帶蒂組織瓣在肢體軟組織肉瘤術(shù)后修復(fù)中的應(yīng)用

馮 震，莊懷偉，張 猛

帶蒂組織瓣在肢體軟組織肉瘤術(shù)后修復(fù)中的應(yīng)用

馮 震1，莊懷偉1，張 猛2

目的：探討帶蒂組織瓣在肢體軟組織肉瘤術(shù)后修復(fù)中的應(yīng)用及療效。方法：統(tǒng)計肢體軟組織肉瘤術(shù)后軟組織缺損患者23例,均行腫瘤廣泛切除術(shù)聯(lián)合帶蒂組織瓣移植術(shù)治療，觀察組織瓣愈合情況，按MSTS評分評估肢體功能。結(jié)果：隨訪時間為3～24個月，平均12.57個月。2例因腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部分別于手術(shù)后10個月、16個月死亡，2例因術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)行截肢術(shù)，19例尚未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移。MSTS肢體功能評分為7～29分，平均23.73分，優(yōu)良率86.67%。結(jié)論：對于軟組織肉瘤術(shù)后缺損，應(yīng)用帶蒂組織瓣移植可有效修復(fù)，同時能有效改善肢體功能。

軟組織肉瘤；帶蒂組織瓣；皮瓣移植術(shù)；保肢術(shù)

軟組織肉瘤約占惡性腫瘤的1%[1]，根據(jù)丹麥學(xué)者的研究[2-3]，發(fā)病部位以肢體為主，且容易浸潤生長，不易控制，常常導(dǎo)致肢體的嚴(yán)重功能障礙。帶蒂皮瓣移植是指在移植過程早期由蒂部提供暫時性的血液循環(huán)，待3周后斷蒂，移植組織就可以在受區(qū)成活[4]。2011年1月—2015年6月，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南區(qū)創(chuàng)傷骨科對已行病理檢查診斷為軟組織肉瘤的患者，采用腫瘤廣泛切除術(shù)聯(lián)合不同帶蒂皮瓣或肌皮瓣植術(shù)治療，修復(fù)23例因切除術(shù)造成的軟組織缺損，通過MSTS評分[5]評價患肢功能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例，男13例，女10例，年齡13～65歲，平均46.7歲。多形性未分化肉瘤8例，脂肪肉瘤6例，平滑肌肉瘤3例，皮膚隆突性纖維肉瘤2例，滑膜肉瘤4例。位于肩部及上臂3例，大腿及髖關(guān)節(jié)周圍8例，膝關(guān)節(jié)周圍7例，小腿5例。腫瘤大小為4.3cm×3.2cm—19.0 cm×7.0 cm。外科分期為Ⅰb期8例，Ⅱb期14例，Ⅲ期1例。初次手術(shù)19例，非計劃手術(shù)后再手術(shù)4例。均行活檢病理證實為軟組織肉瘤疾病。肺部CT及三維重建排除肺轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 對所有軟組織肉瘤行腫瘤廣泛切除術(shù)，即切除腫瘤邊緣3～5 cm，深達(dá)肌膜。腫瘤若來自肌肉，則將涉及的肌肉自起點(diǎn)至止點(diǎn)全部肌群切除。若存在解剖學(xué)屏障的部位，根據(jù)Simon提出利用“間室”的概念[6-7]，進(jìn)行間室外切除。術(shù)后切緣進(jìn)行病理檢查為陰性。四肢均在氣囊充氣止血下進(jìn)行，組織瓣成形后松止血帶徹底止血。

肩部及上臂3例采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨外露，再行游離植皮。皮瓣面積最大13.0 cm×7.0 cm，最小9.0 cm×8.0 cm，肌蒂寬8.5 cm×7.4 cm。髖關(guān)節(jié)周圍8例，5例行局部肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋神經(jīng)、血管或骨外露，再行游離植皮；3例為大粗隆骨外露合并大腿外側(cè)軟組織缺損，采用股前外側(cè)穿支皮瓣加游離植皮術(shù)覆蓋。皮瓣面積最大25.0 cm×11.0 cm，最小13.0 cm×8.5 cm，肌蒂最寬25.0 cm，最窄7.4 cm。膝關(guān)節(jié)周圍7例，3例應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)，4例應(yīng)用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)。皮瓣面積最大18.6 cm×7.0 cm，最小13.0 cm×8.0 cm，肌蒂寬12.5 cm×7.3 cm。小腿5例，3例應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)，2例應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)。皮瓣面積最大16.5 cm×8.4 cm，最小11.0 cm×7.5 cm，肌蒂寬11.5 cm×6.4 cm。

手術(shù)前后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后使用3天肌松藥物。創(chuàng)口內(nèi)常規(guī)放置引流，將患肢抬高并行石膏托固定3～4周，觀察患肢血液循環(huán)。

2 結(jié)果

2例術(shù)后5～7 d皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死，有部分滲出，經(jīng)換藥愈合。21例植皮及皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪3～24個月，平均12.57個月。2例因腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移分別于手術(shù)后10個月、16個月死亡，2例因腫瘤復(fù)發(fā)行截肢術(shù)。19例保肢成功，目前未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移，無植皮及皮瓣壞死發(fā)生，肢體功能良好。MSTS評分7～29分，平均23.73分，優(yōu)良率91.30%。19例保肢成功者中4例術(shù)后出現(xiàn)一定的神經(jīng)癥狀，均于3個月內(nèi)恢復(fù)。典型病例手術(shù)前后臨床及影像表現(xiàn)見圖1～9。

圖1 術(shù)前體位像

圖2 術(shù)后體位像

圖3 術(shù)前MRI

圖1 ～3 示女性患者65歲。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)多形性未分化肉瘤，行腫瘤廣泛切除術(shù)，脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)軟組織缺損

圖4 術(shù)前體位像

圖5 術(shù)后體位像

圖6 術(shù)前MRI

圖4 ～6 示男性患者，60歲。左大腿外側(cè)平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，行腫瘤廣泛切除術(shù)，大腿前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)大粗隆處軟組織缺損，大腿游離植皮術(shù)

圖7 術(shù)前體位像

圖8 術(shù)后體位像

圖9 術(shù)前MRI

圖7 ～9示 男性患者，13歲。右小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮膚隆突性纖維肉瘤，行腫瘤廣泛切除術(shù)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)軟組織缺損。

3 討論

3.1 軟組織肉瘤的外科治療原則 外科手術(shù)仍是目前骨與軟組織腫瘤治療的最主要手段。根據(jù)手術(shù)需要切除的范圍及要求，分為囊內(nèi)切除、邊緣切除、廣泛切除及根治切除，每種手術(shù)又分為保肢切除和截肢，因此一共八種手術(shù)方式。而腫瘤術(shù)式的方式選擇又與腫瘤的分期息息相關(guān)?？傊?，腫瘤切除術(shù)的基本原則就是“無瘤原則”[8]，即切除范圍內(nèi)將腫瘤全部切除，切除邊緣要求腫瘤病理檢查陰性。

軟組織肉瘤作為惡性腫瘤，對切除原則的要求更加苛刻，否則可能因為手術(shù)方式選擇的不正確而使早期腫瘤擴(kuò)散導(dǎo)致患者的死亡。根據(jù)文獻(xiàn)報道，若以腫瘤假包膜為手術(shù)邊界行邊緣切除術(shù)，軟組織肉瘤的復(fù)發(fā)概率在33%～63%。如果將周圍正常組織切除一部分，行廣泛切除術(shù)，保證切緣陰性，則局部復(fù)發(fā)率明顯降低[9]。因廣泛切除軟組織出現(xiàn)大部分軟組織缺損而導(dǎo)致肢體功能障礙或喪失，為保肢治療帶來難度。保證生命還是保證功能的沖突更加明顯。隨著世界范圍內(nèi)外科學(xué)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，軟組織重建術(shù)的發(fā)展為保肢治療也就是對軟組織肉瘤患者生命與功能兼得帶來了無限可能性。

3.2 帶蒂皮瓣的重建機(jī)會 對于軟組織肉瘤手術(shù)來說，切除術(shù)的成功只代表了治療前半程的成功，而后半程則需要修復(fù)重建切除術(shù)所帶來的肢體軟組織及功能的缺失。眾所周知，肢體是軟組織肉瘤的好發(fā)部位[10]，又是人作為一個運(yùn)動體來說進(jìn)行運(yùn)動的主要載體，局部軟組織的大部分缺損就意味著喪失相應(yīng)部分的運(yùn)動功能。通常單純的植皮手術(shù)只能覆蓋創(chuàng)面，無法替代缺損部分的軟組織功能，不能解決其相應(yīng)的功能缺失，因此致殘率極高。帶蒂皮瓣移植術(shù)的出現(xiàn)和技術(shù)成熟，為重建軟組織及其功能帶來了可能性。

本研究通過帶蒂皮瓣修復(fù)重建肢體功能，取得了較好效果。筆者認(rèn)為，必須保證皮瓣的血運(yùn)，沒有血運(yùn)的皮瓣沒有任何意義。同時，在縫合時不要使皮瓣帶有較大張力，張力狀態(tài)下的皮瓣容易壞死，導(dǎo)致修復(fù)重建術(shù)的失敗。在皮瓣移植時，盡量不要使用隧道轉(zhuǎn)移。因為皮瓣在重建術(shù)后容易水腫，水腫后會形成局部的壓迫癥狀，使用隧道轉(zhuǎn)移容易在水腫后壓迫其血運(yùn)，可能導(dǎo)致皮瓣壞死。明道轉(zhuǎn)移則避免了這種情況發(fā)生，同時明道轉(zhuǎn)移可以減少牽拉皮瓣的機(jī)會，有利于皮瓣修復(fù)后血運(yùn)的通暢性。

3.3 偏倚及不足之處 根據(jù)文獻(xiàn)報道及筆者的經(jīng)驗，Doyle[11]認(rèn)為早些年皮瓣移植術(shù)仍未成熟使用時，軟組織肉瘤的手術(shù)治療無法有效解決軟組織缺損及肢體功能缺失的問題。因此，涉及到術(shù)后大范圍軟組織缺損的手術(shù)多以截肢為主要手段。Youn[12]認(rèn)為由于皮瓣移植術(shù)的不成熟，即時部分進(jìn)行皮瓣移植的病例也多以皮瓣局部壞死、重建術(shù)失敗為結(jié)局，最終仍要截肢。因此以往的病例基本沒有可對比性，導(dǎo)致該研究沒有具有說服力的對照組。同時，由于地區(qū)發(fā)病率及地區(qū)人口限制[13]，可納入統(tǒng)計的樣本量較小，結(jié)果可能存在巨大的偏倚，不具有權(quán)威的代表性，對于皮瓣移植術(shù)修復(fù)軟組織肉瘤術(shù)后軟組織缺損的研究仍需要繼續(xù)收集病例進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.4 臨床借鑒之處 軟組織肉瘤的治療以前多以截肢為主[14]，截肢的原因不只是由于腫瘤侵襲及重要部位需要截肢，還有一部分原因則是切除術(shù)后無法進(jìn)行有效的軟組織重建，即使保留肢體也沒有功能，因此進(jìn)行截肢。隨著皮瓣移植術(shù)技術(shù)的成熟，現(xiàn)在的軟組織肉瘤治療中，截肢并非唯一的選擇，北京積水潭醫(yī)院丁易團(tuán)隊[15]認(rèn)為可以在原則允許前提下最大范圍切除腫瘤，然后聯(lián)合皮瓣移植術(shù)修復(fù)軟組織缺損，最大程度恢復(fù)患肢功能，進(jìn)行保肢治療。因此，該方法是一種可行、可靠且可以為患者帶來巨大益處的軟組織肉瘤治療方法。

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Application of Pedicle Flap in Repair of Soft Tissues Defects after Soft Tissues Sarcomas Operation

FENG Zhen, ZHUANG Huai-wei, ZHANG Meng Department of Trauma Orthopaedics, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde(067000), China

ObjectiveTo investigate the clinical application and efficacy of pedicle flap in the repair after soft tissues sarcoma operation.MethodsTwenty-three patients with soft tissues defects after soft tissues sarcoma operation who underwent skin flap grafting salvage treatment were analyzed. After operation, the healing of flap was observed and the MSTS score assessment was used to evaluate limb function.ResultsFollow-up period was 3 to 24 months, with an average followup of 12.57 months. Two cases died due to tumor metastasis to lungs after operation at 10th and 16thmonth. Two cases underwent reoperation due to local recurrence of tumor. Nineteen cases did not have tumor recurrence and metastasis. MSTS limb function scores of all patients were 7–29 points with an average of 23.73 points, and the excellent rate was 86.67%.ConclusionFor patients with soft tissues defects after soft tissues sarcoma operation, pedicled tissue flap can effectively repair the defect site and improve physical function.

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.創(chuàng)傷骨科；2.急診科（承德 067000）

馮震，E-mail: fengzhen5057@aliyun.com

Soft tissues sarcoma; pedicle flap; skin flap; limb salvage

R622+.2

A

1007-6948（2017）06-0613-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.009

（收稿：2017-05-12 修回：2017-11-25）

張庚揚(yáng)）