經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈化學(xué)消融治療肥厚性梗阻型心肌病的護(hù)理體會(huì)(附21例報(bào)道)

曹曉蕾

現(xiàn)在研究認(rèn)為肥厚性梗阻型心肌病是一種常染色體變異所導(dǎo)致的心肌病變［1］，經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)是經(jīng)左脈之前降支的間隔支內(nèi)注入無水乙醇，室間隔肥厚的部分心肌局限性心肌梗死，從而減輕LVOT梗阻［2］，是近年來治療肥厚性梗阻型心肌病的一種方法。我院自2001年開始至今共為21例HOCM患者實(shí)施該手術(shù)，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

臨床資料

1.一般資料:本組患者21例，男17例，女4例，年齡15～76歲;均有反復(fù)胸悶伴暈厥史，入院時(shí)查體:胸骨左緣3～4肋間可聞及Ⅲ～Ⅳ級收縮期吹風(fēng)樣雜音并向心底部傳導(dǎo)。心臟彩超提示肥厚性梗阻型心肌病:室間隔1.7 ～3.4cm，有行室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)的指證。

2.方法:介入治療過程是先置入臨時(shí)起搏電極備用，以單導(dǎo)管或雙導(dǎo)管技術(shù)測量跨瓣壓差，行冠狀動(dòng)脈造影后確定所要消融的靶血管將OTW球囊導(dǎo)管導(dǎo)入間隔支4－6atm擴(kuò)張堵塞該血管，后經(jīng)球囊注射少量無水酒精以閉塞靶血管，消融肥厚心肌造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，行導(dǎo)管測壓，了解術(shù)后即刻效果，再行冠狀動(dòng)脈造影，確定靶血管是否閉塞。

3.結(jié)果:本組患者術(shù)后一周復(fù)查心臟彩超示室間隔1.1～2.3cm，LVOTG 降至 3 ～22mmHg，左室流出道狹窄情況得到改善，SAM征消失。

護(hù)理方法

1.術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理:本組患者有不同程度的焦慮和恐懼，原因是對該手術(shù)不了解尤其是知道要造成心肌梗死，因此責(zé)任護(hù)士要耐心地向患者及家屬講解手術(shù)的過程及術(shù)中的感受，向他(她)們說明所造成的心肌壞死是可控的，局灶性的，使患者對治療有全面的了解，在比較良好心理狀態(tài)下接受手術(shù)治療。

(2)完善術(shù)前檢查:檢查胸片、超聲心動(dòng)圖、心電圖及肝功能、腎功能、血液分析以及艾滋病及梅毒螺旋體等項(xiàng)目的檢查。

(3)術(shù)前其他護(hù)理:術(shù)前給予雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，同時(shí)檢查患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以便于術(shù)中、術(shù)后做搏動(dòng)情況的對照。囑患者練習(xí)床上排便、排尿，如床上排尿困難者可給予導(dǎo)尿?；颊哌M(jìn)入導(dǎo)管室之前要排空大小便。并在左上肢或下肢留置靜脈留置針，以便術(shù)中備用。對于精神緊張的患者可遵醫(yī)囑在術(shù)前一日晚使用鎮(zhèn)靜藥

2.術(shù)中護(hù)理

(1)協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，向患者做好解釋工作及術(shù)中注重事項(xiàng)，吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)。將除顫儀等搶救儀器及設(shè)施處于備用狀態(tài)。

(2)抽吸10mg嗎啡備用，1mg異丙腎上腺素加入500ml鹽水備用。

(3)檢查臨時(shí)起搏器起搏條件是否良好以備用。

3.術(shù)后護(hù)理

(1)由于PTSMA是人為地造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，所以患者術(shù)中術(shù)后會(huì)有不同程度的短暫胸痛或胸悶癥狀，年老的患者癥狀輕些。所以術(shù)后密切注意患者的癥狀和體征，必要時(shí)可給予嗎啡3－5mg靜推。術(shù)后每6h查心肌酶譜1次，至酶峰下降后改為每日1次。動(dòng)態(tài)的監(jiān)測心電及血壓72h，30～60min巡視并記錄。

(2)密切觀察臨時(shí)起搏器的起搏狀態(tài)，注意起搏電極的起搏和感知的情況，告知患者臨時(shí)起搏植入側(cè)下肢要制動(dòng)，必要時(shí)給于約束帶約束，并且妥善固定脈沖發(fā)生器防止電極的脫位。一旦發(fā)生立即告知醫(yī)生，并積極配合處理。術(shù)后24－48小時(shí)根據(jù)臨床情況酌情可拔出臨時(shí)起搏電極。

(3)定時(shí)觀察胸骨旁三四肋間雜音的變化情況，及是否有新的雜音出現(xiàn)。并及時(shí)告知主管醫(yī)生。

(4)傷口的護(hù)理，術(shù)后15～30min觀察并記錄傷口有無滲血，四周有無淤斑血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，穿刺處是否有雜音，若有及告醫(yī)生并配合處理。

(5)術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服用β－受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，以后每年定期門診復(fù)查心臟超聲。

討 論

肥厚性梗阻型心肌病是一種常染色體變異所導(dǎo)致的心肌病變，目前尚無理想的根本性的治療措施，國內(nèi)1998年趙林陽等首次報(bào)道應(yīng)用PTSMA治療1例HOCM患者，到目前為止在20個(gè)省市近百家醫(yī)院開展這樣的手術(shù)［3］，療效滿意，技術(shù)及護(hù)理方面日趨成熟和完善，在2010年Agarwal等薈萃分析了12項(xiàng)PTSMA與MM(外科間隔心肌切除術(shù))研究，顯示在近期及遠(yuǎn)期死亡率，心功能室性心律失常和術(shù)后二尖瓣返流等方面，兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］，筆者認(rèn)為PTSMA治療成功的關(guān)鍵在護(hù)理方面有以下幾點(diǎn):①術(shù)前積極詳細(xì)地介紹PTSMA的治療方法和步驟及術(shù)中患者可能有的癥狀，充分做好心理疏導(dǎo)，緩解患者及家屬的緊張和焦慮情緒，因?yàn)樵诮桓猩窠?jīng)系統(tǒng)過度興奮可能更多以至于惡性的室性心律失常。②密切注意患者術(shù)中胸悶或胸痛的癥狀必要時(shí)及時(shí)遵囑給于鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。③術(shù)后對于心律血壓及臨時(shí)起搏器的工作情況了然于胸，必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生遵囑給于激素等減輕水腫的藥物。本組病例數(shù)少經(jīng)驗(yàn)不足待進(jìn)一步總結(jié)和提高。

1 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］，第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:296－297.

2 遼寧省化學(xué)消融術(shù)協(xié)助組.經(jīng)皮經(jīng)冠狀動(dòng)脈室間隔化學(xué)消融術(shù)治療肥厚性梗阻型心肌病近期療效觀察［J］.中華心血管病雜志，2001，29;8 －11.

3 趙林陽，王大偉，楊平，等，經(jīng)導(dǎo)管化學(xué)消蝕治療肥厚性梗阻型心肌病(附1 例報(bào)告)［J］.中華心血管病雜志，1998，26，70 －71.

4 Agarwal S，Tuzcu EM，Desai MY，et al.Updated meta － analysis of septal aicohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardimyopathy.J Amcoll Cardiol，2010，55;823 －824.