公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管問題及對策

劉 芳

（安徽省立醫(yī)院，合肥230001）

公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管問題及對策

劉 芳

（安徽省立醫(yī)院，合肥230001）

對當前公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管過程中存在的典型問題進行分析，加強醫(yī)保費用控管，加強醫(yī)療系統(tǒng)征信建設，落實實名制就醫(yī)管理規(guī)定；推進醫(yī)護人員醫(yī)德建設，加大宣傳教育力度；針對醫(yī)保監(jiān)管體制機制不順暢問題：開展醫(yī)保醫(yī)師制度試點；著手改革現(xiàn)行醫(yī)保費用結算方式；針對醫(yī)保監(jiān)管不及時、不到位問題加強醫(yī)保費用風險動態(tài)監(jiān)測；針對信息管理平臺建設滯后問題：運用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，啟用醫(yī)療保險費用“動態(tài)監(jiān)控、智能審核、實時更新”才能實現(xiàn)醫(yī)療保險監(jiān)管的目標。

公立醫(yī)院；醫(yī)療保險費用；風險管理

醫(yī)療保險是一種強制性、互濟性、社會性的社會保險制度。1998年12月，國務院下發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，標志著我國基本醫(yī)療保障體系改革工作全面鋪開，時至今日，已基本建立了一張覆蓋全國96.5%人口的醫(yī)療保障網(wǎng)。

醫(yī)保基金規(guī)模不斷發(fā)展壯大的同時，問題也在頻發(fā)?！吨袊t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2016》預測，再過十年，醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，預警時間可能推遲，甚至不發(fā)生。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務的主要提供者，其服務對象和付費方式的多樣化，加上自身盈利動機驅使，導致醫(yī)保費用管理過程中“違反政策規(guī)定欺詐、騙取和使用醫(yī)?；稹钡痊F(xiàn)象層出不窮，迫切需要對其進行有效的監(jiān)管。

一、醫(yī)保費用監(jiān)管存在的問題

根據(jù)2016年國家審計署對醫(yī)療保險基金專項審計結果顯示，審計抽查的28個省本級、166個市本級和569個縣級地區(qū)中，有將近九百余家定點醫(yī)療機構（占抽查機構15.8%）涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金達2億多元（占抽查金額2.4%）作為其單位收入核算。自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金一千多萬元，金額之大，令人觸目驚心。造成上述問題的原因是多方面的。

（一）從社會層面看，因誠信體系不健全，導致患者享受醫(yī)?！疤赚F(xiàn)”利益，卻不承擔違規(guī)責任

醫(yī)療保險的使用范圍素來以“苛刻”著稱，新藥、進口藥、貴藥等藥效顯著的不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。因交通事故、營養(yǎng)費、護工費、誤工費等也均不在報銷范圍內(nèi)。由于當前醫(yī)療領域聯(lián)網(wǎng)征信系統(tǒng)尚不完善，加上自身道德觀念的約束力度有限，患者往往貪圖蠅頭小利，想方設法“套現(xiàn)”醫(yī)?；?。比較典型的就是在醫(yī)?？ㄉ献鑫恼拢热缃栌茫ɑ虺鼋瑁┽t(yī)?？ㄩ_展醫(yī)療行為，再進行私下交易，或者通過冒名頂替、提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)及材料等方式，騙取基本醫(yī)療保險待遇。另外，跨地區(qū)間的協(xié)查合作機制也有漏洞，助長了異地患者的違規(guī)行為，外地醫(yī)?；颊邆卧炀驮\發(fā)票和清單騙保，虛構醫(yī)療服務過程。近年來，該類現(xiàn)象在“違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和監(jiān)管辦法”相繼出臺后有所遏制。

（二）從公立醫(yī)院層面看，現(xiàn)行醫(yī)療收費體制存在弊端，導致刺激過度診療、滋生醫(yī)護群體利益尋租

當前，國家對公立醫(yī)院基本采取差額撥款的財政辦法，已經(jīng)無法滿足醫(yī)療硬件水平提升和醫(yī)護人員薪資增長的需要。為確保經(jīng)濟利益，院方開始在診療費上做文章，在拓展新項目上得到補償，“以械養(yǎng)醫(yī)，以檢查養(yǎng)醫(yī)”、臨床“過度服務”，重復檢查、開大處方用藥、施以新技術診療。更有甚者，一些法紀觀念淡薄的醫(yī)護人員無視醫(yī)保相關規(guī)定，“幫助”患者違規(guī)操作，分解參保人住院人次、分解參保人住院結算費用，將不符合住院標準的參保人收入院治療。無原則、無底線的變通，將醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗轻t(yī)保項目，提成尋租、吃回扣。這種以不正當手段合謀“騙取”醫(yī)?；鸬男袨?，極大地損害了全體參保人員的利益，違背了醫(yī)療保險的初衷。

（三）從監(jiān)管角度看，單純依靠醫(yī)療機構自查自糾，或醫(yī)保管理部門監(jiān)督檢查，都有其局限性

一是公立醫(yī)院的人事管理制度，決定了它本身仍有逐利動機，“既是裁判員、又是運動員”，在市場化利益誘惑下，“醫(yī)護聯(lián)盟、醫(yī)藥聯(lián)盟”既得利益群體為維護各自利益，不惜將醫(yī)保作為利益輸送的搖錢樹，作為公立醫(yī)院的“成本補償渠道”，自檢機構內(nèi)部控制往往形同虛設；二是醫(yī)保管理部門人手有限，“撒胡椒面”式的抽檢工作無法面面俱到，達不到預期效果。在面對公立醫(yī)院時，處于信息不對稱的弱勢地位，對于醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管缺少法律依據(jù)和行政調查權限，對騙保行為追責力度不大。綜合來看，加強醫(yī)療保險費用管理，需要整合跨部門的力量，實施綜合管控。

二、建立公立醫(yī)院醫(yī)保費用“三位一體”風險監(jiān)管體系

（一）“三位一體”風險監(jiān)管體系運作模式

“全員參與、全方位監(jiān)督、全過程控制”是“三位一體”風險控制的基礎。其中，公立醫(yī)院醫(yī)保費用內(nèi)控部門為主要責任載體，專職從事醫(yī)保費用全面風險監(jiān)管工作，要求配備政治素質高，熟練掌握醫(yī)學、計算機信息、財會、風險管理等專業(yè)技術較強的工作人員，重點加大對醫(yī)療質量、醫(yī)療費用和大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監(jiān)管力度；醫(yī)保基金管理機構是風險防范的參與者，定期選派專人參與醫(yī)院內(nèi)控部門的聯(lián)合監(jiān)管，形成派駐監(jiān)察模式，發(fā)揮“探頭”優(yōu)勢，激勵醫(yī)院方提供高效的醫(yī)療服務；社會大眾是風險防范的參與者，通過聘請義務監(jiān)督員，暢通信息渠道，完善意見反饋收集機制，形成社會監(jiān)督的威懾力。

（二）醫(yī)保費用風險點監(jiān)管對策

1.針對醫(yī)患雙方道德風險問題。一是加強醫(yī)療系統(tǒng)征信建設，落實實名制就醫(yī)管理規(guī)定，規(guī)范參保人員的診療行為。實名制就醫(yī)可有效遏制冒用醫(yī)?？ň歪t(yī)“騙?！毙袨?。全面掌握就醫(yī)人群基本信息，對套取醫(yī)?；鸬漠斒氯耍瑢⑵浼{入醫(yī)保失信人員黑名單，一處失信、處處受限，嚴把醫(yī)保使用入口關，提高道德風險懲罰成本；二是推進醫(yī)護人員醫(yī)德建設，加大宣傳教育力度。位于掛號處、門診部、入院處等醫(yī)保服務最前沿的同志，要自覺加強思想道德教育、廉潔自律教育、醫(yī)德醫(yī)風教育，樹立醫(yī)保費用監(jiān)管“高壓線”意識。定期公示醫(yī)保費用監(jiān)管情況，讓全員心中有數(shù)，喚醒道德約束力量。日常工作中，要認真核對患者醫(yī)保卡和身份證信息是否相匹配，對于發(fā)現(xiàn)非本人就醫(yī)的情況要及時從源頭制止。對于他人代辦疾病的（如精神病、長期臥床類疾?。?，也要定期進行復查，仔細核對社?？ā⑸矸葑C和首次診斷證明，并做好詳細的病歷記錄。

2.針對醫(yī)保監(jiān)管體制機制不順暢問題。一是開展醫(yī)保醫(yī)師制度試點，將醫(yī)療保險協(xié)議和定點管理由之前的醫(yī)院主體定位到醫(yī)師個人。協(xié)議定點到醫(yī)院，對于占據(jù)壟斷地位的公立醫(yī)院而言，基本上無約束力。即使醫(yī)院違規(guī)，醫(yī)療服務質量差，醫(yī)保也沒有辦法落實懲罰措施。推行試點后，如果醫(yī)師違規(guī)或提供不合理的醫(yī)療服務，將被直接取消定點資格，增強了對醫(yī)生行為的約束力，激勵醫(yī)生提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，也減少了“醫(yī)保管理機構-醫(yī)院-醫(yī)護人員”三者之間的信息扭曲；二是著手改革現(xiàn)行醫(yī)保費用結算方式。將醫(yī)療保險匯款后付制調整為總額預付制與定額預付款制并舉的結算方式，并逐步過渡到按人頭收費?！翱傤~預付制”可從機制上消除公立醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務的經(jīng)濟動因，但是年度預算總額難以準確估計?！岸~預付款制”可調動醫(yī)院積極性，挖潛節(jié)支，但對管理技術要求高?！鞍慈祟^收費”實際上是一定時期的醫(yī)療費用包干制，由于節(jié)余歸己、超支自付，可促使醫(yī)院方自覺控制費用，追求醫(yī)療成本最小化、治療患者最大化，鼓勵醫(yī)療資源流向預防服務。

3.針對醫(yī)保監(jiān)管不及時、不到位問題。加強醫(yī)保費用風險動態(tài)監(jiān)測。明確風險評價的關鍵指標，例如藥費比、自費比、人次人頭比、7日內(nèi)重復住院率和平均住院日等。選取科學的評價方式，考慮到不確定性因素較多，如可采用灰色層次分析、模糊綜合評價等思路。重點監(jiān)測住院時間長、費用增長快、病種覆蓋面廣的情形，及時跟進病例的治療情況，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥。嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。住院醫(yī)師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，縮短住院天數(shù)，嚴禁將可在門診、急診實施治療的病人收入住院。門診醫(yī)師嚴格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥，提高診斷準確率。

4.針對信息管理平臺建設滯后問題。運用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，啟用醫(yī)療保險費用“動態(tài)監(jiān)控、智能審核、實時更新”等信息系統(tǒng)模塊，不斷拓展技防手段，推進醫(yī)療保險費用風險監(jiān)管“線上運行”。通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析與篩選，實現(xiàn)“政策性、臨床規(guī)范性，以及醫(yī)療行為異常性”的全方位智能審核，并將這種智能審核“事后拒付”前移成“事前預防”和“事中控制”。智能審核范圍涵蓋日常參保人員的看病就醫(yī)單據(jù)、醫(yī)?；鹬Ц兜拿抗P費用等方面，通過事前、事中提示系統(tǒng)對醫(yī)療費用單據(jù)進行實時審核、智能提醒，幫助醫(yī)生在診療工作中識別、發(fā)現(xiàn)參保人跨醫(yī)療機構頻繁就診、超量開藥、冒名取藥等違規(guī)行為，對違反醫(yī)保政策的診療行為進行預警，促使醫(yī)療保險合法合規(guī)使用支付，減少違規(guī)和騙取醫(yī)保費用等行為發(fā)生，切實維護“醫(yī)?；鸸芾頇C構、公立醫(yī)院、患者”三方權益。

加強公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管，需要建立“風險內(nèi)控部門、醫(yī)?；鸸芾聿块T、社會監(jiān)督力量”相互配合的“三位一體”全面風險監(jiān)管體系，著力化解醫(yī)患雙方的道德風險、著力理順醫(yī)保監(jiān)管的體制機制、著力提升醫(yī)保監(jiān)管的時效性和實效性、著力加強醫(yī)保監(jiān)控信息管理平臺建設，綜合施策，最終達到使公立醫(yī)院合理合規(guī)使用醫(yī)?；鸬娘L險管理目標。

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F842.684

A

1005-913X（2017）10-0083-02

2017-08-16

劉 芳(1985-)，女，安徽天長人，助理經(jīng)濟師，碩士，研究方向：會計監(jiān)督。

［責任編輯：龐 林］