥狀,通常表現(xiàn)為膽絞痛。如果膽囊結(jié)石嵌頓持續(xù)不緩解,膽囊會(huì)繼續(xù)增大,甚至?xí)喜⒏腥?,從而進(jìn)展為急性膽囊炎。如果治療不及時(shí),少部分患者可以進(jìn)展為急性化膿性膽囊炎,嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生膽囊穿孔,臨床后果嚴(yán)重。

    因此膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)B超檢查可見(jiàn):膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí),膽囊內(nèi)膽汁不能排出,膽囊增大,膽囊頸部可看見(jiàn)一枚或數(shù)枚強(qiáng)回聲,后方伴聲影。(未完待續(xù))

    胡海

    醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病專科/微創(chuàng)外科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院),師從著名膽道外科專家張圣道教授,國(guó)內(nèi)首批微創(chuàng)外科專家之一。

    擅長(zhǎng)腹腔鏡保膽取石(息肉)術(shù),腹腔鏡膽囊切除,在國(guó)際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)”。申請(qǐng)多項(xiàng)國(guó)家發(fā)明、新型實(shí)用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術(shù)研究上有獨(dú)到的見(jiàn)解和卓越的貢獻(xiàn)。

    蔡景理

    同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病??聘敝魅吾t(yī)師,副教授,臨床醫(yī)學(xué)博士,碩士生導(dǎo)師。主要從事微創(chuàng)外科臨床與基礎(chǔ)研究。熟練主刀腹腔鏡膽囊手術(shù),腔鏡甲狀腺手術(shù),腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEPTAPP),腹腔鏡手汗癥,腹腔鏡肝囊腫手術(shù),腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù),腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù),腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)等。

    陸瑞祺

    同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病??浦髦吾t(yī)生。畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,第一作者發(fā)表及在投論著、綜述7篇。

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