靜脈應(yīng)用利多卡因?qū)中g(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

王謙　蔣雪麗　李筱

【摘要】 目的：觀察圍術(shù)期靜脈應(yīng)用利多卡因（單次推注加連續(xù)輸注）對(duì)擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者插管、拔管的血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法：接受擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（A組）和利多卡因組（B組），每組30例。A組首先采用6 ml的0.9% NaCl靜脈推注，待10 min后進(jìn)行靜脈滴注，速度為6 ml/h；B組患者則靜脈推注無(wú)防腐劑的2%利多卡因，用量為1.5 mg/kg（用生理鹽水配制成6 ml），10 min后以1.5 mg/（kg·h）的速度靜脈輸注（用生理鹽水配制成相當(dāng)于6 ml/h）。結(jié)果：在氣管插管及拔管期間，B組的脈率（PR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）的上升幅度小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，與A組平均術(shù)后無(wú)痛期比較，B組平均術(shù)后無(wú)痛期顯著較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：圍術(shù)期靜脈應(yīng)用利多卡因可以降低圍插管期及圍拔管期患者PR和MAP的升高程度，并且能夠明顯延長(zhǎng)平均術(shù)后無(wú)痛期。

【關(guān)鍵詞】 鎮(zhèn)痛； 血流動(dòng)力學(xué)； 利多卡因

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0051-03

在全身麻醉過(guò)程中，當(dāng)進(jìn)行喉鏡的置入、插入或拔除氣管插管時(shí)，患者會(huì)因?yàn)楫愇锎碳こ霈F(xiàn)心率加快、血壓升高等變化，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)心率失常、顱內(nèi)壓或眼壓升高。導(dǎo)致這些變化的原因很多，但主要是與操作的直接刺激有關(guān)，很多藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)事件具有調(diào)控作用，例如利多卡因、芬太尼、艾司洛爾等[1]。在進(jìn)行氣管插管[2-6]、拔管[7-11]等操作前給予患者利多卡因能夠起到降低血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的作用。目前，圍術(shù)期給予利多卡因已作為控制術(shù)后疼痛的常用手段[12-15]。利多卡因目前還用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后止痛，對(duì)于輕、中度疼痛效果明顯，對(duì)于重度疼痛具有一定止痛作用。本次研究主要觀察圍術(shù)期給予利多卡因，對(duì)減少氣管插管及拔管時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變的效果，以及對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的止痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例麻醉分期（ASA）為Ⅰ和Ⅱ的進(jìn)行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（非惡性）的女性患者被選入此項(xiàng)研究，年齡20～50歲，體重40～70 kg。隨機(jī)分為兩組，每組30例。排除合并有心臟、肺、腎、肝及內(nèi)分泌疾病或預(yù)測(cè)有困難氣管插管的患者。所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，排除腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)或手術(shù)時(shí)間大于180 min的病例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核并批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)：靜推咪唑安定2～4 mg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.4～1 ?g/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15～0.3 mg/（kg·h），面罩通氣后3 min用普通喉鏡插入氣管導(dǎo)管，固定后接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/（kg·h）、右美托咪定0.3～0.5 ?g/（kg·h），丙泊酚2～4 mg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注。麻醉誘導(dǎo)前10 min，A組首先采用6 ml的0.9% NaCl靜脈推注，待10 min后進(jìn)行靜脈滴注，速度為6 ml/h；B組患者則靜脈推注無(wú)防腐劑的2%利多卡因，用量為1.5 mg/kg（用生理鹽水配制成6 ml），10 min后以1.5 mg/（kg·h）的速度靜脈輸注（用生理鹽水配制成相當(dāng)于6 ml/h）。術(shù)后1 h內(nèi)進(jìn)行持續(xù)給藥，之后停藥。為避免出現(xiàn)利多卡因中毒，總給藥時(shí)間不超過(guò)180 min，給藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，避免患者出現(xiàn)利多卡因中毒。采用新斯的明聯(lián)合阿托品拮抗殘留神經(jīng)肌肉阻滯劑，之后進(jìn)行氣管拔管并將患者轉(zhuǎn)入恢復(fù)室進(jìn)行觀察。根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分量表（NRS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，術(shù)后1 h內(nèi)每15分鐘評(píng)估1次，之后每2小時(shí)評(píng)估1次?；颊咝g(shù)后首次NRS評(píng)分到達(dá)，甚至超過(guò)4分時(shí)給予酮洛酸0.5 mg/kg肌注，酮洛酸最大給藥量不超過(guò)30 mg。再次NRS≥4時(shí)再次給予酮洛酸，6 h給藥一次，若注射酮洛酸無(wú)效則加用噴他佐辛0.25 mg/kg肌內(nèi)注射。

1.3 觀察指標(biāo)

利用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者術(shù)后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛，不能入睡或者睡眠中痛醒；10：劇痛。利用脈率和平均動(dòng)脈壓來(lái)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)通過(guò)記錄術(shù)后無(wú)痛期來(lái)評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，記錄所有并發(fā)癥。于患者輸注利多卡因之前、進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前、進(jìn)行氣管插管前、氣管插管后即刻，以及隨后的插管后的3、5、10 min分別記錄患者的脈率、收縮壓和舒張壓。同樣，在應(yīng)用拮抗劑之前、拔管后即刻，以及拔管后的3、5、10 min記錄患者的脈率、收縮壓和舒張壓。無(wú)痛期（NRS<4）為患者術(shù)后到第一次肌注酮洛酸之間的時(shí)間。在24 h后，對(duì)患者的護(hù)理記錄進(jìn)行了回顧性分析，統(tǒng)計(jì)并記錄患者酮咯酸及噴他佐辛給藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍拔管期、圍插管期脈率變化比較

與麻醉誘導(dǎo)后（氣管插管前）及應(yīng)用拮抗劑前比較，A、B兩組圍插管期、圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（PR和MAP）均顯著升高，B組升高幅度明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.2 兩組術(shù)后24 h平均無(wú)痛期及止痛藥用量比較

A組術(shù)后平均無(wú)痛期為（43.32±11.64）min，B組術(shù)后無(wú)痛期為（360.86±72.57）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后24 h內(nèi)，A組酮咯酸平均用量為（52.44±13.28）mg，B組為（24.82±11.54）mg，A組噴他佐辛平均用量為（13.87±7.13）mg，B組為（7.51±5.72）mg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。endprint

2.3 副作用出現(xiàn)情況

所有患者均未出現(xiàn)利多卡因相關(guān)的副作用。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在氣管插管及拔管期間B組的PR和MAP上升幅度明顯低于A組，表明利多卡因能夠減輕與氣管插管及拔管有關(guān)的不良血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。這些減弱效應(yīng)可能與利多卡因引起自主神經(jīng)反應(yīng)的減弱、相關(guān)小動(dòng)脈血管的擴(kuò)張、鎮(zhèn)咳作用及全身麻醉的深度增加有關(guān)。此外，本項(xiàng)研究結(jié)果還顯示，B組第一個(gè)24 h平均無(wú)痛期明顯多于對(duì)照組，酮洛酸及噴他佐辛給藥量低于A組。利多卡因起到鎮(zhèn)痛作用主要原因可能為利多卡因?qū)顾璞辰巧窠?jīng)元起到抑制作用，從而降低無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維C和有髓鞘的神經(jīng)纖維A的峰電位，從而降低了電傳導(dǎo)振幅及傳導(dǎo)時(shí)間，從而對(duì)引起術(shù)后疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制作用。

根據(jù)國(guó)外的研究，在氣管插管、拔管前，靜脈應(yīng)用1～2 mg/kg的利多卡因單次注射，能夠減弱這些時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)變化[2-7]。其中部分研究結(jié)果表明，利多卡因只對(duì)PR或MAP單獨(dú)產(chǎn)生影響[3，6]。有研究則認(rèn)為，利多卡因?qū)骞芷诩皣喂芷诘难鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)明顯作用[16]。在此項(xiàng)研究中，B組第一個(gè)24 h平均無(wú)痛期明顯多于對(duì)照組，酮洛酸及噴他佐辛給藥量低于A組。因此，有研究認(rèn)為采用靜脈輸注利多卡因能夠明顯緩解術(shù)后疼痛[12-15]，與本研究的結(jié)果相似。

本研究尚存在一定的局限性，比如本次研究?jī)H對(duì)患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察，但對(duì)患者總住院時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間并沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因此，為明確利多卡因?qū)颊咝g(shù)后的長(zhǎng)期影響，進(jìn)一步的相關(guān)研究是有必要的。

利多卡因1.5 mg/kg靜脈注射后接著以1.5 mg/（kg·h）的速度連續(xù)靜脈給藥，能夠明顯降低患者圍插管期及圍拔管期PR和MAP升高幅度，延長(zhǎng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后無(wú)痛期，減少靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的止痛藥用量。

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（收稿日期：2017-07-19）endprint