肝細(xì)胞癌微血管侵犯與術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的相關(guān)性

胡 偉，馬 新，袁 亮

肝細(xì)胞癌微血管侵犯與術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的相關(guān)性

胡 偉1，馬 新2，袁 亮3

目的：探討肝細(xì)胞癌微血管侵犯及其對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的影響。方法：回顧性分析接受肝切除術(shù)的149例肝細(xì)胞癌患者的臨床資料及病理特征，將94例存在微血管侵犯的患者歸入觀察組，55例不存在微血管侵犯的作為對(duì)照組，隨訪并記錄術(shù)后無(wú)瘤生存期。采用Logistic回歸分析微血管侵犯的相關(guān)因素，Cox回歸預(yù)測(cè)術(shù)后早期（術(shù)后2年內(nèi)）復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并采用ROC受試曲線計(jì)算和評(píng)價(jià)微血管侵犯及術(shù)后早期復(fù)發(fā)相關(guān)因素的價(jià)值。結(jié)果：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑為肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 7.439，95%CI = 1.478～36.423）；ROC曲線下面積為0.843，腫瘤直徑越大，出現(xiàn)微血管侵犯的概率越大（P＜0.001）。Cox回歸分析顯示，腫瘤大體分型、微血管侵犯為預(yù)測(cè)術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線下面積分別為0.689、0.732。腫瘤大體分型分級(jí)越高或出現(xiàn)微血管侵犯的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)概率越大（P＜0.001）。結(jié)論：肝細(xì)胞肝癌腫瘤直徑越大，越可能出現(xiàn)微血管侵犯；術(shù)前微血管侵犯越多，腫瘤分型級(jí)別越高，則術(shù)后腫瘤越容易早期復(fù)發(fā)。

肝細(xì)胞癌；微血管侵犯；復(fù)發(fā)；預(yù)后

肝癌在全球腫瘤發(fā)病率排行中位列第五，其致死率居各類腫瘤的第二位。肝細(xì)胞肝癌在所有類型的肝癌當(dāng)中占85%～90%[1]。目前臨床上治療肝細(xì)胞肝癌主要通過(guò)肝切除術(shù)或肝移植等，由于肝細(xì)胞肝癌往往受小血管侵犯，且其不易通過(guò)影像學(xué)手段監(jiān)測(cè)，難以覺(jué)察[2]，極易引起術(shù)后早期復(fù)發(fā)，而影響手術(shù)后效果及生存率。本文回顧性分析2006年12月—2009年12月期間（隨訪截止時(shí)間2016年12月31日）在四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院，瀘州市第七人民醫(yī)院接受肝切除術(shù)的149例肝細(xì)胞肝癌患者的臨床相關(guān)資料，探討微血管侵犯以及肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，以期為治療方案、預(yù)測(cè)病人的預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本組共149例，男109例，女40例。年齡35～79歲，平均（49.52±7.87）歲。隨訪時(shí)間5～72個(gè)月，平均（34.56± 21.82）個(gè)月。所有研究對(duì)象必須經(jīng)本人或家屬知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并符合赫爾辛基宣言。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 肝癌的診斷[3]（1）體格檢查可觸及腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、存在大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟。（2）臨床表現(xiàn)有肝癌特征，肝外器官或組織存在明確的肝癌轉(zhuǎn)移病灶（例如肉眼能觀察到的血性腹水及在轉(zhuǎn)移病灶中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）。（3）至少兩種影像學(xué)檢測(cè)手段檢查出具有肝癌特征的占位性病變，或者有兩種肝癌標(biāo)志物檢測(cè)陽(yáng)性合并一種影像學(xué)檢查出肝癌特征的占位性病變。（4）甲胎蛋白濃度檢測(cè)大于等于400 μg/L，并排除妊娠、轉(zhuǎn)移性肝癌、生殖系腫瘤、活動(dòng)性肝病。

1.2.2 微血管侵犯的判斷及腫瘤標(biāo)本的分型依據(jù)《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(shí)》[4]，在病理切片的顯微鏡視野中仔細(xì)尋找、鑒別是否存在微血管侵犯，包括鏡下找出包膜小靜脈癌栓、中央靜脈、門靜脈分支。將所有腫瘤標(biāo)本分為三型：I型，結(jié)節(jié)型（單結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)融合均有包膜）；II型，塊狀型（無(wú)包膜）；III型，彌漫型。

1.3 隨訪及早期復(fù)發(fā)的確診 （1）將所有研究對(duì)象進(jìn)行編號(hào)，準(zhǔn)確記錄病理資料和特征，保證相關(guān)信息一一對(duì)應(yīng)。（2）經(jīng)過(guò)彩色多普勒、CT或MRI確診腫瘤是否復(fù)發(fā)。（3）通過(guò)電話聯(lián)系及上門拜訪，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行隨訪。

1.4 分組方法 將病理證實(shí)存在微血管侵犯的93例作為觀察組，男71例，女22例。年齡35～79歲，平均（50.38±6.97）歲。平均BMI（23.69±1.27）kg/m2。不存在微血管侵犯的55例作為對(duì)照組，男38例，女16例。年齡39～75歲，平均（49.82±7.03）歲。平均BMI（23.58±1.79）kg/m2。兩組研究HBsAg和肝硬化檢測(cè)結(jié)果、Child分級(jí)、腫瘤直徑、結(jié)節(jié)大小、AFP濃度情況詳見(jiàn)表1。除腫瘤直徑及AFP濃度兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料對(duì)比（n，

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料對(duì)比（n，

觀察組（n = 94） 對(duì)照組（n = 55） t / χ2值 P值性別（男/女） 72/21 39/16 1.011 0.067年齡（歲） 50.38±6.97 49.82±7.03 1.018 0.072 BMI（kg/m2） 23.69 ±1.27 23.58±1.79 1.294 0.091 HBsAg（陽(yáng)性/陰性） 76/19 45/11 2.198 0.055肝硬化（陽(yáng)性/陰性） 42/52 38/17 3.521 0.058 Child分級(jí)（A/B） 85/9 45/10 3.198 0.066腫瘤直徑（cm） 7.09±2.10 4.24±1.72 5.892 0.032結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)（中位數(shù)） 1 1 1.019 0.071 AFP（＞20 μg/L/≤ 20 μg/L） 78/16 40/15 5.192 0.047

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用百分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析預(yù)測(cè)微血管侵犯的相關(guān)因素，處理肝癌復(fù)發(fā)的候選危險(xiǎn)因子采用Cox（逐步法）回歸模型，并采用ROC曲線預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)所篩選出指標(biāo)對(duì)微血管侵犯及肝癌復(fù)發(fā)的意義[7]，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的相關(guān)因素 校正了年齡、性別、BMI等因素后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑為肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑越大，微血管侵犯的可能性越大（OR = 7.439，95%CI =1.478～36.423）。見(jiàn)表 2。

表2 微血管侵犯相關(guān)因素的Logistic回歸分析因素

ROC曲線分析結(jié)果進(jìn)一步表明，腫瘤直徑能夠較為顯著地判斷是否有微血管侵犯（P＜0.001），其曲線下面積為0.84（標(biāo)準(zhǔn)差為0.031），見(jiàn)圖1。同時(shí)腫瘤直徑與微血管侵犯概率成正比，該曲線下面積的95%CI為（0.689，0.732）。見(jiàn)圖 2。

圖1 腫瘤直徑預(yù)測(cè)肝癌血管侵犯的ROC曲線

圖2 微血管侵犯、腫瘤大體分型預(yù)測(cè)肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的ROC曲線

2.2 肝細(xì)胞肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素 隨訪結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組共有88例出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)（術(shù)后2年內(nèi)），其中觀察組72例，對(duì)照組16例。62例晚期復(fù)發(fā)（術(shù)后2年后），觀察組55例，對(duì)照組7例。單因素分析表明，年齡大于60歲、腫瘤分型程度高、存在微血管侵犯及AFP水平高與術(shù)后早期復(fù)發(fā)有關(guān)（均P＜0.05）。校正年齡、性別、BMI等因素后，Cox回歸分析則表明，腫瘤分型和微血管侵犯是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 肝細(xì)胞肝癌患者早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素的Cox回歸分析

3 討論

隨著近年來(lái)影像學(xué)學(xué)科的發(fā)展，越來(lái)越多的肝臟惡性腫瘤被早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)手術(shù)，大大提高該類患者的生存率[5]。然而，無(wú)論肝內(nèi)或肝外癌腫，其復(fù)發(fā)率居高不下，肝癌患者的5年生存率不理想。研究表明，肝癌復(fù)發(fā)及預(yù)后主要與微血管侵犯有關(guān)。而微血管侵犯的部位、數(shù)目等可以在一定程度上輔助診療，具有較為重要的意義[6-7]。由于目前影像診斷技術(shù)精準(zhǔn)性有限，難以確定微血管侵犯[8]，因此，分析微血管侵犯的相關(guān)因素，在一定程度上有助于臨床醫(yī)師做出較為合理的治療方案，并預(yù)測(cè)病人的預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，瘤體直徑為預(yù)測(cè)肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Logistic回歸分析結(jié)果表明，腫瘤直徑越大，微血管侵犯的可能性越大，其 OR值為7.439（95%CI = 1.478～36.423）。即腫瘤直徑每增加一個(gè)單位，發(fā)生微血管侵犯的可能性相應(yīng)增加7.439倍。采用ROC曲線進(jìn)一步進(jìn)行分析，結(jié)果表明，瘤體直徑與出現(xiàn)微血管侵犯的概率成正比。這可能是因?yàn)楦伟┙M織直徑越大，其血管數(shù)越多，腫瘤細(xì)胞侵犯血管，導(dǎo)致進(jìn)入血液循環(huán)的機(jī)會(huì)更大[9]。同時(shí)，該結(jié)果還進(jìn)一步提示，可以一定程度上通過(guò)瘤體直徑預(yù)測(cè)發(fā)生微血管侵犯的可能性，從而及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，防止瘤體進(jìn)一步增大，降低發(fā)生微血管侵犯的可能性。

對(duì)研究對(duì)象隨訪后發(fā)現(xiàn)，兩組患者均有早期和晚期復(fù)發(fā)，但觀察組出現(xiàn)的比例明顯高于對(duì)照組。提示微血管侵犯影響肝細(xì)胞肝癌術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，有微血管侵犯的患者肝切除術(shù)后更容易復(fù)發(fā)，可見(jiàn)在肝癌的惡性進(jìn)展中，腫瘤的微血管侵犯發(fā)揮重要作用，與已有研究結(jié)論一致，即術(shù)后病理顯示伴有微血管侵犯的患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率顯著升高[10-11]。Cox回歸模型進(jìn)一步分析了與肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)的時(shí)間因素，結(jié)果顯示，腫瘤的分型和是否有微血管侵犯，均可獨(dú)立預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生術(shù)后早期復(fù)發(fā)，提示腫瘤的分型和微血管侵犯均為肝癌細(xì)胞惡性程度增加和侵襲性增強(qiáng)的重要指標(biāo)。術(shù)前微血管侵征為陽(yáng)性者，術(shù)后早期復(fù)發(fā)的可能性是陰性者的6.156倍。同時(shí)，腫瘤大體分型級(jí)別較高者，術(shù)后復(fù)發(fā)率是較低者的2.419倍。國(guó)外學(xué)者進(jìn)行的相關(guān)研究結(jié)果則表明，血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物如PIVKA-Ⅱ、AFP等對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)及手術(shù)評(píng)估有一定指導(dǎo)意義。如Witjes等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，PIVKA-Ⅱ在肝癌患者體內(nèi)的高特異性表達(dá)能預(yù)測(cè)肝癌微血管侵犯及術(shù)后復(fù)發(fā)，但由于其敏感性低且陽(yáng)性率低于50%，故其在肝癌微血管侵犯預(yù)測(cè)中的應(yīng)用受到限制[13-14]。Rodríguez-Perálvarez 等[15-16]的研究表明，腫瘤鏡下異質(zhì)性及患者血清腫瘤標(biāo)志物濃度越高，術(shù)后復(fù)發(fā)概率越大。這可能是因?yàn)楦伟┑难┨攸c(diǎn)是肝動(dòng)脈供血，門靜脈分支回流為主，腫瘤在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要途徑是通過(guò)門靜脈系統(tǒng)，因此肝癌的靜脈侵犯是其肝內(nèi)播散和轉(zhuǎn)移的首要步驟[17]。本研究未對(duì)血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性進(jìn)行探討，后續(xù)研究中需進(jìn)行綜合考慮各種可能因素，進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

肝細(xì)胞肝癌的瘤體直徑可在一定程度上預(yù)測(cè)發(fā)生微血管侵犯的可能性。對(duì)進(jìn)行肝切除術(shù)的患者，可通過(guò)是否有術(shù)前微血管侵犯和腫瘤分型級(jí)別來(lái)判斷其術(shù)后的無(wú)瘤生存率，并能反映術(shù)后復(fù)發(fā)率。有必要進(jìn)一步探索更全面和簡(jiǎn)便的預(yù)測(cè)肝癌微血管侵犯的指標(biāo)和方法。

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Correlation of Microvascular Invasion with Recurrence and Prognosis of Patients with Hepatocellular Carcinoma after Liver Resections

HU Wei, MA Xin, YUAN Liang
Department of Surgery， Luzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Luzhou (646000), China

ObjectiveTo investigate microvascular invasion and its effect on the recurrence and prognosis of patients with hepatocellular carcinoma (HCC) after liver resections.MethodsThe clinical data and pathological features of liver cancer patients (149 cases) with radical resection were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups: experimental group (94 cases, with microvascular invasion) and control group(55 cases, without microvascular invasion). The tumor free survival time was recorded and recorded. The related factors of microvascular invasion were analyzed by logistic regression, and the risk factors for early postoperative recurrence (within 2 years after surgery) were predicted by Cox regression. The ROC curve was used to calculate and evaluate the microvascular invasion and related factors of early postoperative recurrence.ResultsLogistic regression analysis showed that tumor diameter was the independent predictor of microvascular invasion in HCC(OR = 7.439，95%CI = 1.478–36.423). The area under ROC curve was 0.843. The larger the tumor diameter was, the greater the probability of microvascular invasion was (P＜ 0.001). Cox regression analysis showed that gross tumor type and microvascular invasion were independent predictors of early recurrence in patients with HCC after operation (within 2 years).The areas under ROC curve were 0.689 and 0.732,respectively. Patients with higher gross tumor gradeor with microvascular invasion were more likely to relapse early (P＜ 0.001).ConclusionPatients with HCC with bigger tumor size are more likely to have microvascular invasion. The more microvascular invasion and with higher grade of the tumor classifications, the more likely the tumor is to recur earlier.

Hepatocellular carcinoma; microvascular invasion; recurrence; prognosis

R735.7

A

1007-6948（2017）06-0587-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.002

1.四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外科（瀘州646000）

2.西南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科（瀘州646099）

3.四川省瀘州市第七人民醫(yī)院外科（瀘州646000）

胡 偉，E-mail：26637402@qq.com

（收稿：2017-03-06 修回：2017-10-26）

屈振亮）