通脈湯治療高危人群圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成療效分析

李燦輝，吳征杰，曾焰輝，杜雪蓮，何家雄，司徒曉鵬

通脈湯治療高危人群圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成療效分析

李燦輝，吳征杰，曾焰輝，杜雪蓮，何家雄，司徒曉鵬

目的：探討通脈湯治療高危人群下肢深靜脈血栓形成（DVT）的效果。方法：下肢骨折術(shù)后并發(fā)DVT的84例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組及對照組各42例，對照組給予低分子肝素治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予通脈湯治療，對比治療前后兩組D-二聚體（D-D）及各血流指標(biāo)的變化。結(jié)果：觀察組總有效率95.24%，對照組76.19%（P= 0.013）。觀察組治療后 3 d、7 d 血漿 D-D[（221.25±32.78）、（152.45±25.98） ng/mL]、纖維蛋白原 [（212.22±22.45）、（122.36±15.23）g/L]、低切變率下全血粘度[（9.86±1.74)、(4.36±0.85) mPa·s]、高切變率下全血粘度[（5.72±1.63)、(3.63±0.85)mPa·s]均低于對照組 [（278.96±28.96) 、(211.25±21.96) ng/mL，(289.36±34.63)、(228.69±28.36) g/L，(12.67±1.46)、(9.52±0.96) mPa·s，(8.37±1.72)、(6.32±1.21) mPa·s]。結(jié)論：通脈湯能有效改善DVT患者D-D水平及抗血小板聚集，可提高DVT治療效果，安全可靠。

通脈湯；低分子肝素；行氣破瘀；深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是下肢骨折術(shù)后長期臥床常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為42%～57%[1]。高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)是引起DVT發(fā)病的重要因素，纖維蛋白原（ fibrinogen，F(xiàn)IB）又稱凝血因子Ⅰ，是血漿中含量最高的凝血因子，在血液凝固中起到重要作用[2]。D-二聚體（D-D）是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高與血栓、凝血相關(guān)疾病具有密切的關(guān)系[3]。低分子肝素具有溶解血栓及抑制凝血酶生成的作用，可預(yù)防血栓形成及用于抗血小板聚集[4-5]。我院2013年10月—2014年11月采用通脈湯治療高危人群下肢DVT，具有明顯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 84例均經(jīng)血管彩色多普勒超聲或下肢深靜脈造影確診為DVT患者，術(shù)前未接受過抗血小板治療，均簽署知情同意書。排除：（1）既往血栓發(fā)生史、凝血功能障礙史及血液系統(tǒng)疾??；（2）惡性腫瘤；（3）圍手術(shù)期急性感染；（4）肝腎功能不全；（5）合并其他外傷史；（6）對低分子肝素或中藥方劑嚴(yán)重不耐受者。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組各42例。對照組男22例，女20例，年齡32～84歲，平均（58.6 ±3.5）歲。骨折類型：股骨骨折18例，髖部骨折12例，脛腓骨骨折8例，踝關(guān)節(jié)骨折4例。觀察組男20例，女22例。年齡32～82歲，平均（59.2± 3.5）歲。骨折類型：股骨骨折16例，髖部骨折10例，脛腓骨骨折10例，踝關(guān)節(jié)骨折6例。兩組基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組術(shù)后24 h內(nèi)給予臍旁2 cm處皮下注射低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060190）0.5 mL，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服通脈湯水煎液，每日1劑，濃煎，每次200 mL，分早、晚2次服。處方：田七（先煎）10 g，三棱10 g，紅花10 g，莪術(shù)10 g，桃仁10 g，山甲15 g，丹參30 g，角刺15 g，水蛭12 g，土鱉12 g，生地30 g，梔子10 g，花粉20 g，丹皮15 g，荊芥10 g，紅條紫草15 g。兩組療程均為7 d。

1.3 療效評價 參照文獻(xiàn)[6]，同時結(jié)合彩超、血管造影、患者臨床特點對治療效果進(jìn)行評價。顯效：患肢腫脹基本消失，血管再通，血栓全部或大部分溶解，雙下肢周徑差小于1 cm；有效：血栓部分溶解，患肢腫脹顯著減輕，側(cè)肢循環(huán)重建，雙下肢周徑較治療前明顯縮??；無效：治療前后癥狀、體征無明顯變化或加重。

1.4 觀察指標(biāo) （1）FIB及D-D測定：分別于用藥前、用藥后3 d、7 d抽取外周靜脈血3 mL，采用ACL Advance生化分析儀（美國Beckman公司）測定FIB及D-D水平。（2）血流動力學(xué)指標(biāo)：用藥前、用藥后3 d、7 d抽取靜脈血液3 mL，采用Bioz.Com數(shù)字化無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測儀（美國Cardiodynamics公司）測定兩組纖維蛋白原（FIB）、低切變率下全血粘度（nbl）、高切變率下全血粘度（nbh）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t法，計數(shù)資料以率表示，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組總有效率95.24%，對照組76.19%（P= 0.013）。見表1。

表1 兩組患者療效對比（n，%）

2.2 血漿D-D水平 治療前兩組血漿D-D水平?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異（P= 0.926）；治療后，觀察組（P= 0.000）、對照組（P= 0.000）血漿D-D水平均較治療前明顯下降，觀察組治療后3 d（P= 0.000）、7 d（P= 0.000）血漿D-D水平均低于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后血漿D–D水平對比（，ng/mL）

表2 兩組患者治療前后血漿D–D水平對比（，ng/mL）

注：與對照組比較，aP＜0.05，與治療前比較，bP＜0.05

n 治療前 治療后3 d 治療后7 d觀察組 42 321.25 ± 48.25 221.25 ± 32.78a、b152.45 ± 25.98a、b對照組 42 319.36 ± 49.36 278.96 ± 28.96b 211.25 ± 21.96b

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo) 治療前兩組FIB（P=0.925）、nbl（P= 0.856）、nbh（P= 0.892）水平無統(tǒng)計學(xué)差異；治療后，觀察組FIB（P= 0.000）、nbl（P= 0.010）、nbh（P= 0.003）均較治療前明顯下降，對照組 FIB（P= 0.000）、nbl（P= 0.022）、nbh（P= 0.019）均較治療前明顯下降，觀察組治療后3 d、7 d FIB（P= 0.008，0.000）、nbl（P= 0.020，0.032）、nbh（P= 0.015，0.012）均低于對照組。見表3。

2.4 并發(fā)癥 對照組2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，2例出現(xiàn)頭暈、頭痛，1例皮下出血，不良反應(yīng)率為11.90%；觀察組3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，3例出現(xiàn)血頭暈、頭痛，1例皮下出血，不良反應(yīng)率為16.67%（χ2=0.389，P=0.532）。

表3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)對比（）

表3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)對比（）

注：與對照組比較，aP＜0.05，與治療前比較，bP＜0.05

例數(shù) FIB（g/L） nbl（mPa·s） nbh（mPa·s）治療前 觀察組 42 389.57 ± 34.24 15.35 ± 2.27 10.31 ± 2.22對照組 42 386.12 ± 32.73 15.42 ± 2.53 10.28 ± 2.18治療后3 d 觀察組 42 212.22 ± 22.45a、b 9.86 ± 1.74a、b 5.72 ± 1.63a、b對照組 42 289.36 ± 34.63b 12.67 ± 1.46b 8.37 ± 1.72b治療后7 d 觀察組 42 122.36 ± 15.23a、b 4.36 ± 0.85a、b 3.63 ± 0.85a對照組 42 228.69 ± 28.36b 9.52 ± 0.96b 6.32 ± 1.21b n

3 討論

高危人群下肢DVT患者，由于術(shù)中麻醉藥物的影響會導(dǎo)致靜脈壁纖維蛋白活性下降，血液凝固活性升高，靜脈擴(kuò)張，容易發(fā)生下肢血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致血流淤滯[7]。此外，患者術(shù)后由于患肢制動，長時間臥床休息及骨折處固定，進(jìn)而導(dǎo)致下肢靜脈回流更加滯緩，增加DVT的發(fā)生風(fēng)險[8]。DVT不僅影響下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)效果，延長住院時間，同時會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如得不到有效的治療，會導(dǎo)致患肢色素沉著、下肢腫脹，從而引起肢體缺血性壞死。病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致血栓脫落，引起肺栓塞，從而危及生命[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，DVT屬“腫脹”、“瘀血流注”和“血瘀”等范疇[10]。本病多由于感受外邪，血脈瘀阻，水濕泛溢，濕熱流注于血脈經(jīng)絡(luò)；或久病體虛，氣無以行血，氣血運行不暢，氣滯則血凝結(jié)，瘀阻血脈經(jīng)絡(luò)而形成腫脹病。通脈湯之所以能取得較好的效果，正如《雜病源流犀濁·跌撲閃挫源流》云：“忽然閃挫，氣必為之震，震則激，激則鑾，鑾則氣之周流一身者，忽因所鑾，而凝聚一處，是氣失其所以為氣矣，氣運夫血，血本隨氣矣周流，氣凝血則亦凝，氣凝在何處，則血亦凝在何處矣，夫至氣滯血瘀則作腫作痛，諸變百出”[11]。所以DVT防治主張大劑量行氣活血破瘀涼血之品，而通脈湯具有行氣破瘀、涼血疏風(fēng)之功，符合中醫(yī)對于創(chuàng)傷后的病機的認(rèn)識。方中以三棱、莪術(shù)君藥，以攻堅破瘀；輔以桃仁、紅花、山甲、角刺、土鱉、水蛭、田七、丹參補血逐瘀，使祛瘀而不傷正為臣；佐以生地、花粉養(yǎng)陰潤燥，祛瘀而不傷陰血；以梔子、丹皮、紅條紫草、荊芥疏風(fēng)涼血解毒。全方特點是既攻堅逐瘀又能行氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使氣血通暢、臟腑調(diào)和[12]。

D-D作為交聯(lián)纖維蛋白在纖維溶解酶降解下可生成纖維蛋白降解產(chǎn)物，是目前被認(rèn)為彌漫性血管內(nèi)凝血診斷中的重要指標(biāo)[13-14]。血清中D-D水平升高可作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要預(yù)測指標(biāo)。普遍認(rèn)為血液黏稠度引起是DVT的高危因素，血液黏稠度增加可導(dǎo)致血流動力學(xué)減慢，導(dǎo)致肢體缺血缺氧，進(jìn)而引起肢體缺血性壞死[15-16]。因此降低D-D水平及改善血液黏稠度對改善DVT患者病情具積極的意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3 d、7 d血漿D-D、FIB、nbl、nbh均低于對照組，表明行氣破瘀中藥方劑通脈湯能有效改善DVT患者D-D水平及抗血小板聚集，改善患者下肢血流循環(huán)，預(yù)防血栓形成，從而有利于改善患者病情。盡管本研究中觀察組不良反應(yīng)率高于對照組，但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，從而提示行氣破瘀中藥方劑通脈湯治療DVT是安全有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，行氣破瘀中藥方劑通脈湯能有效改善DVT患者D-D水平及抗血小板聚集，可提高DVT防治效果，且具有較高的安全性。

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Curative Effect Analysis on Tongmai Decoction on Deep Venous Thrombosis of Lower Extremity in High Risk Population

LI Can-hui, WU Zheng-jie, ZENG Yan-hui, et al. Department of Orthopedics, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan (528000), China

ObjectiveTo investigate the effect of Tongmai Decoction on deep venous thrombosis (DVT)of lower extremity in high risk patients.MethodsThe patients with complication of lower extremity fractures after operation (84 cases) were randomly divided into treatment group and control group (n = 42). The patients in control group were treated with low molecular weight heparin. The patients in treatment group were treated with Tongmai Decoction based on the control processing. The D-dimer (D-D) indicators and blood flow indices were compared between two groups before and after treatment.ResultsThe total effective rates were 95.24% in the treatment group and 76.19% in the control group (P= 0.013). The D-D [(221.25±32.78) and (152.45±25.98)ng/mL], fibrinogen [ (212.22±22.45) and (122.36±15.23) g/L], low shear rate of whole blood viscosity[(9.86±1.74) and (4.36±0.85) mPa·s] and high shear rate of whole blood viscosity [(5.72±1.63) and(3.63±0.85) mPa·s] of treatment group on day 3 and 7 after treatment were lower than those in the control group [(278.96±28.96) and (211.25±21.96) ng/mL, (289.36±34.63) and (228.69±28.36) g/L, (12.67±1.46)and (9.52±0.96) mPa·s, (8.37±1.72)and (6.32±1.21) mPa·s].ConclusionTongmai Decoction can effectively improve the D-D level and antiplatelet aggregation in DVT patients and improve the therapeutic effect of DVT, which is safe and reliable.

Tongmai Decoction; low molecular weight heparin; activating qi to resolve blood stasis; deep vein thrombosis

R654.4

A

1007-6948（2017）06-0591-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.003

廣東省佛山市科委基金項目（2014AB00323）廣東省佛山中醫(yī)院骨七科（佛山 528000）

李燦輝，E-mail：licanhui248@163.com

（收稿：2016-07-20 修回：2017-10-22）

侯玉芬）