從肝論治尋常型銀屑病的臨床多中心隨機對照研究

李曉睿，李詠梅* ，蔡 希，張慧敏，吳勝利，宋 瑜，高尚璞，顧敏婕，馮國強，李燕娜，楊 波，程塞淵，平 立

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，上海 200071；3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院皮膚科，上海 201203；4.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)院中醫(yī)外科，上海 200051）

從肝論治尋常型銀屑病的臨床多中心隨機對照研究

李曉睿1，李詠梅1*，蔡 希2，張慧敏3，吳勝利4，宋 瑜1，高尚璞1，顧敏婕1，馮國強1，李燕娜1，楊 波1，程塞淵1，平 立1

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，上海 200071；3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院皮膚科，上海 201203；4.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)院中醫(yī)外科，上海 200051）

目的 探討基于涼血解毒方從肝論治尋常型銀屑病的臨床療效。方法 采用多中心隨機對照的方法進行臨床觀察。將150例尋常型銀屑病患者隨機分為治療組與對照組，各75例。治療組以涼血解毒方為基礎方，血熱證加用清肝瀉火藥，血瘀證加用疏肝行氣藥，血燥證加用柔肝養(yǎng)血藥，并在3個證型中均加用疏肝解郁藥治療。對照組主要采用復方青黛膠囊口服治療。觀察2組患者PASI評分、中醫(yī)兼證以及DLQI積分改變情況。結(jié)果 治療組PASI評分下降率、部分中醫(yī)兼證以及DLQI積分改善情況均優(yōu)于對照組，兩組患者相關觀察指標具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。結(jié)論 涼血解毒方基礎上從肝論治銀屑病可有效地改善患者的皮損程度、中醫(yī)兼證以及生活質(zhì)量。

涼血解毒方；從肝論治；銀屑病；犀角地黃湯

銀屑病是一種以紅斑鱗屑為典型臨床表現(xiàn)的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病[1]。臨床上常根據(jù)皮損及癥狀表現(xiàn)的不同分為尋常型和特殊型。中醫(yī)中藥在控制疾病病情以及避免疾病復發(fā)方面起到了十分重要的作用[2]。近年來，筆者采用多中心隨機對照的方法，觀察了以涼血解毒方為基礎從肝論治尋常型銀屑病的臨床療效與安全性，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例患者均為上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科（01分中心）、上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科（02分中心）、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院皮膚科（03分中心）、上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)院中醫(yī)外科（04分中心）門診就診的患者。其中上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科承擔60例，其余3家研究單位各承擔30例。治療組與對照組各75例。采用計算機完全數(shù)字隨機，按照1:1比例分為治療組和對照組。借助SAS統(tǒng)計分析系統(tǒng)PROC PLAN過程語句，給定種子數(shù)，產(chǎn)生150例患者所接受處理的隨機安排，并列出流水號對患者進行治療方法的隨機分配。要求治療期間觀察醫(yī)師固定不變。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 西醫(yī)診斷符合《臨床皮膚病學》[3]尋常型銀屑病診斷標準：皮損初起表現(xiàn)為多發(fā)的炎性紅色丘疹，粟粒至綠豆大小，隨后逐漸擴大融合成紅色斑片，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤，表面覆蓋多層干燥性鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，可見蠟樣薄膜及點狀出血現(xiàn)象，即Auspitz征陽性；中醫(yī)診斷符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.2-94）并參照《現(xiàn)代中醫(yī)皮膚性病診療大全》[4]分為血熱、血瘀及血燥3個證型。血熱證：新發(fā)皮疹不斷增多，迅速擴大，皮疹色紅灼熱，上覆銀白色鱗屑，瘙癢不適，可伴心煩易怒。舌質(zhì)紅，苔薄黃或白，脈弦滑或數(shù)。血瘀證：皮疹浸潤肥厚，經(jīng)久不退，顏色暗紅，鱗屑附著緊密，瘙癢不適，女性可有痛經(jīng)。舌質(zhì)紫黯或有瘀點，舌下脈絡迂曲，脈澀或細緩。血燥證：皮疹淡紅，干燥脫屑，瘙癢不適，可伴口舌干燥。舌質(zhì)淡，舌苔少或薄白，脈緩或沉細；年齡18～70歲；性別不限；患者知情同意。

1.3 治療方法 治療組采用內(nèi)服涼血解毒組方。藥物組成：水牛角（先煎）30 g，生地黃30 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，土茯苓30 g，菝契30 g，苦參12 g，生甘草6 g。其中血熱證加白茅根30 g，板藍根30 g，龍葵30 g；血瘀證加丹參30 g，虎杖30 g，莪術(shù)12 g；血燥證加當歸12 g，雞血藤30 g，制何首烏15 g；并在上述3個證型中均加用陳皮9 g，香附9 g，枳殼9 g。中藥水煎，服藥150 mL/次，每日早晚各1次，飯后30 min溫服。對照組采用內(nèi)服復方青黛膠囊（0.5 g/粒，陜西天寧制藥有限責任公司生產(chǎn)；批準文號：國藥準字Z20010157），藥物組成：青黛、馬齒莧、白芷、土茯苓、紫草、貫眾、蒲公英、丹參、粉萆薢、白鮮皮、烏梅、五味子（酒制）、山楂（焦）、建曲等。4粒/次，3次/d。療程均為8周。2組均外用龍華醫(yī)院院內(nèi)制劑尿素乳膏，每日早晚各1次。

1.4 觀察指標 1）銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）評分 ；2）中醫(yī)兼證情況評分；3）皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分。于治療前，治療2、4、8周各隨訪觀察1次，分別對患者相應項目進行記錄評分。

1.5 療效標準 臨床療效根據(jù)PASI評分下降率進行判定。PASI評分下降率=（治療前 PASI評分 － 治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。痊愈：PASI評分下降率＞90%；顯效：PASI評分下降率為60%～89%；有效：PASI評分下降率為20%～59%；無效：PASI評分下降率＜20%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。另外，中醫(yī)兼證及DLQI均采用積分前后比較評判療效。

1.6 藥物安全性 對此次試驗可能出現(xiàn)的服藥后不良反應的臨床表現(xiàn)、嚴重程度、消除方法隨時記錄，并客觀評價不良反應與治療藥物的相關性。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，根據(jù)研究需要選擇合適的檢驗方法，對PASI積分、中醫(yī)兼證積分、DLQI積分及臨床療效進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 75） 例(%)

2.2 2組不同證型臨床療效比較 見表2。

表2 2組不同證型臨床療效比較（n = 75） 例(%)

2.3 2組中醫(yī)兼證比較 見表3，表4，表5。

表3 2組血熱證中醫(yī)兼證積分比較（x± s ，n = 75） 分

表4 2組血瘀證中醫(yī)兼證積分比較（x± s ，n = 75）分

表5 2組血燥證中醫(yī)兼證積分比較（x± s ，n = 75）分

2.4 2組DLQI積分比較 見表6。

表6 2組DLQI積分比較（x± s ，n = 75） 分

2.5 藥物安全性觀察 在本次臨床試驗過程中，2組均無不良反應事件發(fā)生。

3 討論

馬紹堯教授認為，銀屑病常以“肝郁心火”為其內(nèi)因，“風濕熱毒”為其外因，兩者相合而發(fā)。臨證以血熱火毒為多，也有虛中夾實、實中見虛之證。治療上應以涼血解毒法為基礎。雖然該病與五臟均有關系，但與肝尤為密切，故提倡從肝論治銀屑病[7-12]。本研究中，血熱證占64.7%，提示血熱證患者是擬尋求治療銀屑病的患者主體，這與血熱證處于銀屑病進行期，患者治療需求明顯有關，也與文獻[13]報道的尋常型銀屑病患者中血熱證最為常見相吻合。在對不同證型患者中醫(yī)兼證觀察過程中，血熱證“心煩易怒”的癥狀尤為突出，多與患者皮疹不斷新發(fā)，心情容易焦慮有關，也符合這一階段心肝火旺的病機特點。對于血瘀證患者，由于疾病處于穩(wěn)定期，皮疹遷延不退，導致肝氣郁結(jié)，氣滯血行不暢，瘀血阻滯，皮疹愈加肥厚[14]。隨著病情的逐步好轉(zhuǎn)，患者皮疹處于消退期，但患者會出現(xiàn)肌膚失養(yǎng)，口舌干燥及大便干結(jié)等肝血虧虛、津液不足的表現(xiàn)，這主要是由于病程日久，熱邪灼傷陰血所致[15]。另有研究表明，具有抑郁狀態(tài)的患者心理彈性與生活質(zhì)量之間呈正相關[16]。因此，生活質(zhì)量可在一定程度上反應患者的心理健康狀況。在對患者皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)評分觀察過程中，可以發(fā)現(xiàn)各個證型的銀屑病患者生活質(zhì)量指數(shù)都會受到疾病不同程度的影響，血熱證患者最為明顯，血瘀證次之，血燥證相對較輕。

采用涼血解毒方為基礎從肝論治銀屑病是在馬紹堯教授臨床治療經(jīng)驗基礎上，通過對疾病病因病機、皮疹形態(tài)、不同階段以及身心受損等特點整體把握而總結(jié)出的一套銀屑病治療體系。在這個治療體系當中無論銀屑病處于哪個階段，往往都是由急性期遷延而來，體內(nèi)熱毒之邪的盛衰會成為決定疾病轉(zhuǎn)化方向的關鍵因素。因此，臨床上清熱涼血解毒藥物往往需要貫穿于銀屑病治療的始終。涼血解毒方由經(jīng)典方劑犀角地黃湯化裁而來，以水牛角代替犀角與生地黃、赤芍、牡丹皮共奏清熱解毒，涼血散瘀之功，土茯苓、菝契、苦參則輔以清熱解毒之力，水牛角可入心、肝兩經(jīng)，能瀉心、肝之火?，F(xiàn)代藥理證實，水牛角不僅有良好的抗炎作用，還有一定的免疫調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)靜功效[17]。治療組血熱證患者加用白茅根、板藍根、龍葵后清熱解毒、清肝瀉火功效更強。從治療結(jié)果看，治療組血熱證的臨床療效以及對“心煩易怒”中醫(yī)兼證的改善情況均優(yōu)于對照組。對于血瘀證患者，肝郁氣滯，血行不暢為病機關鍵，在涼血解毒方基礎上加用養(yǎng)血活血的丹參、解毒活血的虎杖、逐瘀破血的莪術(shù)，增強了治療效果。治療組血瘀證患者的臨床療效以及對“皮疹浸潤程度”中醫(yī)兼證的改善情況與對照組比較也是有統(tǒng)計學意義的。血燥證患者主要表現(xiàn)為 肝血虧虛、津液不足。治療組在涼血解毒方基礎上加用具有補肝腎、益精血的當歸、雞血藤、制何首烏等養(yǎng)血柔肝之物后，較好地改善了患者口舌干燥和大便干結(jié)癥狀。治療組與對照組血燥證患者在臨床療效上無明顯統(tǒng)計學意義，考慮患者皮疹處于消退階段，皮膚損害已不典型，另外也與血燥證患者病例數(shù)相對較少有關。由于在應用清熱涼血解毒藥物時往往容易傷及人體胃氣，因此在治療組中加用陳皮、香附、枳殼等疏肝和胃之品，而這些藥物同時還具備疏肝解郁的功效，減輕了患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高了患者的生活質(zhì)量。從治療結(jié)果看，治療組對患者DLQI積分的改善情況明顯優(yōu)于對照組，這也詮釋了從肝論治銀屑病的有效性與合理性。

通過本次臨床研究，筆者體會到在涼血解毒方基礎上從肝論治銀屑病不僅可以獲得理想的臨床療效，而且可以有效地緩解不同證型的多種中醫(yī)兼證，特別對改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

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Clinical multicenter randomized controlled study on treatment of psoriasis vulgaris from the liver

LI Xiaorui1, LI Yongmei1*, CAI Xi2, ZHANG Huimin3, WU Shengli4, SONG Yu1, GAO Shangpu1,GU Minjie1, FENG Guoqiang1, LI Yanna1, YANG Bo1, CHENG Saiyuan1, PING Li1
(1.Department of Dermatology, Longhua Hospital Aff i liated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032, China;2. Department of Dermatology, Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Aff i liated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China;3. Department of Dermatology, Shuguang Hospital Aff i liated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203, China;4. Surgery Department of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Changning District Tianshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200051, China)

Objective To discuss the clinical effects of treating psoriasis vulgaris from the liver on the basis of Blood-cooling detoxif i cation decoction. Methods It adopts the method of multicenter randomized controlled study to conduct a clinical observation. 150 patients were can domly divided into treatment group and control group, each group of 30 cases. Treatment group mainly adopts Blood-cooling detoxification decoction as a basis. The patientswith a blood-heat syndrome are treated with fire-purging drugs; The patients with a blood stasis syndrome are treated with activating medicinal materials; and the patients with a blood-dryness syndrome are treated with bloodnourishing medicines, and these patients are all treated with depressed liver relieving drugs. Control group mainly adopts a method of having an oral medication of compound capsule of natural indigo. PASI score, traditional Chinese medicine accompanied syndromes and DLQI score change situation of the patients in two groups are observed.Results The descent rate of PASI score, part of traditional Chinese medicine accompanied syndromes and DLQI score improvement situation of treatment group are better than that of control group, and the relevant observation indexes of patients in two groups have statistical signif i cance (p＜0.05). Conclusion Treating psoriasis vulgaris from the liver on the basis of Blood-cooling detoxif i cation decoction can effectively improve the patients’ skin lesion, traditional Chinese medicine accompanied syndromes and life quality, so it is worthy of clinical reference and promotion.

Blood-cooling detoxif i cation decoction; treating from the liver; psoriasis; Xijiao Dihuang Decoction

R289.5

A

2095-6258(2017)06-0960-04

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.033

國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)馬紹堯工作室建設項目(LH0206021)；海派中醫(yī)流派傳承研究基地——顧氏外科建設項目（ZY3-CCCX-1-1004）。

李曉睿（1974 -），男，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治皮膚病研究。

*通信作者：李詠梅，女，主任醫(yī)師，電話- 18917763075，電子信箱- liyongmei2006@126.com

2017-04-18）