腦卒中超早期康復(fù)的機(jī)制及應(yīng)用進(jìn)展

盧丹丹

【摘 要】腦卒中（Stroke）又稱中風(fēng)，是一組急性起病，具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率的腦血管疾病。本研究主要介紹超早期康復(fù)的機(jī)制以及在腦卒中患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；超早期康復(fù)；機(jī)制；應(yīng)用進(jìn)展

肢體功能障礙是社區(qū)腦卒中患者病后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)患者由于缺乏早期有效的康復(fù)護(hù)理導(dǎo)致最終殘疾，錯(cuò)誤的鍛煉方法也可能會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形、攣縮。早期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以明顯減輕患者的肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度。由于我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，加上政府的經(jīng)濟(jì)投入有限，很多患者由于經(jīng)濟(jì)狀況的限制不能接受很好的康復(fù)，并且相當(dāng)一部分患者及家屬對(duì)早期康復(fù)的重視程度不夠，使得康復(fù)效果不很理想，因此有必要對(duì)超早期的康復(fù)加深理解。

1 超早期康復(fù)護(hù)理的機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中導(dǎo)致的癱瘓為中樞性癱瘓，由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，即高級(jí)中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去了控制，而原始收到抑制的皮層以下中樞的運(yùn)動(dòng)反射得以釋放，患側(cè)肌肉群協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)了異常的運(yùn)動(dòng)模式。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性和功能重組性，這是腦卒中后患者功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。從上個(gè)世紀(jì)90年代以來，大腦的可塑性就成為神經(jīng)科學(xué)界和康復(fù)醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，許多基礎(chǔ)和臨床研究也已證明其對(duì)神經(jīng)損傷的恢復(fù)有著重要的意義。Nudo等觀察靈長(zhǎng)類動(dòng)物的腦血管意外模型，發(fā)現(xiàn)其大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)有存在著功能重組現(xiàn)象，包括損傷區(qū)和未損傷區(qū)。癱瘓后不給于任何鍛煉，則損傷區(qū)會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大的趨勢(shì)，反之則會(huì)被阻止。

可塑性指大腦的適應(yīng)能力可以在結(jié)構(gòu)和功能上修正自身以適應(yīng)已改變的事實(shí)。功能重組指大腦對(duì)可塑性變化的反應(yīng)，包括代償、功能移位和重建等。由于神經(jīng)元具有潛在的修復(fù)能力，神經(jīng)系統(tǒng)各部分之間并不是獨(dú)立存在的，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)局部遭到損害后，在腦組織的不同部位中，多種生物活性物質(zhì)的表達(dá)會(huì)發(fā)生變化，如釋放神經(jīng)遞質(zhì)、合成突觸蛋白及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的生成等，這些都可以促進(jìn)突觸的重建，改變受體的表達(dá)，使神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行重建。此外，身體各部分在腦皮質(zhì)中的代表區(qū)域決定其活動(dòng)和使用程度，如鍛煉可以使腦卒中的運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)，說明部分神經(jīng)元的損傷可以通過周圍正常神經(jīng)元的功能重組或較低級(jí)的中樞神經(jīng)進(jìn)行部分代償，即神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。功能鍛煉是一個(gè)重要的促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的因素，它通過各種外界的刺激，使受損的機(jī)體重新學(xué)習(xí)，對(duì)于損傷后的恢復(fù)十分重要。從結(jié)構(gòu)上講，損傷和未損傷的半球存在著軸突和樹突的發(fā)芽以及新突出的形成；從功能上講，缺血半球呈現(xiàn)出腦血流和代謝上的變化，因此可以形成新的反應(yīng)模式。雖然有些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)患側(cè)肢體過度鍛煉而忽視健側(cè)肢體的活動(dòng)，會(huì)擴(kuò)大大腦皮層的壞死面積，但臨床資料證明，早期的運(yùn)動(dòng)是安全的，可以改善患者的肢體功能。康復(fù)訓(xùn)練是否成功，與康復(fù)開始的時(shí)機(jī)密切相關(guān)，康復(fù)介入的越早，對(duì)腦的可塑性越有利。

2 超早期康復(fù)的現(xiàn)狀

近些年來，臨床上普遍也逐漸認(rèn)為腦卒中后的康復(fù)要盡早開始，但是目前關(guān)于腦卒中超早期康復(fù)的高質(zhì)量文獻(xiàn)研究相對(duì)較少，對(duì)于早期康復(fù)開始的時(shí)間也沒有一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。超早期康復(fù)的開始的時(shí)間和方式似乎也成了各個(gè)學(xué)者研究的爭(zhēng)論點(diǎn)，面對(duì)新觀點(diǎn)的挑戰(zhàn)，我們需要大量高水平的證據(jù)，這也同樣應(yīng)該適用于康復(fù)以及其他護(hù)理方面。

只有近些年來研究者才逐漸把目光轉(zhuǎn)向與卒中后康復(fù)時(shí)間（和強(qiáng)度）的關(guān)注。為什么會(huì)開始的這么晚呢？首先，在90年代早期，動(dòng)物模型試驗(yàn)指出卒中后不久開始進(jìn)行強(qiáng)迫鍛煉會(huì)增加動(dòng)物大腦的損傷面積。這個(gè)動(dòng)物試驗(yàn)促使許多人呼吁避免在卒中后第一天進(jìn)行鍛煉，這也得到了許多關(guān)注。國(guó)外也有基礎(chǔ)研究證實(shí)過早干預(yù)或強(qiáng)度過大的康復(fù)鍛煉會(huì)對(duì)動(dòng)物的神經(jīng)功能產(chǎn)生不利的影響。第二，康復(fù)研究是一個(gè)相對(duì)年輕的領(lǐng)域，而研究的重點(diǎn)毫無疑問的集中在了急性期后的延續(xù)護(hù)理。第三，只是在最近的10～15年，隨著急性卒中單元護(hù)理和包括溶栓治療在內(nèi)的治療的跨學(xué)科系統(tǒng)的發(fā)展，早期康復(fù)干預(yù)的介紹和測(cè)試才成為可能。

日本的一項(xiàng)研究將入院3天內(nèi)進(jìn)行的康復(fù)定義為超早期康復(fù)，說明了超早期康復(fù)的患者預(yù)后良好，不會(huì)增加不良反應(yīng)。Langhorne P等[1]運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)32例患者腦卒中36h內(nèi)開始鍛煉，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生；Bernhardt等將71例急性腦卒中患者分為24h內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練組和24h后康復(fù)訓(xùn)練組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性腦卒中開始后24h內(nèi)下床鍛煉具有安全性和穩(wěn)定性，能夠有效提高患者的生活質(zhì)量并且3個(gè)月內(nèi)的死亡率沒有增加，同時(shí)還可能降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

國(guó)內(nèi)有關(guān)研究認(rèn)為，腦卒中患者在生命體征平穩(wěn)后就可以開始康復(fù)，早期采取功能位，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)患者從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始慢慢轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。王愛民[2]等對(duì)重度腦卒中患者從入院當(dāng)天就開始進(jìn)行康復(fù)，4個(gè)月后評(píng)估效果，發(fā)現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的康復(fù)鍛煉能提高患者的肢體功能和活動(dòng)能力?？芤鉡3]建議康復(fù)應(yīng)從入院當(dāng)天開始，開始的越早，肢體功能恢復(fù)就越好?？祻?fù)護(hù)理中對(duì)的肢體擺放和被動(dòng)活動(dòng)、體位變化等如果對(duì)血壓沒有影響，則在患病后即可開始。李踔[4]的研究指出康復(fù)過程中采取的抗痙攣體位和肢體活動(dòng)等對(duì)血壓不會(huì)有明顯影響，發(fā)病之后即可開始康復(fù)。黃月喬[5]認(rèn)為早期的康復(fù)鍛煉不僅不會(huì)加速疾病的發(fā)展，還能促進(jìn)患肢的恢復(fù)，但李紅玲等[6]認(rèn)為疾病2周內(nèi)活動(dòng)，尤其是坐位活動(dòng)可能引起血壓的波動(dòng)而加重病情。

關(guān)于腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練開始的時(shí)間和強(qiáng)度的研究一直都有。但各個(gè)研究對(duì)超早期康復(fù)的定義和干預(yù)效果的測(cè)量工具并不統(tǒng)一。在確保安全的前提下，增加訓(xùn)練的強(qiáng)度可以提高訓(xùn)練效果。由于患者體力和耐力上的個(gè)體差異，訓(xùn)練強(qiáng)度也應(yīng)該因人而異。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Langhorne P， Stott D， Knight A， et al. Very early rehabilitation or intensive telemetry after stroke： a pilot randomised trial[J]. Cerebrovasc Dis，2010，29（4）：352-360.

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[3]王愛民，譚紅，王雪芳.重癥腦卒中患者超早期神經(jīng)康復(fù)與預(yù)后[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（21）：2.

[4]李踔，倪朝民，韓瑞，et al.急性腦卒中三級(jí)康復(fù)的功能結(jié)局和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（3）：4.

[5]黃月喬.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中患者功能恢復(fù)的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（20）.

[6]李紅玲，郭力，宋蘭欣，et al.老年腦卒中偏癱早期康復(fù)療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，14（5）：3.endprint