嚴重肺部感染機械通氣患者床頭抬高不同角度對中心靜脈壓的影響

周 偉

（連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 連云港 222023）

嚴重肺部感染機械通氣患者床頭抬高不同角度對中心靜脈壓的影響

周 偉

（連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 連云港 222023）

目的 探討ICU嚴重肺部感染行機械通氣患者床頭抬高的不同角度對中心靜脈壓的（CVP）影響。方法 選取ICU收治的嚴重肺部感染致呼吸衰竭行機械通氣患者48例，按照患者收治順序隨機均分為對照組和觀察組各24例。觀察組患者取平臥位，對照組患者取平臥位下自15°遞增至60°分四個水平抬高床頭。觀察比較兩組患者CVP值及HR、MAP及SpO2參數(shù)。結(jié)果 觀察組CVP值明顯高于對照組四個角度CVP值，對照組四個不同抬高床頭水平的CVP值依次遞減，臥位角度越大相應(yīng)的CVP值越??；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)監(jiān)測兩組患者HR、MAP及SpO2參數(shù)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 ICU嚴重肺部感染行機械通氣患者床頭抬高的不同角度均影響其CVP 值，病情危重患者在測量CVP時應(yīng)盡量保持原體位。

嚴重肺部感染；機械通氣；床頭抬高；CVP

ICU收治的嚴重肺部感染患者多為長期慢性基礎(chǔ)疾病合并多種細菌感染導致呼吸功能衰竭狀態(tài)，患者入院時多處于危重甚至昏迷狀態(tài)，患者咳痰無力加之抵抗力低，借助呼吸機輔助機械通氣治療極為常見，但是呼吸機治療尤其是有創(chuàng)模式更容易引發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎，所以加強呼吸機機械通氣管理和護理，對加快患者進一步救治進展非常重要[1]。中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力，嚴重肺部感染機械通氣患者監(jiān)護治療過程中通常會監(jiān)測CVP水平，通過CVP值來判斷患者病情進展狀況，并指導液體復蘇方案的制定和實施[2]。機械通氣患者監(jiān)測CVP時通常采取平臥位，但嚴重肺部感染呼吸衰竭患者常合并心功能不全，患者由于疾病原因常處于半臥位或坐位。因此，我們通過對嚴重肺部感染呼吸衰竭機械通氣患者的不同體位水平對相應(yīng)的CVP測量值的影響研究，對ICU機械通氣患者管理有重要的指導意義，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU2013年8月～2017年6月收治的嚴重肺部感染呼吸衰竭機械通氣輔助治療患者48例作為研究對象。按照患者收治順序隨機均分為對照組和觀察組各24例。研究對象納入標準為患者及家屬知情同意并于ICU 內(nèi)接受機械通氣輔助治療持續(xù)時間＞48 h，無床頭抬高禁忌征（血流動力學不穩(wěn)、顱內(nèi)壓低、低心臟指數(shù)、頸椎或骨盆疾患等）[3]。排除急性肺損傷、張力性氣胸、慢性阻塞性肺氣腫、氣管切開者、氣管插管48 h內(nèi)病情急劇加重或者死亡及近30天內(nèi)進行過氣管插管者，排除入院時器官功能衰竭、心臟流入或流出道梗阻、心功能不全或嚴重房顫、哮喘發(fā)作、人機對抗等疾病致使患者無法保持30°、45°、60°角度體位。其中對照組患者男性16例，女性8例；年齡18～80歲，平均（62.2±10.1）歲；合并嚴重肺部感染基礎(chǔ)病種分布：腦出血10例，重型顱腦損傷4例，腎功能衰竭10例；經(jīng)口氣管插管18例，氣管切開6例。觀察組患者男性17例，女性7例；年齡19～79歲，平均（63.1±11.2）歲。合并嚴重肺部感染基礎(chǔ)病種分布：腦出血11例，重型顱腦損傷5例，腎功能衰竭9例；經(jīng)口氣管插管19例，氣管切開5例。兩組患者臨床資料比較無差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 CVP測量方法

兩組患者均使用鳥牌VELA呼吸機，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）＋壓力支持通氣（PSV）模式，潮氣量設(shè)定范圍6～12 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min，吸氣：呼氣=1:1.5～1:2.5，PEEP設(shè)定為0～18 cm H2O。測量CVP時將antmed壓力傳感器的一端與患者中心靜脈導管副支相連，另一端連接mindrad監(jiān)護儀BeneViewT5，矯正零點后，記錄antmed壓力傳感器0點位于患者右側(cè)腋中線第四肋間水平測得的CVP值[4]。

1.2.2 CVP測量時相應(yīng)體位

對照組患者分別使用床頭抬高尺將患者處于不同的角度測量CVP值，分別為平臥位下床頭抬高15°、30°、45°、60°。觀察組采取平臥位。測量CVP值以兩組患者每個角度臥位保持20～25 min時讀取的測量數(shù)值為準。兩組患者除床頭抬高角度不同外，其他護理措施如每日評估可否拔管、預防VAP 和壓瘡形成等常規(guī)護理工作均一致。

1.3 觀察指標

采用相同型號心電監(jiān)護儀測量患者不同體位下的心率、平均動脈壓及血氧飽和度（HR、MAP及SpO2）參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分數(shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗；計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組平臥位的CVP值明顯高于對照組四個不同抬高床頭水平的CVP值，對照組15°、30°、45°、60°四個臥位CVP值依次遞減，臥位角度越大相應(yīng)的CVP值越?。徊町愑薪y(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)監(jiān)測兩組患者HR、MAP及SpO2參數(shù)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者相應(yīng)CVP值及HR、MAP、SpO2參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者相應(yīng)CVP值及HR、MAP、SpO2參數(shù)比較（±s）

觀察組（n=24） 14.42±3.74 97.79±21.04 84.68±11.14 99.58±3.04對照組（n=24） 平臥位床頭抬高15° 12.22±3.71 97.58±20.84 84.65±11.04 99.59±3.07平臥位床頭抬高30° 11.75±3.64 98.08±20.74 84.58±11.04 99.60±3.11平臥位床頭抬高45° 11.18±3.84 97.76±21.14 84.56±11.14 99.64±3.2平臥位床頭抬高60° 10.55±3.70 98.98±21.05 84.52±11.31 99.68±3.09 F 3.716 0.038 0.093 0.042 P 0.007 0.997 0.985 0.989

3 結(jié) 論

機械通氣為改善患者氧合狀況的主要輔助通氣治療措施之一，尤其是合并或者即將發(fā)展為呼吸衰竭的的危重癥患者，此類患者具有意識及神志障礙、反應(yīng)差及咳嗽反射減弱的特點，正確評估及及時行機械通氣科避免患者被動發(fā)展為呼吸衰竭。建立機械通氣后，能及時清除患者氣道內(nèi)異物并很快改善通氣以增加功能殘氣量，有效改善患者的換氣功能，提高和增加動脈氧分壓和血氧含量[5]。

CVP 測量值可以準確反映心臟右室舒張末容積和右心室前負荷，影響行機械通氣患者CVP值的因素為心臟泵血能力和靜脈回心血量，兩者呈正相關(guān)關(guān)系[6]。目前ICU行機械通氣的常規(guī)體位的行業(yè)標準為抬高床頭30～45。但經(jīng)過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，日常護理工作中，平臥位作為測量機械通氣患者CVP的常規(guī)體位，CVP 測量的準確性最高，且平臥位下床頭抬高15°、30°、45°及60°四個不同角度的臥位時的CVP值均隨著床頭抬高角度的增加而一次遞減，與俞海萍等[7]研究結(jié)果一致。探究根本原因，可能因為不同體位中心靜脈導管長度產(chǎn)生影響，進而影響到CVP測量的準確性。另外，患者心功能在平臥位時處于低水平，心臟泵血能力相對較弱，且右心房回心血相對增多，進而胸腔內(nèi)壓力增高；之后，隨著床頭抬高角度增加，回心血流量因重力作用而減少。同時，為了滿足機體上半身血供，心功能反射性增加，導致心臟射血量增加，此外膈肌下降也會降低胸腔內(nèi)壓力，上述多因素均能導致CVP下降。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，體位的改變對HR、MAP及SpO2水平無明顯影響（P＞0.05）。

[1] 張全超,唐林軍,陳旭華.肺部感染合并多器官功能衰竭患者的危險因素分析[J].白求恩醫(yī)學雜志,2017,15(4):440-441.

[2] 崔榮霞,崔 怡,高彥華,等.機械通氣條件下不同體位對危重病患者影響[J]. 河北醫(yī)藥,2012,34(10):1584-1585.

[3] 朱麗婭,王 陽,張本華.機械通氣患者床頭抬高角度監(jiān)測器的設(shè)計與應(yīng)用[J].泰山醫(yī)學院學報,2016,37(12):1391-1392.

[4] 徐秀君,付會文,李 英,等.同步間歇指令加壓力支持通氣治療COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床價值[J].西部醫(yī)學,2016,28(1):53-56.

[5] 胡 容.序貫機械通氣治療改善重癥肺炎合并呼吸衰竭患者肺泡氧合功能、全身炎癥反應(yīng)綜合征的研究[J].海南醫(yī)學院學報,2016,22(22):2707-2710.

[6] 張 晶,柳 瑩,劉莉莉,等.機械通氣患者不同呼氣末正壓及體位對中心靜脈壓的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(4):47-49.

[7] 俞海萍,彭幼清,郭海燕,等.三種不同體位對心功能不全患者中心靜脈壓的影響[J].中華護理雜志,2013,48(5):461-462.

[8] 陳 婧,劉金容,王 茜.四種不同體位對機械通氣危重癥患者中心靜脈壓的影響[J].中國心血管病研究,2016,14(1):86-89.

Severe pulmonary infection in patients with mechanical ventilation raise different point of view of the head of a bed influence on central venous pressure

ZHOU Wei
(Severe medical department of the second people's hospital of Lianyungang city,Jiangsu Lianyungang 222023,China)

ObjectiveTo investigate the effect of different angles of the bedside elevation on central venous pressure (CVP) in patients with severe pulmonary infection in ICU.MethodsForty-eight patients with respiratory failure were randomly divided into control group and observation group(24 cases)according to the order of patients treated with ICU. The patients in the observation group were given supine position. In the control group, the bed was raised from 15°to 60° in four horizontal positions. The CVP and HR, MAP and SpO2parameters were observed and compared between the two groups.ResultsThe CVP of the observation group was significantly higher than that of the control group.The CVP values of the four different elevation bed levels in the control group were decreased in descending order,and the smaller the CVP was, the smaller the CVP was.The difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in HR,MAP and SpO2parameters between the two groups (P＞0.05).ConclusionICU severe pulmonary infection in patients with mechanical ventilation in bedside elevation of different angles affect their CVP value,critically ill patients in the measurement of CVP should try to maintain the original position.

Severe pulmonary infection;Mechanical ventilation;Bedside elevation;CVP

R563

A

ISSN.2095-6681.2017.29.16.02

周 偉（1985年-），男，本科，主管護師，江蘇連云港人。研究方向：危重癥護理

李 豆