集束化護(hù)理在降低白血病化療后粒缺患者PICC導(dǎo)管感染中的應(yīng)用研究

李黎　張燕

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理在降低白血病化療后粒缺患者PICC導(dǎo)管感染中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1-12月筆者所在科室白血病化療后粒缺患者100例，按不同護(hù)理方式分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的PICC導(dǎo)管維護(hù)方式，試驗(yàn)組實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方式進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，比較兩組干預(yù)后PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率及因感染所致的拔管率。結(jié)果：對(duì)照組PICC所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率為6.0%，試驗(yàn)組為0，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組PICC所致局部感染發(fā)生率為14.0%，試驗(yàn)組為2.0%，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染所致拔管率為2.0%，對(duì)照組為16.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理在降低白血病化療后粒缺患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率及降低因感染所致的拔管等具有較好的效果，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理； 白血?。?粒細(xì)胞缺乏； PICC； 導(dǎo)管相關(guān)性感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.053 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）30-0106-03

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），因其創(chuàng)傷小、易操作、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于白血病患者，為患者的治療提供了安全有效的靜脈通路。但PICC導(dǎo)管也會(huì)引起一些并發(fā)癥，其中感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染危險(xiǎn)因素中，患者的免疫系統(tǒng)及機(jī)體對(duì)感染的易感性尤為重要[1]。白血病患者化療后，骨髓及免疫功能抑制、粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的概率極高[2]。導(dǎo)致發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，由于無(wú)法改變疾病本身存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，如何實(shí)施專業(yè)、規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)方案來(lái)降低靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染極為重要。2011版美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）的指南中也明確提出要重視集束化管理的作用[3]。集束化護(hù)理（Bundles of Care）是近年來(lái)ICU專業(yè)的新名詞，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[4]。筆者所在科室于2016年1-12月根據(jù)自身的實(shí)際情況及臨床實(shí)踐指南制定合適的集束化管理方案。在白血病患者化療后密切監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，當(dāng)達(dá)到粒缺時(shí)及時(shí)采取集束化護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，從而使粒缺患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率有效降低，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-12月在筆者所在科室白血病化療后粒缺患者100例，本研究獲筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）白血病診斷明確，化療后達(dá)到粒缺診斷標(biāo)準(zhǔn)，中性粒細(xì)胞總數(shù)<0.5×109/L[5]。（2）有自理能力，無(wú)意識(shí)及認(rèn)知障礙，能進(jìn)行交流。（3）PICC帶管患者，導(dǎo)管功能良好。（4）肘上由貴要靜脈或肱靜脈置管者，上肢活動(dòng)功能良好，無(wú)皮膚破損。（5）取得患者的知情同意。（6）年齡18～80歲。按不同護(hù)理方式分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。試驗(yàn)組50例和對(duì)照組50例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 研究前期準(zhǔn)備

課題組成員的培訓(xùn)：建立輸液治療小組，對(duì)各組護(hù)理組長(zhǎng)和輸液治療小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容為粒缺的監(jiān)測(cè)和集束化護(hù)理的各項(xiàng)措施。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)導(dǎo)管維護(hù)方式。（1）維護(hù)在床旁進(jìn)行，病房每日開(kāi)窗通風(fēng)3次，每次30 min。（2）操作護(hù)士用快速手消液七部洗手法洗手。（3）護(hù)士戴口罩，患者頭偏向置管對(duì)側(cè)，帶管肢體下鋪無(wú)菌巾。（4）皮膚消毒。先用75%酒精棉球避開(kāi)穿刺點(diǎn)，由內(nèi)向外螺旋方式進(jìn)行穿刺處皮膚脫脂，再用碘伏棉球從穿刺點(diǎn)開(kāi)始同法消毒3次，再進(jìn)行導(dǎo)管及延長(zhǎng)管的消毒，消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20 cm，消毒液待干后無(wú)張力貼透明敷料，妥善固定導(dǎo)管及延長(zhǎng)管。（5）有效評(píng)估導(dǎo)管情況。責(zé)任組長(zhǎng)每日輸液前評(píng)估導(dǎo)管功能情況，檢查穿刺點(diǎn)是否有發(fā)紅、疼痛、膿性分泌物等情況，重視患者主訴，有情況及時(shí)處理。（6）維護(hù)期間，常規(guī)每周換藥1次。

1.3.2 試驗(yàn)組 采取集束化干預(yù)措施。（1）手衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生：①維護(hù)集中在置管室進(jìn)行，操作前后紫外線照射消毒30 min。②操作中護(hù)士用快速手消毒液按七部洗手法消毒，接觸另外的患者前后用流動(dòng)水洗手。③感染科每周檢查操作護(hù)士手部菌群情況。④置管維護(hù)室每周進(jìn)行空氣培養(yǎng)。（2）無(wú)菌屏障：①護(hù)士戴口罩，一次性圓帽。②患者戴口罩，頭偏向置管對(duì)側(cè)。③帶管肢體下鋪無(wú)菌巾。（3）皮膚消毒：①患者粒細(xì)胞<0.5×109/L時(shí)，每日用1∶2000的洗必泰溶液進(jìn)行置管側(cè)肢體的擦浴，上至肩部、腋下，下至手指，避開(kāi)透明敷料的位置。②維護(hù)時(shí)先用75%酒精棉球避開(kāi)穿刺點(diǎn)，由內(nèi)向外螺旋方式進(jìn)行穿刺處皮膚脫脂，再用碘伏棉球從穿刺點(diǎn)開(kāi)始同法消毒3次，再進(jìn)行導(dǎo)管及延長(zhǎng)管的消毒，消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20 cm，消毒液待干后無(wú)張力貼透明敷料，妥善固定導(dǎo)管及延長(zhǎng)管。

（4）有效評(píng)估導(dǎo)管情況：①血液科輸液小組成員每日兩次評(píng)估導(dǎo)管功能情況，檢查穿刺點(diǎn)是否有發(fā)紅、疼痛、膿性分泌物等情況。②每日監(jiān)測(cè)體溫情況。（5）維護(hù)時(shí)間：①化療結(jié)束后隔天監(jiān)測(cè)血常規(guī)，做好記錄。②患者粒細(xì)胞<0.5×109/L時(shí)，當(dāng)日就行隔天換藥。③當(dāng)患者粒細(xì)胞>0.5×109/L時(shí)，改為每周換藥2次，時(shí)間為周二、周五。④重視患者主訴，有情況及時(shí)處理。endprint

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較對(duì)照組和試驗(yàn)組在PICC導(dǎo)管相關(guān)局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、感染所致的拔管等方面的差異。（1）導(dǎo)管相關(guān)局部感染：通常發(fā)生在穿刺位置，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)。（2）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀，無(wú)其他明顯感染來(lái)源，患者外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管半定量培養(yǎng)分離出相同的病原體[6]。（3）感染所致的拔管：當(dāng)出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，不能解決時(shí)，應(yīng)立即拔除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及局部感染發(fā)生率

對(duì)照組PICC所致CRBSI發(fā)生率為6.0%，試驗(yàn)組PICC所致CRBSI發(fā)生率為0，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組PICC所致局部感染發(fā)生率為14.0%，試驗(yàn)組為2.0%，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）

2.2 兩組患者因PICC感染所致拔管率

對(duì)照組因PICC感染所致的拔管率為16.0%，試驗(yàn)組為2.0%，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.98，P=0.014）

3 討論

PICC導(dǎo)管不論是在導(dǎo)管材質(zhì)、種類，還是在置管及無(wú)菌技術(shù)等方面都在不斷完善，但其作為一種侵入性操作，感染仍然是無(wú)法回避的問(wèn)題。有研究提出PICC感染率占所有并發(fā)癥的40%，位居首位[7-8]。白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，大劑量的化療后有7～14 d的骨髓抑制期，作為機(jī)體重要防御功能的粒細(xì)胞缺乏是患者并發(fā)感染的最重要因素[9-10]。粒缺患者抵抗力極度低下，此時(shí)的PICC感染率比其他患者更高。置管后全面細(xì)致的導(dǎo)管維護(hù)至關(guān)重要，尤其是做好皮膚的消毒和導(dǎo)管的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在預(yù)防導(dǎo)管感染中起著重要作用。

集束化護(hù)理是指一組干預(yù)措施，包含3～6個(gè)元素，每個(gè)元素都應(yīng)該是具體的，可操作的，并被廣泛認(rèn)可的，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的臨床結(jié)局[11-12]。本研究針對(duì)筆者所在科室存在問(wèn)題與實(shí)際情況，并參照臨床護(hù)理實(shí)踐指南，與感染控制科室合作，制定了集束化護(hù)理措施，其中包含五條護(hù)理要素，包括手衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生、無(wú)菌屏障、維護(hù)時(shí)間、皮膚消毒、有效評(píng)估導(dǎo)管功能等。集束化護(hù)理每項(xiàng)措施都根據(jù)科室實(shí)際情況真實(shí)可行，有理論循證依據(jù)。

本研究表明，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)后，患者導(dǎo)管局部感染發(fā)生率顯著降低（P<0.05）；由于兩組PICC所致CRBSI發(fā)生例數(shù)均不高，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)照組有4例，而試驗(yàn)組未見(jiàn)發(fā)生。在白血病患者化療后密切監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，當(dāng)達(dá)到粒缺時(shí)及時(shí)采取集束化護(hù)理措施進(jìn)行及時(shí)評(píng)估、提前干預(yù)，為粒缺患者做到全面的護(hù)理措施來(lái)預(yù)防導(dǎo)管的感染，以此更有效地為粒缺患者進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，降低導(dǎo)管相關(guān)感染，從而使粒缺患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率及因感染發(fā)生的拔管率有效降低，降低治療費(fèi)用，提高患者滿意度。

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（收稿日期：2017-06-11）endprint