顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械培訓(xùn)教學(xué)在醫(yī)學(xué)院校中的應(yīng)用與實踐

李文濤++++++任春瑩++++++魏艷++++++夏明+++++++孟喜君

[摘要] 本文通過對醫(yī)學(xué)院校神經(jīng)外科學(xué)現(xiàn)階段的培訓(xùn)教學(xué)方式進行分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的培訓(xùn)教學(xué)方式較為被動，培訓(xùn)效果不理想；醫(yī)學(xué)生與資歷淺的醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下欠缺手眼配合的操作練習(xí)，對器械原理和有關(guān)技術(shù)知識掌握不夠。所以探索新型的教學(xué)方式，使醫(yī)學(xué)生與資歷淺的醫(yī)師能快速有效地操縱手術(shù)設(shè)備器械，保證顯微神經(jīng)外科手術(shù)工作順利開展就顯得非常重要。

[關(guān)鍵詞] 顯微神經(jīng)外科；手術(shù)設(shè)備器械；培訓(xùn)；應(yīng)用和實踐

[中圖分類號] R65 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（b）-0170-04

[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.

[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice

在跨入20世紀(jì)50年代后，世界各國的科技快速發(fā)展，也推動了醫(yī)學(xué)的不斷進步，當(dāng)中受益較深的包括神經(jīng)外科[1]。顯微神經(jīng)外科學(xué)以使用手術(shù)顯微鏡為特點，被人們譽為近代神經(jīng)外科成長史上一座重要的里程碑，意味著從此神經(jīng)外科學(xué)開始了另一個全新的發(fā)展階段[2]。顯微神經(jīng)外科學(xué)的成立，也讓神經(jīng)外科在治療技能上產(chǎn)生了跨時代的飛越，繼而全球開始廣泛運用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，使神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)疾病的外科治療發(fā)生了重要改變，患者的預(yù)后得到了明顯提升，最大程度減少了并發(fā)癥和病死率[3]。然而現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)院校的培訓(xùn)模式還比較落后，無法適應(yīng)顯微神經(jīng)外科學(xué)的快速發(fā)展；所以對醫(yī)學(xué)院校的培訓(xùn)模式進行改革和完善就顯得非常重要。本文主要分析了顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械培訓(xùn)教學(xué)在醫(yī)學(xué)院校中的應(yīng)用與實踐，現(xiàn)做如下綜述。

1 神經(jīng)外科手術(shù)教學(xué)概括

顯微神經(jīng)外科手術(shù)取代了傳統(tǒng)的肉眼下手術(shù)操作。在顯微鏡下可將視野放大5～20倍，清晰顯現(xiàn)病灶區(qū)域，能夠更加精確運用各類顯微手術(shù)器械對病灶進行切除，且盡量完好保留正常的神經(jīng)組織，最大程度減少醫(yī)源性手術(shù)創(chuàng)傷[4]。雖然有了高科技的設(shè)備器械，但如果醫(yī)師技術(shù)不夠嫻熟，同樣會影響效果。所以掌握顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的使用技術(shù)，是成功進行顯微神經(jīng)外科手術(shù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，對于術(shù)中風(fēng)險的預(yù)防非常重要。因此，術(shù)者需要掌握顯微神經(jīng)外科的基本操作技術(shù)與解剖神經(jīng)知識；能在顯微鏡下手和眼、左手和右手等熟練配合，動作協(xié)調(diào)等[5]。可是，在我國目前醫(yī)學(xué)上的教育培訓(xùn)方式下，不管是研究生還是住院醫(yī)師，接觸顯微神經(jīng)外科手術(shù)的機會較少，在顯微神經(jīng)外科的設(shè)備器械知識上非常欠缺，使用相當(dāng)不熟練；并且缺少潛伏性醫(yī)源損傷的基本常識，更無法有效預(yù)防此類事件。況且剛完成學(xué)業(yè)的醫(yī)學(xué)生以及缺乏臨床經(jīng)驗的部份醫(yī)師，缺少針對性和規(guī)范性的系統(tǒng)化培訓(xùn)，無法與資歷豐富的手術(shù)醫(yī)師進行有效配合，從而使整個手術(shù)的效率和質(zhì)量無法達到最佳，甚至對患者造成嚴(yán)重的組織損壞[6]。因而針對在校醫(yī)學(xué)生和神經(jīng)外科資歷淺的醫(yī)師，打造一套由易到難的規(guī)范性、系統(tǒng)化的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械操作技能培訓(xùn)是當(dāng)前教學(xué)工作中迫切需要解決的問題之一，進而有效提升他們的自身技能和專業(yè)水平，為我國神經(jīng)外科培養(yǎng)出高水平的醫(yī)務(wù)人員。

2 顯微神線外科手術(shù)臨床上所面臨的問題

2.1 被動的培養(yǎng)教學(xué)方式

通過培訓(xùn)和考核，能讓校醫(yī)學(xué)生熟悉一些常見的手術(shù)器械及其用途、結(jié)構(gòu)和需注意的事項等，然而關(guān)于先進的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備和器械，在校醫(yī)學(xué)生和在職資歷淺的醫(yī)師卻并不了解，使其無法在實踐操作中有效配合閱歷豐富的手術(shù)醫(yī)師。在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)教學(xué)階段上，并沒開設(shè)規(guī)范性、系統(tǒng)化的顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械的基礎(chǔ)知識講解課程，更談不上實踐操作，此類知識和技能往往都是醫(yī)學(xué)生結(jié)業(yè)就職后在臨床上邊學(xué)邊用。然而此種培養(yǎng)教學(xué)方式在就職后因醫(yī)師的技能問題，讓醫(yī)患雙方都付出了較高代價。因此，醫(yī)學(xué)院校組建一套系統(tǒng)全面的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械培訓(xùn)教學(xué)就顯得非常重要。

2.2 缺少手術(shù)顯微鏡下手眼配合的練習(xí)

通過一段時間的臨床實踐后，入職不久的醫(yī)師對常用的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械已基本掌握，但是存在一系列相關(guān)問題。如學(xué)生在校練習(xí)普通手術(shù)器械血管鉗等時，采用指向夾取練習(xí)等來快速掌握使用重點，并沒有直觀的在顯微鏡下進行操作練習(xí)，但是顯微鏡下操作與肉眼下操作給人的感覺和細節(jié)都明顯不同[7]。在醫(yī)學(xué)院校中，能讓學(xué)生在顯微鏡下操作訓(xùn)練的機會很少，甚至沒有，從而造成了醫(yī)學(xué)生通常能在肉眼下熟練操作手術(shù)器械，在顯微鏡下就會拿不準(zhǔn)方向，動作幅度過大、過小，操作無法達到協(xié)調(diào)，甚至發(fā)生因動作過大手術(shù)器械跑出顯微鏡可視范圍無法控制的局面等，從而損傷患者的正常的神經(jīng)組織[8]，導(dǎo)致手術(shù)失敗。要使醫(yī)學(xué)生和就職不久的醫(yī)師達到熟練操作顯微神經(jīng)外科手術(shù)的設(shè)備器械，必須經(jīng)過長時間的鏡下訓(xùn)練才能實現(xiàn)，長時間的鏡下操作練習(xí)能提升其本體感覺，熟練掌握使用器械的技能。endprint

2.3 器械相關(guān)技術(shù)知識和原理掌握缺乏

醫(yī)學(xué)生雖然了解多種手術(shù)設(shè)備器械的常規(guī)使用方法和用途，但是對其所擁有的作用原理并不清楚，導(dǎo)致使用時無法辨別可能會出現(xiàn)的潛伏組織損傷。操作難度大、技術(shù)復(fù)雜是顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的一大特點，因此醫(yī)務(wù)人員在其操作上不僅要熟悉基本操作要求，還需要掌握能夠減少相應(yīng)組織損傷的技能。

3 探索規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)教學(xué)方法

3.1 完善設(shè)施和師資力量

首先醫(yī)學(xué)院校應(yīng)配備顯微神經(jīng)外科手術(shù)所需的相關(guān)設(shè)備器械，并安排專業(yè)的人員進行現(xiàn)場教學(xué)，定期維護和保養(yǎng)設(shè)備器械。培訓(xùn)方法包括授課、觀看示范錄像、技術(shù)指導(dǎo)、老師實操示范、學(xué)員實操練習(xí)、規(guī)定學(xué)員培訓(xùn)練習(xí)時間和考核等，制訂相應(yīng)的教學(xué)培訓(xùn)計劃，提高整體師資力量和設(shè)施。

3.2 運用多媒體教學(xué)模式

如果采用傳統(tǒng)教學(xué)方式講授設(shè)備器械，則會讓醫(yī)學(xué)生感覺枯燥，缺乏直觀認識。為增加教學(xué)的生動性和吸引力，可采取多媒體的教學(xué)模式，通過形象生動的示范授課和高科技的教學(xué)器材，為學(xué)生提供更加直觀和全面的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)[9]。運用影像的形式將經(jīng)典手術(shù)案例過程直接呈現(xiàn)在學(xué)生面前，并可對正常解剖和病理解剖進行對比教學(xué)，有效彌補學(xué)生實操機會的不足，為其營造更為開闊的認知與理解的空間。還有利用手術(shù)現(xiàn)場的監(jiān)控視頻，可以觀看現(xiàn)場的手術(shù)全過程，從中能歸結(jié)出遇到的各類病情變化以及處理措施，從而達到傳統(tǒng)教學(xué)無法達到的一些成效[10]。

3.3 將理論和實操結(jié)合

向醫(yī)學(xué)生詳細講解相關(guān)的理論知識，讓其能更好理解各類顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的結(jié)構(gòu)、功能和功用原理等，讓醫(yī)學(xué)生們能在操作使用時了解其表面現(xiàn)象，同時了解其本質(zhì)和發(fā)生的原因[11]。手術(shù)顯微鏡是顯微神經(jīng)外科中最重要的手術(shù)設(shè)備，就職醫(yī)師必須熟知其構(gòu)造，并了解手術(shù)中會存在于手術(shù)視野中的結(jié)構(gòu)，術(shù)者可以直接觸及實行操控的部位，并確保這些部位處于無菌狀態(tài)；在術(shù)中由于病灶位置或是術(shù)者姿態(tài)變動，導(dǎo)致需要采取顯微鏡調(diào)整位置時，由手術(shù)助理可以直接觸及操控的地方，對于暴露在受污環(huán)境中的結(jié)構(gòu)應(yīng)由巡回人員協(xié)助操作。腦組織牽開器是用來打開腦組織[12]，使之呈現(xiàn)在術(shù)者視野，可如果使用不當(dāng)就會造成腦組織局部損壞。此手術(shù)設(shè)備器械具有物理壓迫功能，術(shù)者在使用時應(yīng)每隔10～15 min松開腦壓板3～5 min，采用間斷性的操作方式，以此來防止腦組織損傷。腦腫瘤病患切除術(shù)常用的設(shè)備為超聲吸引器，醫(yī)學(xué)生必須撐握設(shè)備的工作原理，此手術(shù)設(shè)備是運用空穴結(jié)構(gòu)效應(yīng)來使靶組織分裂并進行搗爛，故在進行腦腫瘤切除時可以用超聲吸引器在其瘤內(nèi)操控，讓瘤體變小，讓腫瘤分離更加方便，然而在操控時必須保證此設(shè)備不能超過瘤邊緣，確保在瘤內(nèi)操作，否則就可能損傷病灶四周完好的神經(jīng)組織和血管構(gòu)造[13]。

3.4 進行手術(shù)顯微鏡下的配合訓(xùn)練

在醫(yī)學(xué)生熟練掌握理論知識后，則可進行鏡下的實操練習(xí)，首先讓醫(yī)學(xué)生識別顯微鏡下的常規(guī)方向，其次再逐步摸索其位置感覺，進而來有效適應(yīng)和熟悉立體事物的本體感受，在練習(xí)中應(yīng)堅持循序漸進，由淺到深的原則，不能急于求成[14]?？赏ㄟ^在顯微鏡下刻字、縫制硅膠管和橡膠手指等訓(xùn)練，來練習(xí)手眼的配合能力；初期學(xué)員還可通過在鏡下做簡易的打水和牽拉操作，在鏡下操作感覺適宜時，則可逐漸將蛛網(wǎng)膜刀和顯微剪等手術(shù)設(shè)備器械放于鏡下練習(xí)操作。醫(yī)學(xué)生在初期練習(xí)時通常本體感覺都不太好，在操控時不能有效控制深淺程度，此時使用顯微剪之類的利器則可能破壞根部的血管或者主要的神經(jīng)構(gòu)造，故鏡下操作練習(xí)對提升醫(yī)學(xué)生的技能有重要作用[15]。

3.5 模仿壞境進行鏡下操作訓(xùn)練

在室外進行模擬訓(xùn)練，如讓醫(yī)學(xué)生練習(xí)在顯微鏡下夾取豌豆、放置杯具等物品，讓其練習(xí)鏡下操控的方向性和穩(wěn)定性，讓醫(yī)學(xué)生在鏡下能進行方向準(zhǔn)確、精細的穩(wěn)定操作[16]。在訓(xùn)練中還可使用假體和模型及動物等相關(guān)道具模仿手術(shù)現(xiàn)場操作，例如取老鼠在顯微鏡下做血管神經(jīng)分離術(shù)[17]、各動靜脈端的吻合、自體腎移植和異體腎移植等實操訓(xùn)練，讓醫(yī)學(xué)生從簡單到復(fù)雜進行逐一練習(xí)，對訓(xùn)練學(xué)員的組織分割和縫合技能非常重要，且通過對實操過程中遇到的各種問題進行分析和總結(jié)，并找出解決對策，對提高醫(yī)學(xué)生的技能水平非常有用。利用動物手術(shù)實操模仿對人體的手術(shù)，為學(xué)員在就職后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)，在訓(xùn)練時先給醫(yī)學(xué)生觀看相關(guān)影像，再由專業(yè)指導(dǎo)老師進行示范操作，最后醫(yī)學(xué)生進行親身實操練習(xí)體驗[18]。在整個培訓(xùn)過程中，指導(dǎo)老師要不斷督促醫(yī)學(xué)生按照顯微外科臨床操控的特點執(zhí)行，要遵照實用和規(guī)范的要求，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特定的操作程序與方法進行練習(xí)，并講解各步驟在臨床運用上的注意事項[19]。

3.6 實踐中的技能應(yīng)用

顯微神經(jīng)外科手術(shù)它與常規(guī)的骨科手術(shù)或者外科手術(shù)是不同的，其具有顯著的特殊性，在手術(shù)中使用的顯微鏡是主鏡和副鏡相組合的結(jié)構(gòu)，依據(jù)副鏡的數(shù)量決定可在鏡下實行操作的人數(shù)，一般為2～3名操作人員，所以在實際操作中要盡可能地給醫(yī)學(xué)生制造機會讓其參與進來，通?？蓪⒋我?、不具有潛在危險的部份交由他們?nèi)ゲ僮魍瓿桑蠋熁蛘咧髦吾t(yī)師在旁進行講解，協(xié)助其完成實際操作。經(jīng)過實際的操作讓醫(yī)學(xué)生理論知識和模仿練習(xí)時的經(jīng)驗都可轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`的臨床技術(shù)，從而不斷地去訓(xùn)練和提升其專業(yè)技能[20]。

4 結(jié)論

根據(jù)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢，培養(yǎng)高技能、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才尤為重要，傳統(tǒng)的教學(xué)模式重視理論教學(xué)，對關(guān)鍵的技能操作訓(xùn)練不夠重視，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生就業(yè)后不能獨立操作，不能和經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師進行，影響手術(shù)效率和手術(shù)質(zhì)量。尤其是顯微神經(jīng)外科學(xué)中的手術(shù)設(shè)備器械技能操作，它是一項?？菩耘c實踐性都十分強的學(xué)科。因此，對醫(yī)學(xué)院中的學(xué)員進行顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的技能訓(xùn)練教學(xué)，對醫(yī)學(xué)生就職后在臨床工作中的實踐運用非常重要。當(dāng)前，剛就職的神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師缺少系統(tǒng)化、規(guī)范性、高效的技能訓(xùn)練和教學(xué)方式，多數(shù)都在邊學(xué)邊教，邊學(xué)邊用的形式下進行臨床工作，此種方式存在許多的隱患和風(fēng)險，會嚴(yán)重影響手術(shù)的質(zhì)量和效率。故而，為醫(yī)學(xué)院校探究一套系統(tǒng)化、科學(xué)性的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械操作技能培訓(xùn)是當(dāng)前教學(xué)活動中迫切需要解決的問題之一。運用理論和實踐操控相聯(lián)合的方式進行教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生模仿環(huán)境操作和實際技術(shù)使用相聯(lián)合的培訓(xùn)方式，不但促使了資歷淺的醫(yī)師對各類顯微神經(jīng)外科的手術(shù)設(shè)施和器械構(gòu)造、使用原理與注意事件的整體了解，還讓其獲知了鏡下使用各類器械的要領(lǐng)和方法，知道留意和規(guī)避醫(yī)源性傷害。此種教學(xué)方式可以讓在校醫(yī)學(xué)生和剛就職的醫(yī)師在自身技能上得到提升，在臨床上可以有效的提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效率。endprint

運用理論與實踐相結(jié)合的教學(xué)方式，可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性充分調(diào)動，可顯著提升剖析問題和解決問題的能力。通過對手術(shù)的實際操作，讓醫(yī)學(xué)生們在設(shè)備器械使用的技能上得到明顯提高，在鏡下能更好地配合主刀醫(yī)師完成各類顯微手術(shù)操作，此教學(xué)模式能獲得滿意的教學(xué)成果，值得在各醫(yī)學(xué)院校中廣泛推廣運用。

[參考文獻]

[1] 王東梅，楊繼梅.標(biāo)識在神經(jīng)外科手術(shù)顯微器械管理中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（4）：137-138， 139.

[2] 由娜.利用PDCA循環(huán)法對神經(jīng)外科植入器械管理的研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（1）：125-127.

[3] 劉鳳，白俊超.神經(jīng)外科手術(shù)室貴重精密器械設(shè)備的安全管理與使用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（21）：68-69.

[4] 葉建蘭，笪虎.銳利器械保護套在神經(jīng)外科精細器械處置中的應(yīng)用[J].國際護理學(xué)雜志，2016，35（8）：1146-1147.

[5] 張世輝，黎德芝.手術(shù)室神經(jīng)外科貴重精細器械的安全管理[J].華西醫(yī)學(xué)，2006，21（4）：828-829.

[6] 馬濤，楊天明.止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進展[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，27（3）：229-232.

[7] de Ribaupierre S，Wilson TD. Construction of a 3-D anatomical model for teaching temporal lobectomy [J]. Comput Biol Med，2012，42（6）：692-696.

[8] 趙杰.神經(jīng)外科手術(shù)器械儀器管理[J].醫(yī)藥前沿，2014（21）：375-375.

[9] 王鶯.神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血止血藥止血器械及止血材料術(shù)中應(yīng)用[C].//第17屆全國手術(shù)室護理學(xué)術(shù)交流會議論文集.2013.

[10] 趙麗.神經(jīng)外科手術(shù)配合特點及顯微器械的使用特點及保養(yǎng)[C].//全國手術(shù)室護理學(xué)術(shù)交流會論文匯編.2003.

[11] 王守森，王如密，張錫增，等.應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)的臨床嘗試與探討[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2001，9（3）：17-20.

[12] Levy ML，Duenas VJ，Hambrecht AC，et al. Pediatric neurosurgery outreach：sustainability appraisal of a targeted teaching model in Kiev，Ukraine [J]. J Surg Educ，2012， 69（5）：611-616.

[13] Motkoski JW，Yang FW，Lwu SH，et al. Toward robot-assisted neurosurgical lasers [J]. IEEE Trans Biomed Eng，2013，60（4）：892-898.

[14] Kubben PL，van Santbrink H，ter Laak-Poort M，et al. Implementation of a mobile 0.15-T intraoperative MR system in pediatric neuro-oncological surgery：feasibility and correlation with early postoperative high-field strength MRI [J]. Childs Nerv Syst，2012，28（8）：1171-1180.

[15] Esposito F，Di Rocco F，Zada G，et al. Intraventricular and skull base neuroendoscopy in 2012：a global survey of usage patterns and the role of intraoperative neuronavigation [J]. World Neurosurg，2013，80（6）：709-716.

[16] 徐宇倫，王磊，楊辰龍，等.顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械培訓(xùn)教學(xué)的探索與實踐[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（6）：125-126，127.

[17] 寸恩浩，楊軍，陳素華，等.Destroscope虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)在顯微神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015， 29（6）：14-15.

[18] 劉巍.對神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)教學(xué)與培訓(xùn)的探討和思考[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（10）：3-5.

[19] 陳兆哲，虞露立，吳遠水，等.研究豬腦灌注模型在顯微神經(jīng)外科培訓(xùn)中的使用[J].江西醫(yī)藥，2017，52（8）：757-759.

[20] 王海云，王國林.神經(jīng)外科麻醉專科醫(yī)師培養(yǎng)體系的建立與實施[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（5）：421-424.endprint